以累及胼胝体为特点的急性播散性脑脊髓炎一例诊治分析

王 新，焦立影，王喜慧，王银霞，李春阳

·诊治分析·

以累及胼胝体为特点的急性播散性脑脊髓炎一例诊治分析

王 新，焦立影，王喜慧，王银霞，李春阳

本文报道了1例以累及胼胝体为特点的急性播散性脑脊髓炎(ADEM)患者，该患者主诉为“出差劳累后出现头痛伴恶心2 d”，发病初期即出现头痛、发热、意识障碍及脑膜刺激征，腰椎穿刺结果提示高颅内压，脑脊液蛋白含量增高、细胞数增多、糖及氯化物含量降低；病情加重后并发严重电解质紊乱、呼吸衰竭；治疗过程中出现尿崩症，较明显的神经病理性疼痛；后经过反复多次颅脑、颈椎、胸椎磁共振成像(MRI)检查并结合临床症状确诊为ADEM，经大剂量甲强龙及丙种球蛋白反复冲击治疗后病情好转，但遗留严重双下肢无力症状并继续行康复治疗。以累及胼胝体为特点的ADEM患者较为少见，应引起临床高度重视并注意与结核性脑膜炎等疾病进行鉴别。

脑脊髓炎；胼胝体；结核，脑膜

王新，焦立影，王喜慧，等.以累及胼胝体为特点的急性播散性脑脊髓炎一例诊治分析[J].实用心脑肺血管病杂志，2016，24(11)：96-99.[www.syxnf.net]

WANG X，JIAO L Y，WANG X H，et al.Diagnosis and treatment for a case with acute disseminated encephalomyelitis involved corpus callosum lesions[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(11)：96-99.

急性播散性脑脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis，ADEM)是以中枢神经系统急性炎症脱髓鞘病变为特征的一种自身免疫性疾病[1-2]，好发于病毒感染或疫苗接种后[3]，多见于儿童及青少年，主要累及脑与脊髓白质。ADEM属于少见病，且以胼胝体受累为特点的ADEM报道罕见[4-6]，因此临床工作中较易被误诊。本研究通过分析1例累及胼胝体为特点的ADEM患者的诊治过程，旨在为ADEM的有效诊治提供参考，现报道如下。

1 病例简介

患者，男，36岁，主因“出差劳累后出现头痛伴恶心2 d”就诊，头痛性质难以详细描述，似呈胀痛，可忍受。在他院行颅脑磁共振成像(MRI)检查未见明显异常(见图1)，后就诊于内蒙古医科大学附属医院，根据患者临床症状建议其口服对乙酰氨基酚等药物，服药后患者出现头痛加重伴发热。约7 d后转院至他院住院并进一步诊治，经腰椎穿刺及颅脑CT检查考虑“结核性脑膜炎”，给予抗结核治疗约3 d后患者病情仍持续加重，并出现颈强直及嗜睡。之后转至内蒙古医科大学附属医院神经内科进行治疗。

注：A、B均为正常颅脑MRI表现

图1 颅脑MRI检查结果

Figure 1 Craniocerebral MRI examination results in the other hospital

体格检查：昏睡，反应迟钝，查体不能合作，颈抵抗，Kerning征(+)，双下肢病理征(+)。入院行腰椎穿刺检查提示颅内压200 mm H2O(1 mm H2O=0.0098 kPa)，脑脊液清亮、呈淡黄色，白细胞计数98×109/L↑，单核细胞94%，糖2.0 mmol/L↓，氯化物96 mmol/L↓，蛋白1.82 g/L↑，免疫球蛋白G(IgG)144.9 mg/L↑；病毒全项检查提示EB病毒壳抗体(+)，EB病毒核抗体(+)，单纯疱疹病毒1型IgG 6.51 COI↑，风疹病毒IgG 91.74 U/ml↑，巨细胞病毒IgG >500 COI↑；Na+116 mmol/L↓，Cl-81 mmol/L↓。血干扰素A：44 SFC×10-6外周血单核细胞(PBMC)↑，干扰素B：40 SFC×10-6外周血单核细胞(PBMC)↑。其余凝血功能、红细胞沉降率、肝功能、肾功能、心肌酶、糖化血红蛋白、脑脊液结核感染T细胞试验(T-SPOT)等均正常。颅脑MRI显示胼胝体压部可见点片状长T1、长T2信号，弥散加权成像(DWI)呈高信号(见图2)。胸部X线检查显示双肺下叶局造性纤维化，双肺胸膜增厚(见图3)，考虑“结核性脑膜炎”可能性大，ADEM不排除，但因顾虑到可能造成结核全身播散而未给予激素冲击治疗，因此继续给予患者抗结核及地塞米松鞘内注射治疗。但患者病情仍持续加重，入院次日及第3天复查腰椎穿刺显示颅内压分别为310 mm H2O、400 mm H2O，入院第3天(即发病第10天)出现血氧饱和度下降，呼吸微弱，意识障碍程度加重及昏迷。

