不同全身麻醉方式对腹腔镜手术治疗消化道肿瘤患者术后早期认知功能的影响

王 磊 李林东 崔雅楠 周玉娟 张 芸

(长治医学院附属和平医院麻醉科，山西 长治 046000)



不同全身麻醉方式对腹腔镜手术治疗消化道肿瘤患者术后早期认知功能的影响

王 磊 李林东 崔雅楠 周玉娟 张 芸

(长治医学院附属和平医院麻醉科，山西 长治 046000)

目的 探讨不同全身麻醉方式对腹腔镜手术治疗的消化道肿瘤患者术后早期认知功能的影响。方法 选择行腹腔镜手术治疗的消化道肿瘤患者90例，随机分为三组(n=30)，S组为七氟烷吸入麻醉组，P组为异丙酚全静脉麻醉组，SP组为七氟烷与异丙酚静吸复合组，另随机选择30例同期住院非手术患者为对照组，于术前24 h及术后1、12、24、48、72 h采用简易智力状态检查表(MMSE)对患者的认知功能进行评价，并在各个时间点分别测定患者血清S100β蛋白水平，手术结束时记录患者恢复呼吸、苏醒及拔管的时间。结果 与对照组相比，S组、P组、SP组术后1、12、24 h MMSE评分降低(P<0.05)，认知功能障碍发生率升高(P<0.05)；三组手术患者术后1、12、24 h MMSE评分与术前24 h相比降低(P<0.05)，认知功能障碍发生率升高(P<0.05)；三组间认知功能无统计学差异(P>0.05)；三组患者术后48、72 h MMSE评分与术前24 h相比无差异(P>0.05)；三组手术患者恢复呼吸时间、苏醒时间及拔管时间均无统计学差异；术后1、12 h三组患者较术前24 h S100β蛋白水平升高(P<0.05)，术后12、24、72 h与术后1 h相比，三组患者S100β水平均下降(P<0.05)，但S组S100β水平高于SP组和P组(P<0.05)，而SP组高于P组(P<0.05)，并且S组术后48 h恢复术前水平比SP组、P组术后24 h恢复术前水平所用时间长(P<0.05)。结论 三种全麻方式均能引起行腹腔镜手术治疗的消化道肿瘤老年患者术后早期认知功能障碍，S100β水平与早期认知功能障碍的发生有关，且七氟烷比异丙酚对认知功能影响更大、作用时间更长。

全身麻醉；腹腔镜手术；简易智力状态检查表；S100β蛋白

认知功能包括学习、记忆、智能、思维、注意、定向、自制力等大脑特定的生理功能，而手术过后出现的人格、精神活动、认知能力、社交活动等变化称为术后认知功能障碍(POCD)。研究表明，POCD发生可由多种因素导致，高龄是目前较为明确的原因之一，而麻醉对认知功能的影响也较复杂，全麻药物和麻醉方式的选择是影响认知功能的重要因素之一〔1〕。林兰英〔2〕研究表明，七氟烷组认知功能障碍发生率比异丙酚组略高，但差异无统计学意义。本文探讨不同全身麻醉方式对术后早期认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院2013年9月至2015年9月择期行腹腔镜手术治疗的消化道肿瘤美国麻醉师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级的患者90例，随机分为三组(n=30)，S组：男16例，女14例，年龄56～ 80〔平均(71.24±3.48)〕岁；SP组：男15例，女15例，年龄55～82〔平均(71.35±2.29)〕岁；P组：男17例，女13例，年龄55～79〔平均(70.68±3.85)〕岁。另随机选择30例同期住院非手术患者为对照组，男15例，女15例，年龄55～80〔平均(70.43±3.27)〕岁。四组均没有老年痴呆症和精神疾病或精神疾病家族史，不长期饮酒和服用精神活性药，没有高血压、糖尿病、脑卒中等能引起认知功能障碍的其他疾病。四组患者性别比例、年龄等均无统计学差异(P>0.05)。

