把病案首页作为独立检查项目的做法探索

王继伟，孙 杰，张 琳，岑跃进，黄连顺，杨永平

把病案首页作为独立检查项目的做法探索

王继伟，孙 杰，张 琳，岑跃进，黄连顺，杨永平

病案首页；检查项目；病历质量

本院在内部刊物《工作简报》上公示病历质量抽查结果已经5年多[1]。在工作中我们逐渐感到，把病案首页作为整份病历的一部分来进行检查的方法不能引起临床医师对病案首页的足够重视，机关职能部门在相当长一段时间内对病案首页质量较差的状况拿不出好的改进措施，因为并不能只是病案首页质量差就把该份病案评为不合格病案。从2013年9月起，我院把病案首页作为了一个与病历质量并列的独立检查项目来进行检查，经过两年半的时间，病案首页抽查合格率从70%以下逐步提高到85%左右。这种做法既促进了病案首页质量的持续改进，还有利于合理评价病历质量。现将我们的做法及思考报告如下。

1 本院病历质量检查报告内容

为了持续改进医疗质量，本院每月发到各科室和机关各部门的《工作简报》中有数种质量检查报告，其中由质控办编写的病历质量检查报告包含四个部分：一是各临床科出院病历归档情况；二是出院病历质量抽查情况，包含甲乙丙评级、存在缺陷及改正建议（抽查比例为出院病案数的10%～15%），对不合格病历标示出病历书写医生及上级医生的姓名；三是病案首页质量抽查情况（随抽查病历检查），也含甲乙丙评级、存在缺陷及改正建议，对不合格病案首页标示出病历书写医生的姓名；四是存在缺陷的辅检报告（随抽查病历检查），对不合格辅检报告标示出相关医生的姓名。四种检查结果均与相关管理措施挂钩。

2 把病案首页作为独立检查项目的做法及效果

2.1 收取归档病案时注意初步把关 病案室工作人员到临床科收取应归档病案时，注意对病案首页初步把关，例如病案首页上的各级签字尚未完成的暂不接收；费用栏如为空白的当场请办公护士手工补填等。

2.2 制定病案首页评级标准及扣罚措施 在本院2015

年初实施的第3版病历书写管理文件中，对乙级病案首页每份扣罚5元，丙级病案首页每份扣罚10元；在2016年初实施的第4版文件中变动为：乙级病案首页每份扣罚10元，丙级病案首页每份扣罚20元。本院病案首页的评级标准见表1。

2.3 病案首页质量抽查结果 2016年3月，本院共产生出院病历467份，抽查48份，病案首页质量抽查结果见表2。

表2 本院2016年3月病案首页质量柚查结果（随柚查病历检查）

根据病案首页抽查发现的问题，由质控办提出针对性的改正建议（表3），督促相关人员改正。在本院的《工作简报》上对每月质量检查结果进行公示，以促进质量持续改进。

2.4 实施效果 从2013年9月～2016年3月以来，本院病案首页抽检合格率从70%以下逐步提高到85%左右，见图1。

3 讨论

3.1 把病案首页作为独立检查项目增强了临床医师对病案首页的重视程度 病案首页是住院过程的诊疗信息、经济信息、时间信息等多种信息的浓缩，是开展疾病诊断相关分组（DRGs）和评价医院绩效的主要材料，是卫生统计的直接来源，是办理医保报帐、伤残鉴定等社会保障事务时需要提供的材料之一[2-4]。但现实中的病案首页质量却普遍堪忧，在一组对某三级医院随机抽取的2236份出院病案首页检查数据中，无缺陷率仅为49.41%[5]；一组对某二级医院随机抽取的3823份出院病案首页的检查数据中，缺陷率高达42%[6]；一组对某三级医院随机抽取的325份出院病案首页的检查数据中，主要诊断选择错误的比例高达22.46%[7]。我们认为病案首页整体质量较差的原因主要是临床医师的重视程度不够，把病案首页作为独立检查/评价项目是一种督促临床医师必须重视病案首页的填写、必须重视ICD编码基本知识的有效措施。

每月公示病历质量检查结果是一种行之有效的教育培训方法[1,8-9]，因为任何人都不愿看到自己的名字上“黑名单”。自从我院把病案首页作为独立检查项目并标示出不合格病案首页的病历书写医师姓名以来，临床医师向质控办咨询ICD编码的电话明显增加。可以预期，随着时间的推移，我院的病案首页抽检合格率将会进一步升高。

3.2 把病案首页作为独立检查项目有利于顺利开展按DRGs付费工作 国家医保付费的发展趋势是按照DRGs付费，而按照DRGs付费的前提之一就是要有合格的病案首页[2-4]。如果没有合格的病案首页，此项工作可能会受到较大影响。

3.3 把病案首页作为独立检查项目有利于合理评价病历质量 在《三级综合医院评审标准/条款评价要素与方法说明（2011年版）》的“住院病历质量评价用表”中，病案首页的权重为5分/95分[10]。在这种把病案首页质量作为病历质量的一部分的评价办法中，病案首页的权重必然很小，这种状况不利于病案首页质量的持续改进。曾有人提出提高病案首页的权重来促进病案首页质量提高的思路[11]，但在这种“一体式”框架下面，即使把权重提高一些，仍然不能从根本上解决病案首页质量在检查评价中似乎无足轻重的问题，而把病案首页作为一个独立的检查/评价项目则可使这个问题迎刃而解。

从病历质量可以分解为内涵质量、书写质量与管理质量的角度看[12-13]，病案首页质量应当属于书写质量的一部分。病案首页不合格不代表病案首页之外的其它书写质量不合格，更不代表整个病历质量不合格。把病案首页作为一个独立的检查/评价项目有利于体现出病历的书写质量与内涵质量之间的差异，从而合理评价病历质量。还可以进一步理解为，把病案首页作为一个独立的检查/评价项目是对“病历质量”这个概念的认识更加细化的体现方式。最近还有医院也在尝试把病案首页作为独立的检查项目来进行管理[14]。

3.4 病案首页的评价标准可能宜为“全或无”式的合格与不合格 一些百分制病历评价标准把90分以上的病历算为甲级病历即合格病历[15-17]，即允许有一些小缺陷存在。这种评价标准对于病案首页之外的病历内容有它的合理性，因为一点缺陷也没有的病历在现实中是非常罕见的。但是，如果把这种允许有小缺陷存在的标准用作为病案首页的评价标准则不适宜，因为要使病案首页完全正确并不是很难的事，只要稍微认真一点、细心一点就行。此外，如果允许病案首页有小缺陷存在的话，源自于病案首页的相关统计的可信度就会下降。所以我们认为，病案首页的检查/评价标准宜为“全或无”式的合格与不合格，在检查中找不出缺陷的即为甲级，缺陷较少的为乙级，缺陷较多的为丙级。一些重要的单个栏目有明显缺陷时也宜评为丙级，如主要诊断选择错误、主要手术名称选择错误、发生医院感染未反映出来、过敏药物未反映出来、死亡患者的根本死亡原因为空白等，这种情况与病历质量评定中的“单项否定”类似。把病案首页质量评为甲乙丙级的办法与把病历质量分为甲乙丙级的传统具有良好的对接性，也是一种简单易行的办法。

表1 本院病案首页评级标准

表3 本院2016年3月不合格病案首页存在缺陷及改进建议

图1 本院2013年9月～2016年3月病案首页合格率（%）变化情况

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R 19

A

1004-0188（2016）12-1539-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.12.065

2016-04-27）

650200昆明，成都军区昆明疗养院四七八疗区

王继伟，E-mail:wjw0501km@163.com