经鼻持续气道正压通气联合心脉隆注射液治疗心力衰竭并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的临床疗效观察

肖立平，邓俊国，何 方

·中医·中西医结合·

经鼻持续气道正压通气联合心脉隆注射液治疗心力衰竭并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的临床疗效观察

肖立平，邓俊国，何 方

目的 观察经鼻持续气道正压通气(CPAP)联合心脉隆注射液治疗心力衰竭并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)患者的临床疗效。方法 选取秦皇岛市第二医院2014—2015年收治的心力衰竭并OSAHS患者131例，采用随机数字表法分为A组41例、B组46例、C组44例。3组患者入院后均给予常规治疗，A组患者在常规治疗基础上给予经鼻CPAP治疗3个月，B组患者在常规治疗基础上给予心脉隆注射液治疗10 d，C组患者在常规治疗基础上给予经鼻CPAP治疗3个月联合心脉隆注射液治疗10 d。比较3组患者治疗前后通气功能指标〔睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)、最长低通气时间及最低血氧饱和度(SaO2)〕、心功能指标〔氨基末端B型脑钠肽前体(NT-proBNP)、左心室射血分数(LVEF)、左心室收缩末期内径(LVESD)及左心室舒张末期内径(LVEDD)〕、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)活性指标〔肾素活性(PRA)及血浆血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)、醛固酮(ALD)水平〕及治疗期间不良反应发生情况。结果 治疗前3组患者AHI、最长低通气时间、最低SaO2比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后A组和C组患者AHI低于B组，最长低通气时间短于B组，最低SaO2高于B组(P<0.05)；C组患者AHI低于A组，最长低通气时间短于A组(P<0.05)，而A组与C组患者最低SaO2比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗前3组患者血浆NT-proBNP水平、LVEF、LVESD、LVEDD比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后B组和C组患者血浆NT-proBNP水平、LVESD、LVEDD低于A组，LVEF高于A组(P<0.05)；C组患者血浆NT-proBNP水平、LVEDD低于B组，LVEF高于B组(P<0.05)，而B组与C组患者LVESD比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗前3组患者血浆PRA、AngⅡ、ALD水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后A组和C组患者血浆PRA、AngⅡ、ALD水平低于B组(P<0.05)，C组患者血浆PRA、AngⅡ、ALD水平低于A组(P<0.05)。3组患者治疗期间不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 经鼻CPAP联合心脉隆注射液可有效改善心力衰竭并OSAHS患者通气功能和心功能，降低血浆NT-proBNP水平并抑制RAAS活性，且安全性较高。

心力衰竭；睡眠呼吸暂停，阻塞性；连续气道正压通气；心脉隆注射液；治疗结果

肖立平，邓俊国，何方.经鼻持续气道正压通气联合心脉隆注射液治疗心力衰竭并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的临床疗效观察[J].实用心脑肺血管病杂志，2016，24(11)：71-75.[www.syxnf.net]

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心力衰竭是一种常见的临床综合征，主要发病机制为各种心脏疾病导致心肌收缩力下降、心输出量减少而无法满足机体代谢需求，是心肌神经、体液调节失衡综合作用的结果[1]。中医学理论认为，心力衰竭患者常为气阳两虚、瘀血内阻，而心脉隆注射液可通阳利水、益气活血，能够改善患者心功能并抑制心室重构，近年来其用于治疗心力衰竭的研究报道较多[2-3]。