1.2 麻醉方法 所有手术患者术前均未服用术前药，进入手术室后开放外周静脉通路，常规监测心率(HR)、心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SPO2)、无创血压(NIBP)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)以及脑电双频指数(BIS)；三组手术患者均采用5.00 μg/kg芬太尼、1.50 mg/kg异丙酚、0.65 mg/kg罗库溴铵缓慢静注进行麻醉诱导，3 min后插气管并连接麻醉呼吸机，使氧流量在1.00 L/min。参照PETCO2适当调整呼吸参数，始终维持PETCO235～45 mmHg。三组手术患者均以0.25 μg·kg-1·min-1的速度维持微量静脉泵注瑞芬太尼，追加维库溴铵维持肌松，S组术中吸入1%～3%的七氟烷，SP组术中静吸复合吸入1.00%七氟烷与3～6 mg·kg-1·h-1异丙酚，P组静脉泵注3～6 mg·kg-1·h-1异丙酚，所有手术患者均在麻醉后进行右颈内静脉穿刺置管以及桡动脉穿刺测压，依照BIS、NIBP调整麻醉用药。术中维持BIS值在50～ 60，BP低于基础值20%时予以麻黄碱5～10 mg/次，高于基础值20%予以降压处理，HR<50次/min给予阿托品0.20～0.50 mg/次处理。当开始缝合时停止七氟烷和异丙酚的麻醉用药，缝完时停止输注瑞芬太尼。所有患者术后镇痛均采用患者自控硬膜外镇痛(PCEA)，即450 mg罗哌卡因加0.45 mg/250 ml芬太尼，手术结束时给4.00 ml负荷量，以4.00 ml/h持续输注，4.00 ml自控量，锁定时间20 min。

1.3 观察指标 简易智力状态检查表(MMSE)〔2〕：记录并统计术前24 h及术后1、12、24、48、72 h患者认知功能评分，总分30分，对记忆、时间定向、地点定向、计算、语言理解等10项项目进行评价，总评分23分以下者认定为认知功能障碍。

血清S100β蛋白水平测定：于术前24 h及术后1、12、24、48、72 h各时间点抽取患者静脉血3.00 ml，加肝素抗凝，2 000 r/min离心15 min，提取血清，其血清S100β蛋白水平测定采用上海酶联生物科技有限公司生产的试剂盒，用酶联免疫吸附法(ELISA)测定，灵敏度0.02 μg/L。

苏醒时间：自打开硬脑膜后调整药物输注速率到患者对口头指令做出正确反应的时间；呼吸恢复时间：调整药物输注速率到第一次自主呼吸出现的时间。在手术结束前5 min两组患者均停止输入药物，待患者意识清醒和呼吸恢复之后再将气管导管拔出，并对患者拔管时间、呼吸恢复时间和苏醒时间进行详细记录。

1.4 统计学方法 应用SPSS16.0软件，计量资料的比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验。

2 结 果

2.1 四组MMSE评分以及认知功能障碍发生率比较 与对照组相比，S组、P组、SP组术后1、12、24 h MMSE评分降低(P<0.05)，认知功能障碍发生率升高(P<0.05)；三组手术患者术后1、12、24 h MMSE评分与术前24 h相比下降(P<0.05)，认知功能障碍发生率升高(P<0.05)。术后48、72 h认知功能障碍发生率为0。三组患者术后48、72 h MMSE评分与术前24 h相比无差异(P>0.05)；三组间认知功能无统计学差异(P>0.05)。见表1。

2.2 三组手术患者呼吸恢复、苏醒及拔管时间比较 三组患者呼吸恢复时间、苏醒时间及拔管时间均无统计学差异(P>0.05)。见表2。

表1 四组MMSE评分及认知功能障碍发生率比较(n=30)

与对照组相比：1)P<0.05；与术前24 h相比：2)P<0.05

表2 三组患者呼吸恢复、苏醒及拔管时间比较±s,n=30,h)

