非酒精性脂肪性肝病与2型糖尿病患者主动脉瓣硬化的关系研究

张 梅，薛亚妮

·论著·

非酒精性脂肪性肝病与2型糖尿病患者主动脉瓣硬化的关系研究

张 梅，薛亚妮

目的 探讨非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)与2型糖尿病(T2DM)患者主动脉瓣硬化(AVS)的关系。方法 选取延安大学附属东关分院2013年5月—2015年12月收治的T2DM患者176例，根据主动脉瓣超声检查结果分为无AVS患者124例和AVS患者52例，根据肝脏超声检查结果分为无NAFLD患者59例、轻度NAFLD患者41例和中重度NAFLD患者76例。比较有无AVS患者一般资料、实验室检查指标、心功能指标、NAFLD发生率及药物使用情况，比较不同严重程度NAFLD患者AVS发生率；采用多因素logistic回归模型分析T2DM 患者AVS的影响因素。结果 有无AVS患者年龄、性别、体质指数(BMI)、吸烟率、腰围、糖尿病病程、收缩压、舒张压、血清低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平、血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平、血清γ-谷氨酰转移酶(GGT)水平、左心室质量指数、左心室射血分数及左心室舒张早期峰值血流速度/舒张晚期峰值血流速度比值(E/A比值)比较，差异无统计学意义(P>0.05)；AVS患者高血压发生率、血清HbA1c和三酰甘油(TG)水平、左房室瓣环钙化(MAC)发生率及NAFLD发生率高于无AVS患者，血清高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)低于无AVS患者(P<0.05)。中重度NAFLD和轻度NAFLD患者AVS发生率高于无NAFLD患者，中重度NAFLD患者AVS发生率高于轻度NAFLD患者(P<0.05)。多因素logistic回归分析结果显示，TG〔OR=8.34，95%CI(1.49，46.53)〕、NAFLD〔OR=3.11，95%CI(4.55，50.30)〕是T2DM患者AVS的危险因素，HDL-C〔OR=0.22，95%CI(0.05，0.94)〕是T2DM患者AVS的保护因素(P<0.05)。结论 NAFLD是T2DM 患者AVS的危险因素，临床应加以重视并采用积极、有效的防治措施。

糖尿病，2型；非酒精性脂肪肝；主动脉瓣硬化

张梅，薛亚妮.非酒精性脂肪性肝病与2型糖尿病患者主动脉瓣硬化的关系研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2016，24(11)：49-52.[www.syxnf.net]

ZHANG M，XUE Y N.Relationship between non-alcoholic fatty liver disease and aortic valve sclerosis in patients with type 2 diabetes mellitus[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(11)：49-52.

目前，非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)已成为全球范围内重大公共卫生问题之一。在我国，成年人NAFLD发病率超过30%[1]，2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者NAFLD发病率高达50%～70%[2]。NAFLD可以造成肝脏进展性损伤，且与肝脏相关疾病的发病率和病死率增高有关，同时还与心脏结构和心脏功能异常密切相关，可以增加心血管疾病发病风险[3]。以往研究表明，主动脉瓣硬化(aortic valve sclerosis，AVS)对左心室血液流出无影响，故其被认为是无临床意义的附带超声心动图表现[4]。但最近有学者认为，AVS和冠状动脉粥样硬化具有相似的流行病学特点和组织病理学特征[5]。此外，前瞻性研究表明，AVS与非糖尿病患者、T2DM患者心血管疾病发病风险增加有关，AVS发病率随年龄增长而升高，其中年龄≥65岁人群AVS发病率约为30%[6]。目前，NAFLD与T2DM患者AVS的关系尚未明确。为此，本研究探究了NAFLD与T2DM患者AVS的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年5月—2015年12月延安大学附属东关分院收治的T2DM患者176例，根据主动脉瓣超声检查结果分为无AVS患者124例和AVS患者52例，根据肝脏超声检查结果分为无NAFLD患者59例、轻度NAFLD患者41例和中重度NAFLD患者76例。本研究获得医院伦理委员会审核批准；入院时患者及其家属知晓本研究方法和目的，并签署知情同意书。