此后，患者再次转院至他院重症监护室(ICU)，由于患者存在呼吸衰竭，因此先后接受气管插管及气管切开、呼吸机辅助呼吸，并继续给予规范性抗结核治疗。但患者意识状态仍未好转，并出现尿崩症及严重的低钠血症，尿量5 000～7 000 ml/d，再给予精氨酸加压素治疗后症状稍好转。治疗期间，复查脑脊液2次，颅内压接近参考范围，清亮，无色透明，白细胞计数(170～181)×106/L，单核细胞5%，淋巴细胞80%～85%，中性粒细胞10%～15%。Cl-为95.0～103.3 mmol/L↓，蛋白5.80 g/L↑，脑脊液涂片未见隐球菌感染，脑脊液培养未见致病菌，结核杆菌DNA(-)，反复痰结核菌涂片检查未见结核菌，并出现四肢瘫痪。主治医师对结核性脑膜炎的诊断产生怀疑，停用抗结核药物，会诊后给予丙种球蛋白冲击治疗5 d，患者意识转清，但四肢腱反射消失，双上肢肌力V级，双下肢肌力左侧远端I级，右侧0级，脑膜刺激征(-)，双下肢病理征(+)，胸8左右可疑感觉障碍平面。排除结核性脑膜炎，停止抗结核治疗后患者病情稳定，继续采用呼吸机进行呼吸支持，并建议患者转院治疗。

注：A、B箭头所指处为胼胝体部病灶，C箭头所指处为CDWI高信号

图2 颅脑MRI检查结果

Figure 2 Craniocerebral MRI examination results in this hospital

注：箭头所指处分别为双肺下叶局造性纤维化和双肺胸膜增厚

图3 胸部X线检查结果

Figure 3 Chest X-ray examination results

患者于发病19 d后再次转入内蒙古医科大学附属医院，此次入院排除结核性脑膜炎，高度疑诊ADEM，合并脑耗盐综合征(cerebral salt-wasting syndrome，CSWS)可能性大。继续给予患者丙种球蛋白再次冲击治疗并逐渐减量，3 d后成功脱机(呼吸平稳，无辅助呼吸肌参与呼吸，动脉血氧分压维持在95%～98%，意识清楚，反应良好)。患者意识转清后发现枕部与颈部刀割样疼痛，考虑合并中枢神经系统损伤后神经病理性疼痛，给予加巴喷丁治疗后症状部分缓解，此后接受2次封闭治疗，症状明显缓解。患者发病约29 d后再次复查颅脑、颈椎、胸椎MRI显示脑干、左侧脑室旁、颈、胸髓内多发异常信号(见图4、图5)。由于目前仍缺乏国际公认及通行的ADEM诊断标准，因此参照国际儿童多发性硬化研究组2007年提出的ADEM诊断标准[7]最终将该患者诊断为ADEM，但遗留严重的双下肢无力症状，因此开始接受系统的康复治疗。

注：A箭头所指处为左侧脑室旁T2点状信号；B箭头所指处为脑干双侧FLAIR稍高信号；C箭头所指处为左侧脑室旁FLAIR稍高信号，DWI稍高信号

图4 颅脑MRI复查结果

Figure 4 Reexamination results of craniocerebral MRI

注：颈、胸椎MRI检查结果示颈髓略增粗，颈、胸髓内断续显示多发条片状稍长T1、稍长T2信号，STIR序列高信号，脑干、左侧脑室旁、颈、胸髓内多发异常信号；A、B、C为颈椎MRI检查结果，箭头所指处依次为矢状位颈髓高信号、轴橫位颈髓左侧高信号、轴橫位颈髓右侧高信号；D、E、F为胸椎MRI检查结果，箭头所指处依次为矢状位胸髓高信号、轴橫位胸髓右侧高信号、轴橫位胸髓左侧高信号

