缺血性脑卒中中医辨证分型研究进展

韩培海，管雪梅，李成君，高思山



缺血性脑卒中中医辨证分型研究进展

韩培海1，管雪梅2，李成君1，高思山1

综述缺血性脑卒中的病因病机及中医辨证分型研究，更好指导临床缺血性脑卒中的诊疗。

缺血性脑卒中；中医辨证分型；外风学说；内风学说

中医对缺血性脑卒中的诊治积累了丰富经验，精观中医数千年对中风病的认识，发现中医理论对缺血性脑卒中辨证分型经历了漫长的不断发展的过程，直到近代逐渐完善。总结缺血性脑卒中的中医辨证分型，为更好的防治此病提供理论支持，对降低本病的发病率、致残率、病死率和复发率有现实的临床意义[1-2]。现将缺血性脑卒中中医辨证分型研究进展综述如下。

1 缺血性脑卒中的病因病机及其演变研究

1.1 外风学说 唐宋以前，外风学说是中风病的主要学说，外风学说认为中风病是由人体虚弱，风邪侵入人体虚弱一侧，致使营卫虚衰不行，肢体失养所致。《黄帝内经》称中风病为偏枯，即半身不遂。《灵枢·刺节真邪》所谓：“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫。营卫稍衰则真气去，邪气独留，发为偏枯”。唐·孙思邈亦认为，“邪客半身入深，真气去则偏枯。夫诸急卒病，多是风”。可见，唐宋以前的医家多是持“内虚邪中”论者，认为风邪外袭是引发中风的直接原因，但脏腑失和导致的营卫不足、气血亏虚是其内在基础。

1.2 内风学说 内风学说认为，中风病是由于脏腑阴阳失调致内风妄动而产生，是体内阴、阳、气、血逆乱形成的病理状态，其中与肝风内动的关系最为密切。自金元起，医家多从内风立论，但并未完全摒弃“外风说”。元·王履在《医经溯洄集》中记载：“因于风者，真中风也。因于火，因于气，因于湿者，类中风而非中风也”。在肯定了外风致病理论的同时，认为内风是中风的致病因素。自金元以后，对中风的病因逐渐重视内因。使中风的病因学发生了重大的转折[3]。

1.3 多因素致病学说 随着现代医学的发展，中医对缺血性脑卒中的病因病机认识更加清楚，中风病的发生往往是多种致病因素共同作用的结果，其病机复杂，证候变化急，表现多样。近代将中风的病因病机综合为风、火、痰、瘀、气、虚6类[4-5]。

2 缺血性脑卒中的中医辨证分型研究

2.1 系统辨证分型 为使中医诊治缺血性脑卒中规范化、标准化，便于临床操作和科学研究，我国对缺血性脑卒中进行系统中医辨证分型研究。其中1986年中国中医药学会内科学分会制订《中风病中医诊断、疗效评定标准》，确立了中风病按有无神识昏蒙分为中经络、中脏腑两大类病，9种证候，其中中经络包括5种证候：肝阳上亢，风火上扰证、风痰瘀血，痹阻脉络证、痰热腑实，风痰上扰证、气虚血瘀证，阴虚风动证；中脏腑包括4种证候：风火上扰清窍证，痰湿蒙塞心神证，痰热内闭心窍证，元气败脱、心神散乱证。对推动中风病证候规范的研究有很大的作用[6]。1996年国家中医药管理局脑病急症协作组制订《中风病诊断与疗效评定标准 (试行)》，将中风病分为7个证候，分别为风痰火亢、风火上扰、痰热腑实、风痰瘀阻、痰湿蒙神、气虚血瘀及阴虚风动证[7]。临床根据症状、体征具体辨证可为单证或多证组合。

2.2 简化辨证分型 现代一些医家在临床诊治缺血性脑卒中的实践中发现，缺血性脑卒中临床中有些证型少见，于是将中风病简化辨证分型。邹忆怀[8]通过临床发现风邪作为中风病发病的最重要动因，但在脑脉痹阻已经发生之后，风邪之象渐减，而痰、热、瘀之象渐显。痰热重者，阻在中焦，浊邪不降，腑气不通。有40%～50%的病人表现出痰热腑实证，痰热阻滞、腑气不通，治疗选用化痰通腑法，基本方为化痰通腑汤，取得良好治疗效果，也便于临床操作。高利等[9]认为现行的缺血性脑卒中辨证分型对于西医学生来说不易掌握，于是高老师常根据脑血管病的特点将其简化为热证型和非热证型两大类。热证型多见于痰热闭阻型，非热证型多见于气虚血瘀、痰湿蒙神、阴虚风动型。

3 中医辨证分型与检验指标相关性研究

随着检验方法学的发展，带动了对中医证候与各种客观指标之间相关性的研究。通过对中风病证候与检验指标关系的研究，提高了中医对中风病的认识，为中医辨证论治理论提供了客观依据[2]。现分述如下。

3.1 辨证分型与血清尿酸水平相关性研究 研究发现高尿酸是中风病的危险因素，尿酸的形成与中医痰瘀等病理因素的产生有相似之处。聂志红等[10]研究脑梗死急性期中医证型与血清尿酸水平的关系。结果发现脑梗死组尿酸平均水平较健康对照组显著升高(P<0.01)，提示尿酸水平升高是脑梗死的重要危险因素，可能与痰瘀有关的证型形成相关，可作为脑梗死急性期中医辨证分型的参考指标之一。