1.2 排除标准 (1)伴有心肌梗死、心绞痛、充血性心力衰竭、中重度心脏瓣膜病、恶性肿瘤、肾衰竭患者；(2)有冠状动脉血运重建术史患者；(3)过量饮酒(男性乙醇摄入量>30 g/d，女性乙醇摄入量>20 g/d)、病毒性肝炎及其他继发性慢性肝病患者。

1.3 诊断标准

1.3.1 T2DM诊断标准 参照文献[7]诊断T2DM：(1)糖化血红蛋白(HbA1c)≥6.5%；(2)空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L；(3)口服糖耐量试验后2 h血糖≥11.1 mmol/L；(4)伴有典型高血糖或高血糖危象症状，随机血糖≥11.1 mmol/L。

1.3.2 NAFLD诊断标准 具备下列第1～4项中的1项和第5项或第6项即可诊断为NAFLD：(1)无饮酒史或周饮酒量换算为乙醇摄入量<40 g；(2)病毒性肝炎、全胃肠外营养等导致的脂肪肝；(3)除伴有原发疾病临床表现外，出现乏力、腹胀、肝区隐痛等症状，同时伴有肝脾大；(4)血清氨基转移酶水平升高，且以血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平升高为主，常伴有血清γ-谷氨酰转移酶(GGT)、三酰甘油(TG)水平升高；(5)肝脏影像学检查提示弥漫性脂肪肝；(6)肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。根据肝脏超声检查结果判定NAFLD严重程度：(1)肝区近场回声弥漫性增强(强于肾脏和脾脏)，远场回声逐渐衰减；(2)肝内管道结构显示不清；(3)肝脏轻至中度肿大，边缘角圆钝；(4)彩色多普勒血流显像提示肝内血流信号减少或不易显示，但肝内血管走向正常；(5)肝右叶包膜及横隔回声显示不清或不完整。具备上述第1项及第2～4项中任意一项为轻度NAFLD；具备第1项及第2～4项中任意两项为中度NAFLD；具备第1、5项和第2～4项中任意两项为重度NAFLD。

1.3.3 AVS诊断标准 根据主动脉瓣超声检查结果，以主动脉瓣出现局灶性或弥漫性增厚和钙化但不限制小叶运动为AVS。

1.4 研究方法 (1)收集患者入院时一般资料，包括年龄、性别、体质指数(BMI)、吸烟情况、腰围、糖尿病病程、血压、高血压发生情况；(2)入院后采集患者静脉血进行实验室检查，主要观察指标包括血清HbA1c水平、血脂指标〔低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、TG〕、ALT、GGT；(3)由同一名医师进行超声心动图检查，记录患者心功能指标〔左心室质量指数、左心室射血分数、左心室舒张早期峰值血流速度/舒张晚期峰值血流速度比值(E/A比值)及左房室瓣环钙化(mitral annulus calcification，MAC)发生率〕；(4)统计NAFLD发生率；(5)统计分析患者的药物使用情况。

2 结果

2.1 有无AVS患者一般资料、实验室检查指标、心功能指标及NAFLD发生率比较 有无AVS患者年龄、性别、BMI、吸烟率、腰围、糖尿病病程、收缩压、舒张压、血清LDL-C水平、血清ALT水平、血清GGT水平、左心室质量指数、左心室射血分数及E/A比值比较，差异无统计学意义(P>0.05)；AVS患者高血压发生率、血清HbA1c和TG水平、MAC发生率、NAFLD发生率高于无AVS患者，血清HDL-C水平低于无AVS患者，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2 有无AVS患者用药情况比较 有无AVS患者降血脂药物、抗血小板药物、血管紧张素转换酶抑制剂、降血糖药物、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、利尿剂使用率及采用胰岛素治疗者所占比例比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.3 不同严重程度NAFLD患者AVS发生率比较 无NAFLD患者AVS发生率为15.3%(9/59)，轻度NAFLD患者AVS发生率为29.3%(12/41)，中重度NAFLD患者AVS发生率为40.8%(31/76)。不同严重程度NAFLD患者AVS发生率比较，差异有统计学意义(χ2=12.69，P=0.001)；中重度NAFLD和轻度NAFLD患者AVS发生率高于无NAFLD患者，中重度NAFLD患者AVS发生率高于轻度NAFLD患者，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.4T2DM患者AVS的影响因素分析 将单因素分析中有统计学差异的指标作为自变量，将AVS作为因变量(变量赋值见表3)进行多因素logistic回归分析，结果显示，TG、NAFLD是T2DM患者AVS的危险因素，HDL-C是T2DM患者AVS的保护因素(P<0.05，见表4)。