图5 颈、胸椎MRI检查结果

Figure 5 MRI examination results of cervical and thoracic vertebra

2 讨论

ADEM是一种以广泛累及中枢神经系统的急性炎症脱髓鞘病变为特点的自身免疫性疾病，通常为单向病程，但也有复发及多向病程的相关报道，90%以上患者为儿童及青少年，多数患者发病前有感染、出疹及疫苗接种史。成年人ADEM患病率低，但起病急、病情重。ADEM患者常出现锥体束征、偏瘫、共济失调、脑神经麻痹、视神经炎、痫性发作、截瘫、感觉障碍及构音不清，也可出现发热及脑膜刺激征，严重者甚至出现意识障碍[8]。由于ADEM起病急，且成年人少见，故临床上易误诊为多发性硬化、视神经脊髓炎、病毒性脑炎及中枢神经系统血管炎等，确诊困难[9]。

本文患者在整个病程中存在许多特殊性，与多数ADEM患者的临床表现存在很大不同，主要包括以下几个方面：(1)有疲劳及上呼吸道感染病史，病毒抗体(+)；(2)发病初期出现头痛剧烈、发热及脑膜刺激征(+)，进而出现意识障碍；(3)发病初期行腰椎穿刺检查示颅内高压、脑脊液呈淡黄色、蛋白含量高，而糖与氯化物含量降低；(4)发病初期反复行颅脑MRI检查未发现多发脑白质损伤，而以胼胝体孤立病灶为主；(5)发病中、后期才出现脊髓损伤的临床表现；(6)病程中出现尿崩症，但结合病史考虑合并CSWS的可能性大[10-11]；(7)发病后期合并较明显的神经病理性疼痛。临床医师常依据其中第1～3条而诊断为“颅内感染性疾病”“结核性脑膜炎”[12]，但具有多处疑虑：(1)病变部位不典型，胼胝体病变在白质而非灰质，结核性脑膜炎的病理表现更多为颅底渗出粘连；(2)除轻微“胸膜增厚”外，并未发现更多颅外结核的证据；(3)T-SPOT试验结果并不符合典型结核患者的临床表现。但患者发病早期临床表现与实验室检查结果均符合“结核性脑膜炎国际专家共识(2009年)”中结核性脑膜炎的诊断标准[13]，使临床医生无法在疾病早期做出正确诊断。患者在发病早期被误诊为“结核性脑膜炎”后给予大量激素治疗，导致疾病迅速进展。而上述第4～7条的临床表现则更为罕见。ARAI等[14]曾报道过1例因疫苗接种后累及胼胝体压部的ADEM患者，刘建国等[15]对累及胼胝体的ADEM进行过报道，其中特别提及该疾病患者需与结核性脑膜炎进行仔细鉴别诊断。钱海蓉等[16]研究表明，ADEM患者低糖、低氯的原因可能与急性期呕吐及水盐代谢有关；而戴征等[17]报道过1例ADEM合并CSWS患者，猜测CSWS发病机制可能为延髓、下丘脑及自主神经受累。在常规临床诊疗中，应尽量遵循奥卡姆剃刀原理，先考虑常见病，后考虑少见病与罕见病[18-20]；但在一些特殊情况下，小概率事件一旦发生也会给患者造成严重后果，故对急危重症患者需尽可能排除致死或致残疾病。本文报道的患者在诊疗过程中仍存在不足，患者出现尿崩症时未能及时给予限水试验和补液试验辅助鉴别CSWS与血管升压素分泌异常综合征，今后在接诊此类患者时应加强对CSWS与血管升压素分泌异常综合征的鉴别，以便及早确诊。

[1]NOORBAKHSH F，JOHNSON R T，EMERY D，et al.Acute disseminated encephalomyelitis：clinical and pathogenesis features[J].Neurol Clin，2008，26(3)：759-780.

[2]SONNEVILLE R，KLEIN I，DE BROUCKER T，et al.Post-infectious encephalitis in adults：diagnosis and management[J].J Infect，2009，58(5)：321-328.

[3]MENGE T，KIESEIER B C，NESSLER S，et al.Acute disseminated encephalomyelitis：an acute hit against the brain[J].Curr Opin Neurol，2007，20(3)：247-254.

[4]胡学强，陆正齐.对急性播散性脑脊髓炎的再认识[J].中华神经科杂志，2010，43(1)：7-10.

[5]戚晓昆.全面掌握中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病影像学进展[J].中华神经科杂志，2011，44(7)：445-447.

[6]TANAKA Y，NISHIDA H，HAYASHI R，et al.Callosal disconnection syndrome due to acute disseminated enchephalomyelitis[J].Rinsho Shinkeigaku，2006，46(1)：50-54.

