动静脉溶栓治疗缺血性脑卒中的临床疗效观察

施海法，廉德元，曹淑丽，张素华，于翠娟

·药物与临床·

动静脉溶栓治疗缺血性脑卒中的临床疗效观察

施海法，廉德元，曹淑丽，张素华，于翠娟

目的 观察动静脉溶栓治疗缺血性脑卒中的临床疗效。方法 选取河北工程大学附属医院2011年1月—2014年1月收治的缺血性脑卒中患者111例，根据治疗方法分为动静脉溶栓组59例与动脉溶栓组52例。在常规对症治疗基础上，动静脉溶栓组患者采用动静脉溶栓治疗，动脉溶栓组患者采用动脉溶栓治疗。比较两组患者临床疗效、血管再通情况、并发症发生情况及死亡情况。结果 动静脉溶栓组患者临床疗效优于动脉溶栓组(u=-4.249，P=0.000)。动静脉溶栓组患者血管再通情况优于动脉溶栓组(u=-2.399，P=0.016)。动静脉溶栓组患者病灶内渗血及病死率低于动脉溶栓组(P<0.05)，而两组患者牙龈出血、颅内出血、消化道出血发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 动静脉溶栓治疗缺血性脑卒中的临床疗效确切，可有效改善患者神经功能及促进患者血管再通，且未增加出血事件发生风险，安全性较高。

卒中；脑缺血；血栓溶解疗法；治疗结果

施海法，廉德元，曹淑丽，等.动静脉溶栓治疗缺血性脑卒中的临床疗效观察[J].实用心脑肺血管病杂志，2016，24(11)：118-120.[www.syxnf.net]

SHI H F，LIAN D Y，CAO S L，et al.Clinical effect of arteriovenous thrombolysis therapy on ischemic stroke[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(11)：118-120.

近年来，随着我国人口老龄化进程加剧，脑卒中发病率逐年增高；缺血性脑卒中为临床常见的脑卒中类型，但目前其整体治疗效果仍不十分理想，因此缺血性脑卒中患者致残率和致死率一直居高不下，给患者家庭及社会带来沉重负担。动脉溶栓疗法是目前治疗缺血性脑卒中的有效方法之一，但由于受其适应证、禁忌证等限制，目前我国仅有约0.5%的缺血性脑卒中患者能得到有效的动脉溶栓治疗。寻找缺血性脑卒中的有效治疗方法不仅是患者及其家属的殷切希望，也是临床亟待解决的问题之一[1-2]。本研究旨在观察动静脉溶栓治疗缺血性脑卒中的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取河北工程大学附属医院2011年1月—2014年1月收治的缺血性脑卒中患者111例，其中男57例，女54例；年龄45～86岁，平均年龄(65±2)岁；伴有高血压者86例，伴有糖尿病者62例，伴有冠心病者44例，伴有高脂血症者93例。根据治疗方法将所有患者分为动静脉溶栓组59例与动脉溶栓组52例，两组患者性别、年龄、发病至入院时间、病情严重程度(轻中度、重度)、合并症比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)有明显神经功能缺损表现，患肢肌力<3级，或伴有失语；(2)经颅脑CT和/或MRI检查确诊为缺血性脑卒中[3]；(3)入院后监测血压，行脑动脉灌注治疗时血压控制在110～180/90～110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；(4)血常规、凝血四项、心电图、血糖、血脂及血压等基本正常；(5)患者家属了解治疗方法及其可能出现的并发症，签署知情同意书。排除标准：(1)患肢肌力≥3级；(2)颅内出血、蛛网膜下腔出血及颅内占位病变患者或诊断不明确者；(3)血液系统疾病患者或有出血倾向者；(4)患者家属拒绝或放弃治疗。

1.3 治疗方法 两组患者入院后均给予常规对症治疗，包括：(1)清除自由基、防治脑水肿，即20%甘露醇125 ml快速静脉滴注，2次/d，颅内压升高者酌情调整20%甘露醇剂量至250 ml；(2)给予脑细胞营养药物，如三磷腺苷(ATP)、辅酶A、曲克芦丁静脉滴注等；(3)合并高血压者给予降压治疗，如口服硝苯地平缓释片等；(4)稳定动脉粥样硬化斑块，即口服阿托伐他汀10 mg/次，1次/d；(5)长期抗血小板聚集治疗，即口服拜阿司匹林100 mg/次，1次/d。