心力衰竭患者常伴有阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)，主要表现为睡眠时突发短暂窒息而导致微觉醒、间断低氧和白天嗜睡，可导致患者生活质量下降，OSAHS长期存在还可能引发其他心血管疾病，因此有学者认为OSAHS是心血管疾病的独立危险因素[4]。研究表明，持续气道正压通气(CPAP)治疗中重度OSAHS的疗效确切，其可在患者睡眠时支撑上呼吸道以纠正和预防低氧血症及其引发的一系列病理生理变化[5]。本研究旨在观察经鼻CPAP联合心脉隆注射液治疗心力衰竭并OSAHS的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准 (1)符合Framingham标准中心力衰竭的诊断标准[6]：主要诊断标准：①端坐呼吸或阵发性夜间呼吸困难；②肺部啰音；③颈静脉怒张；④急性肺水肿；⑤心脏扩大；⑥颈静脉压增高>16 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，循环时间>25 s；⑦第三心音呈奔马律；⑧肝-颈静脉反流征阳性。次要诊断标准：①夜间咳嗽；②踝部水肿；③活动后呼吸困难；④肝肿大；⑤胸腔积液；⑥肺活量降至最大肺活量的1/3；⑦心率≥120次/min；⑧治疗5 d后体质量减轻>4.5 kg。具备1个主要诊断标准和2个次要诊断标准或2个主要诊断标准即可诊断为心力衰竭。(2)美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级Ⅱ～Ⅳ级。(3)经多导睡眠图(PSG)监测证实存在中度或重度OSAHS，OSAHS诊断标准参照2007年美国睡眠医学会制定的“睡眠及呼吸相关事件判读手册”，即呼吸暂停低通气指数(AHI)>30次/d或AHI>5次/h。以AHI为21～40次/h，夜间最低血氧饱和度(SaO2)介于80%～84%为中度OSAHS；AHI>40次/h，夜间最低SaO2<80%为重度OSAHS。(4)年龄40～80岁。(5)患者及其家属知情同意并签署知情同意书。

1.1.2 排除标准 (1)合并急性心肌梗死、快速性心律失常、先天性心脏病、原发性肺动脉高压等可能影响研究结果的疾病患者；(2)合并中枢性睡眠呼吸暂停综合征、上气道阻力综合征、单纯性鼾症、发作性睡病、肥胖低通气综合征、不安腿综合征及睡眠中周期性腿动患者；(3)需手术治疗的OSAHS患者，如存在肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、继发性高血压等患者；(4)合并慢性肺部疾病、哮喘及严重神经系统疾病患者；(5)合并肝、肾功能不全及胰腺炎、恶性肿瘤、结缔组织疾病患者；(6)对本研究所用药物过敏患者；(7)治疗依从性差及失访患者。

1.2 一般资料 选取秦皇岛市第二医院2014—2015年收治的心力衰竭并OSAHS患者131例，采用随机数字表法分为A组41例、B组46例、C组44例，3组患者性别、年龄、病程、基础疾病、NYHA心功能分级及OSAHS严重程度比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.3 治疗方法 3组患者入院后均给予强心剂、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)等常规治疗，A组患者在此基础上采用自动调节持续气道正压通气诊疗仪(澳大利亚RESMED公司生产)行经鼻CPAP，设定呼吸频率为5～30次/min，压力为4～20 cm H2O，1次/晚，6～8 h/次，连续治疗3个月；B组患者在常规治疗基础上给予心脉隆注射液(云南腾药制药股份有限公司生产，国药准字Z20060443，规格：2 ml∶100 mg)2 ml+0.9%氯化钠溶液250 ml静脉滴注，2次/d，连续治疗10 d，注意在用药前进行皮肤过敏试验以防过敏；C组患者在常规治疗基础上给予经鼻CPAP联合心脉隆注射液治疗，治疗时间与治疗方法同A组、B组。待患者病情稳定出院后仍需进行常规治疗，A组、C组患者自购相同型号持续气道正压通气诊疗仪继续行经鼻CPAP治疗；由专人对患者进行电话或门诊随访，随访时间为3个月，随访时主要询问患者服药情况及持续气道正压通气诊疗仪使用情况，监督患者完成治疗。