2.3 三组患者S100β蛋白水平比较 术后1、12 h三组患者较术前24 h S100β蛋白水平升高(P<0.05)；术后12、24、72 h与术后1 h相比，三组手术患者S100β均下降(P<0.05)，但S组S100β水平高于SP组和P组(P<0.05)，而SP组高于P组(P<0.05)，并且S组术后48 h恢复术前水平比SP组、P组术后24 h恢复术前水平所用时间长(P<0.05)。见表3。

表3 三组患者S100β蛋白水平比较

与SP组、P组相比:1)P<0.05；与P组相比:2)P<0.05；与术前24 h相比:3)P<0.05;与术后1 h相比:4)P<0.05

3 讨 论

麻醉药物作用于靶器官大脑后，过去有研究认为大脑功能可以恢复到用药前的状态，当机体内的残余药物代谢后消失。有研究表明，麻醉状态下，一旦脑血流减少及脑代谢发生异常，会长期甚至永久性改变中枢神经元和神经系统〔3〕。POCD表现为记忆功能减退、社会能力发生障碍等常见于老年患者，会影响患者手术效果、增加病死率及并发症、延长恢复和住院时间、加大住院费用，给患者、医院和社会增加负担〔4〕。

本文研究表明三种麻醉方式均能引起老年患者术后早期认知功能障碍，这是因为中枢神经递质和受体系统受到异丙酚的作用，使易化和γ-氨基丁酸A(GABAA)受体被激活，导致减弱了兴奋性突触活动从而实现麻醉作用，并会长期对已存在和新形成的空间记忆功能造成损坏。吸入麻醉药七氟烷可明显使神经末梢对胆碱的摄取受到抑制，从而使乙酰胆碱的合成速度受到限制，阻断突触传递和抑制海马突触的LTP，以致影响学习和记忆〔5〕。不同的全麻方式均不影响老年患者术后的苏醒、恢复呼吸及拔管时间。而认知功能的发生与S100β蛋白水平呈正相关，这与吴平蕾〔6〕研究结果一致。由于S100β蛋白是星型胶质细胞分泌和合成的特异脑功能蛋白，主要存在于神经胶质细胞和施万细胞，当中枢神经系统损伤后胶质细胞膜的完整性遭到破坏，使S100β蛋白从胞液中渗出进入脑脊液再进入血液中，使血清中S100β蛋白浓度升高，因此，血液S100β蛋白增高是特异性和灵敏性的中枢神经系统损伤标志〔7〕。本研究还发现七氟烷对S100β蛋白水平与认知功能影响较大、作用时间较长。与陈贵珍等〔1〕研究结果一致。

1 陈贵珍，鲁开智，王恩琴，等.七氟烷与异丙酚对老年人腹部手术术后认知功能的影响〔J〕.重庆医学，2010；39(17)：2287-9.

2 林兰英.丙泊酚对老年术后早期认知功能与炎性细胞因子的影响〔J〕.临床麻醉学杂志，2011；27(3)：254-6.

3 陆利君.不同麻醉方式对老年患者术后认知功能的影响〔J〕.白求恩军医学院学报，2011；9(4)：260-2.

4 孔素梅.不同麻醉方法对老年患者非心脏手术后早期认知功能的影响〔J〕.中国医学工程，2013；21(10)：104-4.

5 王正林，刘 力，魏 珂，等.不同液相浓度七氟烷和异氟醚对罗库溴铵结合骨骼肌成人型乙酰胆碱受体的影响〔J〕.临床麻醉学杂志，2012；28(4)：397-9.

6 吴平蕾.BIS脑电双频指数监护仪监测不同麻醉深度对全麻患者POCD发生与S100β蛋白水平关系的临床分析〔J〕.中国高等医学教育，2015；(3)：135-6.

7 蔡云亮，李安学，李文兵，等.七氟烷在不同麻醉深度下对老年腹腔镜手术患者术后认知功能的影响〔J〕.海南医学，2015；26(11)：1604-6.

〔2015-10-11修回〕

(编辑 袁左鸣)

王 磊(1980-)，男，硕士，讲师，主要从事围术期器官保护研究。

R614

A

1005-9202(2016)22-5666-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.22.079