1.3.1 动静脉溶栓治疗 动静脉溶栓组患者采用动静脉溶栓治疗，即脑动脉腔内药物灌注联合静脉抗凝：(1)脑动脉腔内药物灌注方法：患者取平卧位，局部麻醉满意后于患侧经皮穿刺颈总动脉，在数字减影机引导下采用加药枪灌注曲克芦丁注射液300 mg、香丹冠心注射液10 ml及胞磷胆碱0.6 g，15 min内完成灌注，之后加压包扎穿刺部位，观察数分钟，患者无不适后送返病房，吸氧0.6 h并继续观察生命体征无特殊后给予静脉抗凝；脑动脉腔内药物灌注频率为隔日1次，连续治疗7～8次为1个疗程。(2)静脉抗凝方法：普通肝素12 500 U静脉滴注，1次/d。所有操作在介入手术室由专人完成。

1.3.2 动脉溶栓治疗 动脉溶栓组患者采用动脉溶栓治疗：患者取平卧位，局部麻醉满意后于患侧经皮穿刺股动脉，在数字减影机引导下将微导管送至颅内动脉闭塞处，缓慢泵入重组人尿激酶，泵注总量应少于75万U，泵注过程中严密观察闭塞血管再通情况及患者血压等，出现危险情况则立刻终止治疗；治疗完成后送返重症监护室并监护24 h。所有操作在介入手术室由专人完成。

1.4 观察指标 (1)临床疗效，参照全国第四届脑血管病学术会议制定的临床疗效评定标准，基本痊愈：治疗28 d后神经功能缺损评分较治疗前减少>90%，病残程度为0级；显著进步：治疗28 d后神经功能缺损评分较治疗前减少46%～90%，病残程度为1～3级；进步：治疗28 d后神经功能缺损评分较治疗前减少18%～45%；无变化：治疗28 d后神经功能缺损评分较治疗前减少或增加<18%；恶化：治疗28 d后神经功能缺损评分较治疗前增加≥18%[4]。(2)治疗28 d后血管再通情况：心肌梗死溶栓治疗(TIMI)血流分级0级为无灌注，TIMI血流分级1级为渗透无灌注，TIMI血流分级2级为部分灌注，TIMI血流分级3级为完全灌注。(3)并发症发生情况及死亡情况，并发症包括病灶内渗血和出血事件(牙龈出血、颅内出血、消化道出血等)，死亡是指治疗后3个月内出现死亡。

2 结果

2.1 临床疗效 动静脉溶栓组患者临床疗效优于动脉溶栓组，差异有统计学意义(u=-4.249，P=0.000，见表2)。

表2 两组患者临床疗效比较〔n(%)〕

2.2 血管再通情况 动静脉溶栓组患者血管再通情况优于动脉溶栓组，差异有统计学意义(u=-2.399，P=0.016，见表3)。

表3 两组患者血管再通情况比较〔n(%)〕

Table 3 Comparison of vascular recanalization state between the two groups

组别例数无灌注渗透无灌注部分灌注完全灌注动静脉溶栓组59 6(10) 8(14)32(54)13(22)动脉溶栓组5211(21)9(17)30(58) 2(4)

表1 两组患者一般资料比较

注：a为t值

2.3 并发症发生情况及死亡情况 动静脉溶栓组患者病灶内渗血及病死率低于动脉溶栓组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者牙龈出血、颅内出血、消化道出血发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表4)。

表4 两组患者并发症发生情况及死亡情况〔n(%)〕

3 讨论

缺血性脑卒中患者多伴有糖尿病、高血压、冠心病等多种基础疾病，且多为高龄患者，动脉溶栓治疗后并发症发生风险较高，因此其临床应用受限；据统计，我国仅有约0.5%的缺血性脑卒中患者能得到及时有效的动脉溶栓治疗。动脉溶栓治疗并发脑出血是动脉溶栓治疗的主要难题，临床一般通过选择合适尿激酶用量、改良药物用法(如微量泵泵注药物)、更换动脉溶栓药物等减少脑出血的发生。此外，动脉溶栓治疗要求患者发病时间在6 h内，且动脉溶栓操作复杂、费用昂贵，患者及其家属较为抵触；而由于动脉溶栓药物尿激酶剂量尚无统一标准，因此临床医生在实际操作中仍存在一定盲目性。

对于缺血性脑卒中患者而言，及时清除自由基、预防和控制脑水肿是常规治疗中必不可少的，临床常采用甘露醇等防治缺血性脑卒中患者脑水肿；缺血性脑卒中患者由于脑组织血流减少或中断而导致脑组织缺血缺氧，继而引发一系列脑损伤并进一步加重脑组织缺血缺氧，因此应及时使用营养脑细胞药物以促进神经元功能恢复[5]。目前，临床上可供选择的营养脑细胞药物较多，这为完善缺血性脑卒中患者动静脉溶栓治疗方法奠定了基础。