1.4 观察指标 (1)采用Embletter 9睡眠呼吸监测系统(美国邦德公司生产)监测3组患者治疗前后通气功能指标，包括AHI、最长低通气时间及最低SaO2。(2)比较3组患者治疗前后心功能指标，包括氨基末端B型脑钠肽前体(NT-proBNP)、左心室射血分数(LVEF)、左心室收缩末期内径(LVESD)及左心室舒张末期内径(LVEDD)，即分别于治疗前后抽取患者空腹静脉血2 ml，采用Triage免疫荧光快速诊断仪(美国Biosite公司生产)检测血浆NT-proBNP水平，采用彩色多普勒超声显像仪检测LVEF、LVESD及LVEDD。(3)比较3组患者治疗前后肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)活性指标，包括肾素活性(PRA)及血浆血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)及醛固酮(ALD)水平。(4)观察3组患者治疗期间不良反应发生情况。

2 结果

2.1 通气功能指标 治疗前3组患者AHI、最长低通气时间、最低SaO2比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后3组患者AHI、最长低通气时间、最低SaO2比较，差异有统计学意义(P<0.05)；其中A组和C组患者AHI低于B组，最长低通气时间短于B组，最低SaO2高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；C组患者AHI低于A组，最长低通气时间短于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，而A组与C组患者最低SaO2比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.2 心功能指标 治疗前3组患者血浆NT-proBNP水平、LVEF、LVESD、LVEDD比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后3组患者血浆NT-proBNP水平、LVEF、LVESD、LVEDD比较，差异有统计学意义(P<0.05)；其中B组和C组患者血浆NT-proBNP水平、LVESD、LVEDD低于A组，LVEF高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；C组患者血浆NT-proBNP水平、LVEDD低于B组，LVEF高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，而B组与C组患者LVESD比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

2.3RAAS活性指标 治疗前3组患者PRA及血浆AngⅡ、ALD水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后3组患者PRA及血浆AngⅡ、ALD水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)；其中A组和C组患者PRA及血浆AngⅡ、ALD水平低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；C组患者PRA及血浆AngⅡ、ALD水平低于A组，差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

表1 3组患者一般资料比较

注：a为F值；NYHA=美国纽约心脏病学会，OSAHS=阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征

表2 3组患者治疗前后通气功能指标比较±s)

注：与B组比较，aP<0.05；与C组比较，bP<0.05；AHI=睡眠呼吸暂停低通气指数，SaO2=血氧饱和度

表3 3组患者治疗前后心功能指标比较±s)

注：与A组比较，aP<0.05，与B组比较，bP<0.05；NT-proBNP=氨基末端B型脑钠肽前体，LVEF=左心室射血分数，LVESD=左心室收缩末期内径，LVEDD=左心室舒张末期内径

表4 3组患者治疗前后RAAS活性指标比较±s)

注：与B组比较，aP<0.05，与C组比较，bP<0.05；PRA=肾素活性，AngⅡ=血管紧张素Ⅱ，ALD=醛固酮

2.4 不良反应 A组患者治疗期间出现恶心、呕吐2例，心悸1例，不良反应发生率为7.3%；B组患者出现干咳4例，头晕2例，不良反应发生率为13.0%；C组患者出现恶心、呕吐3例，一过性肝功能异常1例，不良反应发生率为9.1%。3组患者治疗期间不良反应发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.846，P=0.655)。3组患者出现的不良反应均未经特殊处理而自行好转。

3 讨论

心力衰竭是一种临床常见的复杂综合征，常由心脏结构或功能异常而导致心室充盈和/或射血功能受损引发，是多种心脏疾病的终末期阶段。OSAHS指患者在睡眠过程中因气道狭窄或闭塞而导致呼吸道阻力增加，气体进入减少，可引发低氧血症及高碳酸血症[7]，还可引发一系列病理生理变化[8]，如心脏负荷增加、心肌代谢紊乱等。此外，OSAHS还可诱发心律失常(如窦性心动过缓、窦性心动过速、室性心律失常等)[9]或加重心力衰竭[10]。研究表明，心力衰竭患者常合并OSAHS，且OSAHS可导致接受了恰当治疗后的心力衰竭患者远期心功能损伤及不良结局[11]。