[7]TENEMBAUM S，CHITNIS T，NESS J，et al.Acute disseminated encephalomyelitis[J].Neurology，2007，68(16 Suppl 2)：S23-36.

[8]ALPER G，WANG L.Demyelinating optic neuritis in children[J].J Child Neurol，2009，24(1)：45-48.

[9]LIAO M F，HUANG C C，LYU R K，et al.Acute disseminated encephalomyelitis that meets modified McDonald criteria for dissemination in space is associated with a high probability of conversion to multiple sclerosis in Taiwanese patients[J].Eur J Neurol，2011，18(2)：252-259.

[10]JABBAR A，FARRUKH S N，KHAN R.Cerebral salt wasting syndrome in tuberculous meningitis[J].J Pak Med Assoc，2010，60(11)：964-965.

[11]YOUNAS H，SABIR O，BAIG I，et al.Cerebral salt wasting：a report of three cases[J].J Coll Physicians Surg Pak，2015，25(1)：73-75.

[12]陈媛媛，关琦，李虹，等.艾滋病合并结核性脑膜炎22例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志，2013，16(14)：33-34.

[13]MARAIS S，THWAITES G，SCHOEMAN J F，et al.Tuberculous meningitis：a uniform case definition for use in clinical research[J].Lancet Infect Dis，2010，10(11)：803-812.

[14]ARAI M，TAKAGI D，NAGAO R.Acute disseminated encephalomyelitis following influenza vaccination：report of a case with callosal disconnection syndrome[J].Rinsho Shinkeigaku，2014，54(2)：135-139.

[15]刘建国，乔文颖，董秦雯，等.累及胼胝体的急性播散性脑脊髓炎临床及影像特点[J].中华医学杂志，2012，92(43)：3036-3041 .

[16]钱海蓉，戚晓昆，孟宇宏.临床病例讨论：第45例——头痛、发热伴少尿[J].中华神经科杂志，2002，35(2)：117-119.

[17]戴征，樊新颖，邵加庆，等.急性播散性脑脊髓炎合并脑耗盐综合征1例报告[J].临床神经病学杂志，2016，29(3)：211，235.

[18]OH J Y，SHIN J I.Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion and cerebral/renal salt wasting syndrome：similarities and differences[J].Front Pediatr，2015，2：146.

[20]POHL D，TENEMBAUM S.Treatment of acute disseminated encephalomyelitis[J].Curr Treat Options Neurol，2012，14(3)：264-275.

(本文编辑：李越娜)

Diagnosis and Treatment for A Case with Acute Disseminated Encephalomyelitis Involved Corpus Callosum Lesions

WANG Xin，JIAO Li-ying，WANG Xi-hui，WANG Yin-xia，LI Chun-yang.

Inner Mongolia Medical University，Hohhot 010030，China

LIChun-yang，DepartmentofNeurology，theAffiliatedHospitalofInnerMongoliaMedicalUniversity，Hohhot010030，China；E-mail：lichunyang770905@163.com

This review reported a case with acute disseminated encephalomyelitis involved corpus callosum lesions，whose chief complaint was "fatigue-induced headache and nausea for 2 days after business trip".At the early stage，the patients occurred headache，fever，disturbance of consciousness and meningeal irritation sign，the lumbar puncture results showed increased intracerebral pressure，cerebrospinal fluid protein and cell counts，decreased cerebrospinal fluid sugar and chloride content；caused by aggravation of disease，the patient complicated with severe electrolyte disorder and respiratory failure；during the treatment，the patient occurred insipidus and obvious neuropathic pain.After repeated MRI examinations for brain，cervical vertebra and thoracic vertebra and combination of clinical symptoms，the patient finally diagnosed as acute disseminated encephalomyelitis，after repeated implosive therapy of methylprednisolone and gamma globulin，the patient received an improvement of the disease，but left severe lower extremities weakness and continuously received rehabilitation treatment.Acute disseminated encephalomyelitis involved corpus callosum lesions is rare on clinic，which should be pay more attentions to and identify with tubercular meningitis.

Encephalomyelitis；Corpus callosum；Tuberculosis，meningeal

国家自然科学基金(81360213)

010030内蒙古自治区呼和浩特市，内蒙古医科大学(王新，焦立影)；内蒙古巴彦淖尔市杭锦后旗人民医院神经内科(王喜慧)；内蒙古医科大学附属医院神经内科(王银霞，李春阳)

李春阳，010030内蒙古自治区呼和浩特市，内蒙古医科大学附属医院神经内科；E-mail：lichunyang770905@163.com

R 744.3

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.11.026

2016-07-18；

2016-11-18)