由于不受发病时间限制，近年来动静脉溶栓疗法治疗缺血性脑卒中的优势逐渐凸显，并使更多的缺血性脑卒中患者得到了有效救治，单纯静脉溶栓治疗不成功、超出动脉溶栓治疗时间窗及伴有严重并发症的急性缺血性脑卒中患者仍可采用动静脉溶栓治疗[6]。动静脉溶栓治疗包括脑动脉腔内药物灌注及静脉抗凝两部分，其中静脉抗凝既可保证动脉溶栓治疗内环境安全，又可预防血栓再形成，是动静脉溶栓治疗的重要保障；脑动脉腔内药物灌注是动静脉溶栓治疗的关键，其主要通过药物直接溶解血栓而促进血管再通，可有效改善缺血性脑卒中患者脑血流灌注及神经功能。

彭中等[7]研究表明，与采用静脉溶栓治疗的脑梗死患者相比，采用动脉溶栓治疗的脑梗死患者闭塞血管再通时间更早、脑细胞血供及神经功能恢复更快，动脉溶栓治疗脑梗死具有明显优势。动脉溶栓前溶解试验(PROACT.Ⅱ)结果显示，入院时美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、年龄、严重基础疾病、血管闭塞位置、发病至动脉溶栓时间、出血转化及治疗后血管再通程度均为动脉溶栓治疗效果的影响因素[8]。本研究在既往研究基础上针对缺血性脑卒中患者采用动静脉溶栓治疗，结果显示，动静脉溶栓组患者临床疗效及血管再通情况优于动脉溶栓组，病灶内渗血及病死率低于动脉溶栓组，而两组患者牙龈出血、颅内出血、消化道出血发生率间则无明显差异，表明动静脉溶栓治疗缺血性脑卒中的临床疗效确切，可有效改善患者神经功能及促进患者血管再通，且未增加出血事件发生风险，安全性较高。值得注意的是，动静脉溶栓组有3例患者出现了病灶内渗血、1例患者出现了颅内出血，提示在动静脉溶栓治疗过程中既要保证静脉抗凝有效，又要避免静脉抗凝过度，还要在脑动脉腔内药物灌注过程中保证操作轻柔、细致，不断提高熟练程度及精准程度，以减少病灶内渗血及颅内出血，避免动脉粥样硬化斑块脱落等。

需要说明的是，由于一定程度高血压可维持较好的脑血流灌注并促进侧支循环形成，而血压过高或过低均会影响动静脉溶栓治疗效果，因此缺血性脑卒中患者血压在动静脉溶栓治疗过程中应尽量维持在略高于正常水平；动静脉溶栓治疗完成后必须常规监测出凝血时间，患者术后出凝血时间不应超过参考范围上限值的两倍。

综上所述，动静脉溶栓治疗缺血性脑卒中的临床疗效确切，可有效改善患者神经功能及促进患者血管再通，且未增加出血事件发生风险，安全性较高。但本研究由于临床条件有限而导致药物选择空间受限，动静脉溶栓治疗缺血性脑卒中仍有很大提高空间，脑动脉腔内灌注药物及静脉抗凝药物等也有待完善，今后可通过尝试新溶栓或抗凝药物，以为动静脉溶栓治疗缺血性脑卒中提供更多备选方案。

[1]王梅.脑梗死的溶栓治疗进展[J].安徽医学，2012，33(5)：641-643.

[2]宋绍斌，黄宏朝.低分子肝素治疗急性脑梗死的疗效及对凝血功能的影响[J].实用心脑肺血管病杂志，2012，20(10)：1641-1642.

[3]饶明俐.中国脑血管病防治指南[M].北京：人民卫生出版社，2007：30.

[4]田洪，宋川.动脉溶栓后脑再灌注损伤的临床救治探讨[J].介入放射学杂志，2011，20(8)：603-605.

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[6]JACOBSEN E A.Stroke-endovascular treatment methods[J].Tidsskr Nor Laegeforen，2008，128(6)：698-702.

[7]彭中，熊文中，李程.动脉溶栓与静脉溶栓对脑梗死疗效的探讨[J]，实用心脑肺血管病杂志，2009，17(10)：852-853.

[8]张艳华，赵施竹.大脑中动脉阻塞缺血性脑卒中患者行动脉溶栓与静脉溶栓临床疗效比较[J].中国老年学杂志，2012，32(7)：1475-1477.

(本文编辑：鹿飞飞)

056002河北省邯郸市，河北工程大学附属医院(施海法，廉德元，张素华)；邯郸市眼科医院 邯郸市第三医院(曹淑丽，于翠娟)

R 743

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.11.032

2016-07-15；

2016-10-12)