CPAP可通过在自主呼吸过程中施加压力而防止气道萎陷，增加功能残气量并改善肺顺应性，同时通过胸壁和迷走神经的反馈作用而促进上气道肌群开放，进而保持气道开放，消除呼吸暂停症状并改善低氧血症或高碳酸血症，减少夜间反复觉醒次数[12]。因此，在常规药物治疗基础上联合使用CPAP可有效提高心力衰竭并OSAHS患者的临床疗效。FU等[13]进行的Meta分析结果显示，在常规治疗基础上联合使用CPAP可有效降低心力衰竭患者病死率。也有研究表明，在常规药物治疗基础上联合使用CPAP可有效提高慢性心力衰竭并阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)患者LVEF，缩短LVEDD并降低非致死性心肌梗死、死亡及卒中联合事件发生率[14-15]。

中医学理论认为，心力衰竭是由于心病日久导致心气亏虚、阳气虚衰所致，患者由于血运无力、血瘀内阻而出现心悸、气促、咳嗽、水肿、乏力、畏寒肢冷等。心脉隆注射液是从美洲大蠊体内提取的生物活性物质，其主要有效成分为核苷、多肽及复合氨基酸，具有通阳利水、益气活血功效，可改善心力衰竭患者心悸、胸闷、胸痛、气促、水肿、口唇发绀等症状[6]。此外，心脉隆注射液还可促进心肌细胞Ca2+内流、扩张冠状动脉、肾动脉及肺毛细血管、肺动脉，从而增加心肌收缩力、改善心肌灌注及肾血管血流量，降低肺动脉压、心脏前后负荷等[16-17]。

本研究结果显示，治疗后A组和C组患者AHI低于B组、最长低通气时间短于B组、最低SaO2高于B组，C组患者AHI低于A组、最长低通气时间短于A组，表明经鼻CPAP联合心脉隆注射液可有效改善心力衰竭并OSAHS患者通气功能，减少呼吸暂停次数。

脑钠肽(BNP)是一种由心脏分泌的循环激素，具有利钠、利尿、扩张血管、抑制ALD分泌及交感神经系统活性等作用，心脏容量负荷或压力负荷增加可导致心肌牵张力或室壁张力增高，进而刺激BNP的合成及分泌，多项研究表明，血浆BNP水平与心力衰竭严重程度呈正相关[18-19]，可将血浆BNP水平作为判断心力衰竭患者预后的指标及其危险分层的依据[20]。NT-proBNP是由BNP裂解而成的无生物活性的多肽物质，检测稳定性较BNP好，因此临床常用NT-proBNP代替BNP。本研究结果显示，治疗后B组和C组患者血浆NT-proBNP水平、LVESD、LVEDD低于A组，LVEF高于A组；C组患者血浆NT-proBNP水平、LVEDD低于B组，LVEF高于B组，表明经鼻CPAP联合心脉隆注射液可有效改善心力衰竭并OSAHS患者心功能。

目前，国内关于CPAP对心力衰竭患者RAAS影响的研究报道较少，但RAAS在心血管疾病发生、发展过程中具有重要作用，因此临床治疗心力衰竭时常考虑使用RAAS拮抗剂，如ACEI和ARB[21]。本研究结果显示，治疗后A组和C组患者PRA及血浆AngⅡ、ALD水平低于B组，C组患者PRA及血浆AngⅡ、ALD水平低于A组，表明经鼻CPAP联合心脉隆注射液可有效抑制心力衰竭并OSAHS患者RAAS活性。本研究结果还显示，3组患者治疗期间不良反应发生率间无明显差异，提示经鼻CPAP联合心脉隆注射液治疗心力衰竭并OSAHS患者的安全性较高。