表3 变量赋值

表1 有无AVS患者一般资料、实验室检查指标、心功能指标及NAFLD发生率比较

Table 1 Comparison of general information，laboratory examination results，index of cardiac function and incidence of NAFLD in T2DM patients with or without AVS

有无AVS例数年龄(x±s，岁)性别(男/女)BMI(x±s，kg/m2)吸烟〔n(%)〕腰围(x±s，cm)糖尿病病程(x±s，年)收缩压(x±s，mmHg)舒张压(x±s，mmHg)高血压〔n(%)〕HbA1c(x±s，%)无AVS患者124669±7897/27279±5155(444)928±86146±87143±1778±998(790)71±1AVS患者 52 671±8135/17282±5420(385)926±89168±95143±1779±1048(923)77±15t(χ2)01532329a03420717a01371436014203727196a2591P值0878012703660397044500760443035500070005有无AVSLDL⁃C(x±s，mmol/L)HDL⁃C(x±s，mmol/L)TG(x±s，mmol/L)ALT(x±s，U/L)GGT(x±s，U/L)左心室质量指数(x±s，g/m2)左心室射血分数(x±s，%)E/A比值(x±s，%)MAC〔n(%)〕NAFLD〔n(%)〕无AVS患者263±074129±035151±054254±67249±761139±247635±85071±01414(113)75(605)AVS患者248±066115±022178±073271±89269±1031132±241638±88075±01720(385)43(827)t(χ2)1326320024031237126301730211162018350a11050aP值0093<0001000801090104068308330107<0001<0001

注：a为χ2值；AVS=主动脉瓣硬化，BMI=体质指数，HbA1c=糖化血红蛋白，LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇，HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇，TG=三酰甘油，ALT=丙氨酸氨基转移酶，GGT=γ-谷氨酰转移酶，E/A=左心室舒张早期峰值血流速度/舒张晚期峰值血流速度，MAC=左房室瓣环硬化，NAFLD=非酒精性脂肪性肝病

表2 有无AVS患者药物使用情况比较〔n(%)〕

表4 T2DM患者AVS影响因素的多因素logistic回归分析

Table 4 Multivariate logistic regression analysis on influencing factors of AVS in patient with T2DM

变量βSEWaldχ2值P值OR(95%CI)高血压143207293860050419(101，1746)HbA1c068305381610205198(018，145)HDL⁃C-151407424150039022(005，094)TG212108795820016834(149，4653)MAC082604770030863109(090，582)NAFLD2717061319650000311(455，5030)

3 讨论

T2DM是由遗传与环境因素共同作用所致的，其发病机制十分复杂。有研究表明，T2DM和NAFLD均属于慢性炎性疾病，两者的发病机制具有共同特性，即胰岛素抵抗、氧化应激反应增强及肝毒性细胞因子分泌增多[8]。T2DM患者肝脏类固醇调节因子结合蛋白1c和糖调节因子结合蛋白的活性明显升高，导致肝脏脂肪异常累积，进而引发脂肪变性[9]。此外，T2DM患者处于胰岛素抵抗状态，导致脂肪酶活性的抑制作用减弱，外周脂肪组织分解增多，同时非酯化脂肪酸水解增多。以上脂肪酸均会经门静脉进入肝脏，导致肝脏负荷增加、脂肪输出能力下降，最终造成肝细胞因积聚大量脂肪而发生脂肪肝[10]。流行病学调查显示，NAFLD是糖尿病患者大血管病变的独立危险因素，且糖尿病患者心血管疾病发病率与NAFLD严重程度呈正相关[11]。李庆祥等[12]研究显示，校正传统心血管疾病危险因素后，心血管疾病仍是糖尿病并NAFLD患者死亡的危险因素。