3.2 辨证分型与同型半胱氨酸水平相关性研究 血浆同型半胱氨酸(HCY)浓度升高是动脉粥样硬化性血栓性脑梗死的独立危险因素。梁健芬等[11]对140例急性脑梗死病人研究发现：急性脑梗死病人血浆HCY水平显著高于对照组，且急性脑梗死各中医证型中风痰瘀阻型、气虚血瘀型病人血浆HCY水平较对照组显著增高。提示血浆HCY水平的升高是动脉粥样硬化性血栓性脑梗死的重要危险因素，血浆HCY水平可作为急性脑梗死中医辨证分型的客观指标之一。

3.3 辨证分型与血脂水平相关性研究 现代研究表明血脂异常是导致动脉粥样硬化进而导致脑梗死的重要且独立的危险因素之一。麻志恒等[12]观察406例急性脑梗死病人中医证型与血脂关系，结果提示急性脑梗死病人中医证候分型以风痰瘀阻及气虚血瘀证型为主。痰热腑实及风痰瘀阻证型病人的血脂水平较高，中医的痰瘀可能与血脂存在着一定的关系。

3.4 辨证分型与炎性细胞因子相关性研究 现代医学研究表明，炎性细胞因子参与了中风或脑损伤的机体免疫反应、应激反应、炎性反应及神经内分泌调节。胡跃强等[13]观察中风急性期中医辨证分型与炎性细胞因子的关系。结果提示风痰火亢证、痰热腑实证、风痰瘀阻证炎性因子高于气虚血瘀证、阴虚风动证。

4 中医辨证分型与影像学指标相关性研究

4.1 辨证分型与TCD相关性研究 TCD是无创性的检查方法，可早期发现颅内外动脉血管病变的存在，能够使病人得到及时的治疗，是预防和减少脑血管疾病发病的有效手段。李侠等[14]就TCD所检测到的中风病人颅底动脉血流变化与中医辨证分型之间的关系进行了研究。提示：风痰火亢型、风火上扰型、风痰淤阻型血流速度增快；痰热腑实型、气虚血瘀型血流速度减慢，可见涡流；痰湿蒙神型以血管闭塞为主。

4.2 辨证分型与头颅CT/MRI相关性研究 陈建新等[15]探讨急性脑梗死中医辨证分型与CT表现的相关性，将急性脑梗死分为中经络证和中脏腑证，结果中经络证以腔隙性脑梗死为主，中脏腑以大面积梗死为主，两证的CT表现存在显著差异。曹理璞[16]探讨急性脑梗死中医辨证分型与梗死灶面积数量的关系。结果提示大面积脑梗死在痰湿蒙神证中比例最高，局灶性脑梗死在风火上扰证中比例最高，而腔隙性脑梗死最多见于风痰火亢证。赵亮等[17]研究缺血性脑卒中辨证分型与颅脑 MRI 表现的相关性。结果显示风痰瘀阻和气虚血瘀以基底节区多见，痰热腑实以脑叶多见。

4.3 辨证分型与头颅血管造影(DSA)相关性研究 DSA是诊断血管狭窄与闭塞的金标准。近年来由于DSA的发展，有些学者探讨血管病变特点与缺血性卒中的中医证型的相关性，吴妍彦[18]将120例缺血性卒中病人，共分7个证型，痰热腑实型、风痰瘀阻型、痰湿蒙神型、风痰火亢型、气虚血瘀型、风火上扰型、阴虚风动型。通过DSA明确了120例病人血管病变的部位和程度。结果提示120例缺血性卒中病人，中医证型所占比例由大到小依次为：风痰瘀阻>风痰火亢>风火上扰>气虚血瘀>阴虚风动>痰湿蒙神>痰热腑实。各中医证型人均受累血管支数所占比例由大到小依次为：阴虚风动>痰热腑实>风痰瘀阻>痰湿蒙神>风火上扰>气虚血瘀>风痰火亢。

5 小 结

总之，随着医学的发展，缺血性脑卒中中医辨证分型不断完善，从外风学说到内风学说，从临床四诊资料研究到现代客观指标与中医辨证分型的相关性研究，中医辨证分型诊疗缺血性脑卒中已经取得一定的成果。简易辨证分型法对中风病分类诊疗是治疗脑卒中诊疗的理论创新，为中西医结合治疗脑中风提出新思路、新方法。但仍存在着很多问题：①有些学者仍认为中风病的病因存在外风学说，如何开展气候与中风病关系研究仍是研究的难点；②中医理论体系发展相对滞后，还未找到能反映缺血性中风证型本质的特异性客观指标。因此，加大中风病简易辨证分型研究对揭示中医“证”的本质规律，更好地指导临床实践，提高中医治疗缺血性中风的疗效具有重要意义。

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(本文编辑郭怀印)

1.山东省青岛市黄岛区中医医院(山东青岛 266500)；2.山东省青岛市黄岛街道社区卫生服务中心

高思山，E-mail：gaosishan126@126.com

R743 R255.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.01.014

1672-1349(2017)01-0050-03

2016-06-03)

引用信息：韩培海，管雪梅，李成君，等.缺血性脑卒中中医辨证分型研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017,15(1):50-52