综上所述，经鼻CPAP联合心脉隆注射液可有效改善心力衰竭并OSAHS患者通气功能和心功能，降低血浆NT-proBNP水平并抑制RAAS活性，且安全性较高，具有较高的临床应用价值。但由于心力衰竭患者存在心率变异性，而心率变异性与自主神经功能有关，本研究由于临床条件有限而未能分析心力衰竭并OSAHS患者心率变异性指标等，因此经鼻CPAP联合心脉隆注射液对心力衰竭并OSAHS患者自主神经功能的影响仍需在今后的研究中进一步完善。

作者贡献：肖立平进行实验设计与实施、资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；肖立平、邓俊国、何方进行实验实施、评估、资料收集；肖立平进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：李越娜)

Clinical Effect of Nasal Continuous Positive Airway Pressure Ventilation Combined with Xinmailong Injection in Treating Heart Failure Patients Complicated with Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome

XIAO Li-ping，DENG Jun-guo，HE Fang.

The Second Hospital of Qinhuangdao，Qinhuangdao 066600，China

Objective To observe the clinical effect of nasal continuous positive airway pressure ventilation(nCPAP)combined with xinmailong injection in treating heart failure patients complicated with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome(OSAHS).Methods A total of 131 heart failure patients complicated with OSAHS were selected in the Second Hospital of Qinhuangdao from 2014 to 2015，and they were divided into A group(n=41)，B group(n=46)and C group(n=44)according to random number table.Patients of the three groups received conventional treatment after admission，meanwhile patients of A group received nCPAP for 3 months，patients of B group received xinmailong injection for 10 days，while patients of C group received nCPAP for 3 months and xinmailong injection for 10 days.Index of ventilation function(including AHI，the longest duration of hypopnea，the lowest SaO2)，index of cardiac function(including NT-proBNP，LVEF，LVESD and LVEDD)and index of RAAS activity(including PRA，plasma levels of AngⅡ and ALD)before and after treatment，and incidence of adverse reactions during the treatment were compared among the three groups.Results No statistically significant differences of AHI，the longest duration of hypopnea or the lowest SaO2was found among the three groups before treatment(P>0.05).After treatment，AHI of A group and C group was statistically significantly lower than that of B group，respectively，the longest duration of hypopnea of A group and C group was statistically significantly shorter than that of B group，respectively，while the lowest SaO2of A group and C group was statistically significantly higher than that of B group，respectively(P<0.05)；AHI of C group was statistically significantly lower than that of A group，the longest duration of hypopnea of C group was statistically significantly shorter than that of A group(P<0.05)，while no statistically significant differences of the lowest SaO2was found between A group and C group(P>0.05).No statistically significant differences of plasma NT-proBNP level，LVEF，LVESD or LVEDD was found among the three groups before treatment(P>0.05).After treatment，plasma NT-proBNP level，LVESD and LVEDD of B group and C group were statistically significantly lower than those of A group，while LVEF of B group and C group was statistically significantly higher than that of A group，respectively(P<0.05)；plasma NT-proBNP level and LVEDD of C group were statistically significantly lower than B group，LVEF of C group was statistically significantly higher than that of B group(P<0.05)，while no statistically significant differences of LVESD was found between B group and C group(P>0.05).No statistically significant differences of PRA，plasma level of AngⅡ or ALD was found among the three groups before treatment(P>0.05).After treatment，PRA，plasma levels of AngⅡ and ALD of A group and C group were statistically significantly lower than those of B group(P<0.05)；PRA，plasma levels of AngⅡ and ALD of C group were statistically significantly lower than those of A group(P<0.05).No statistically significant differences of incidence of adverse reactions was found among the three groups during the treatment(P>0.05).Conclusion nCPAP combined with xinmailong injection can effectively improve the ventilation function and cardiac function of heart failure patients complicated with OSAHS，reduce the plasma NT-proBNP level and inhibit the RAAS activity，and is safe.

Heart failure；Sleep apnea，obstructive；Continuous positive airway pressure；Xinmailong injection；Treatment outcome

066600河北省秦皇岛市第二医院

R 541.6 R 563.8

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.11.019

2016-07-20；

2016-10-24)