动脉粥样硬化是T2DM患者最常见的并发症之一，而动脉粥样硬化又可诱发全身多个器官继发相关疾病。近年来越来越多的研究表明，T2DM与NAFLD患者动脉粥样硬化关系密切，T2DM并NAFLD患者的胰岛素抵抗、脂类及糖代谢紊乱加重，血糖升高[13]。AVS属主动脉瓣退行性变，是老年性瓣膜病的常见类型。近年来研究表明，AVS与动脉粥样硬化具有相似的病理学特征和临床危险因素，其实质是动脉粥样硬化在血管外的一种病理表现形式[14]。研究表明，AVS患者心血管事件发生风险和死亡风险明显升高，而使用抗动脉粥样硬化药物能够有效延缓AVS的发展[15]。笔者推测AVS和动脉粥样硬化均是由于内皮细胞功能受损、炎性细胞激活和脂质浸润等导致。因此，明确NAFLD与T2DM患者AVS的关系可为预测T2DM并NAFLD患者心血管事件提供参考。本研究结果显示，中重度NAFLD和轻度NAFLD患者AVS发生率高于无NAFLD患者，中重度NAFLD患者AVS发生率高于轻度NAFLD患者；多因素logistic回归分析结果显示，NAFLD是T2DM患者AVS的危险因素。

综上所述，NAFLD是T2DM患者AVS的危险因素，临床应加以重视并采取积极、有效的防治措施。但本研究为回顾性研究，尚不能明确NAFLD与T2DM患者AVS的因果关系，仍需进行前瞻性研究进一步证实。

作者贡献：张梅进行实验设计与实施、资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；薛亚妮进行实验实施、评估、资料收集、质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：谢武英)

Relationship between Non-alcoholic Fatty Liver Disease and Aortic Valve Sclerosis in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus

ZHANG Mei，XUE Ya-ni.

Department of Internal Medicine，Dongguan Branch Hospieal Affiliated to Yan′an University，Yan′an 716000，China

Objective To investigate the relationship between non-alcoholic fatty liver disease(NAFLD) and aortic valve sclerosis(AVS)in patients with type 2 diabetes mellitus(T2DM).Methods A total of 176 patients with T2DM were selected in Dongguan Branch Hospieal Affiliated to Yan′an University from May 2013 to December 2015，and they were divided into A1 group(did not complicate with AVS，n=124)and A2 group(complicated with AVS，n=52)according to aortic ultrasound examination results，into B1 group(without NAFLD，n=59)，B2 group(with mild NAFLD，n=41)and B3 group(with moderate to severe NAFLD，n=76)according to liver ultrasound examination results.General information，laboratory examination results，index of cardiac function，incidence of NAFLD and medication situation were compared between A1 group and A2 group；incidence of VAS was compared among B1 group，B2 group and B3 group；influencing factors of VAS in patients with T2DM were analyzed by multivariate logistic analysis.Results No statistically significant differences of age，gender，BMI，smoking rate，waistline，course of diabetes，SBP，DBP，serum level of LDL-C，ALT or GGT，LVMI，LVEF or E/A ratio was found between A1 group and A2 group(P>0.05)；incidence of hypertension，mitral annulus calcification(MAC)and NAFLD，serum levels of HbA1cand TG of A1 group were statistically significantly higher than those of A2 group，while serum HDL-C level of A1 group was statistically significantly lower than that of A2 group(P<0.05).The incidence of AVS of B3 group and B2 group was statistically significantly higher than that of B1 group，respectively，meanwhile incidence of AVS of B3 group was statistically significantly higher than that of B2 group(P<0.05).Multivariate logistic regression analysis results showed that，TG〔OR=8.34，95%CI(1.49，46.53)〕and NAFLD〔OR=3.11，95%CI(4.55，50.30)〕are risk factors of AVS in patients with T2DM，while HDL-C〔OR=0.22，95%CI(0.05，0.94)〕was the protective factor(P<0.05).Conclusion NAFLD is one of risk factors of AVS in patients with T2DM，which should be pay more attention to and take effective prevention and treatment measures.

Diabetes mellitus，type 2；Non-alcoholic fatty liver disease；Aortic valve sclerosis

716000陕西省延安市，延安大学附属东关分院综合内科

R 587.1

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.11.013

2016-08-15；

2016-11-09)