软通道锥颅术治疗慢性硬膜下血肿47例疗效分析

杨纪明 张 波 王 杰 李小波 郭电渠

河南温县人民医院神经外科 温县 454850

软通道锥颅术治疗慢性硬膜下血肿47例疗效分析

杨纪明 张 波 王 杰 李小波 郭电渠

河南温县人民医院神经外科 温县 454850

目的 探讨软通道锥颅术治疗慢性硬膜下血肿的方法及效果。方法 对47例诊断明确的慢性硬膜下血肿给予软通道置管引流术，分析治疗方法及预后。结果 所有患者均成功引流，复查CT血肿引流90%以上35例，70%～90% 7例，余5例为高龄患者，脑萎缩严重，经3周后复查，残余血量吸收。随访3～6个月无复发。结论 慢性硬膜下血肿给予局麻下软通道引流，效果良好，尤其老年患者创伤小，恢复快，有利于提高患者的生活质量，值得基层医院开展。

软通道；锥颅术；慢性硬膜下血肿

慢性硬膜下血肿(CSDH)是神经外科最常见疾病之一，发病率高，占颅内血肿的10%，硬膜下血肿的25%[1]，多在外伤后3周左右出现症状，血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间。由于老年人存在不同程度的脑萎缩，蛛网膜下腔相对扩大，因此，CSDH好发于老年人。因头外伤轻微，起病隐匿，早期临床症状不典型，易忽视。本病治疗以手术为主，术式多样，微创手术具有创伤小、起效快、疗效好的特点，首选钻孔引流术[2]。传统的治疗方法是在CT或MRI引导下，开小骨窗或去骨瓣行血肿清除或引流术，可彻底清除血肿、止血，且在直视下操作，便于术者掌握，但其受到诸多限制，如高龄患者由于手术耐受性差，不适宜开展。另外，麻醉要求高，治疗费用也相对较高，同时存在术后颅骨缺损等[3]。我们应用软通道局麻下锥颅术治疗慢性硬膜下血肿，取得较好的临床疗效。报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 收集我院2010-09—2014-12手术锥颅幕上慢性硬膜下血肿患者47例，男33例，女14例；年龄53～98岁，平均64岁；有明确头部轻微外伤史39例，不明原因8例；病程20 d～3个月；单侧血肿36例，双侧血肿11例；血肿量70～200 mL，平均100 mL。

1．2 临床表现及影像学表现 头痛头晕32例，恶性呕吐21例，行走不稳19例，记忆力下降21例，精神障碍5例，偏瘫11例，失语5例，意识障碍8例。全部病例均由CT或MR确诊，CT下见新月状略高密度21例，混杂密度影8例，等密度12例，低密度6例。均行MRI给予检查明确血肿边界及处于慢性期影像，未见血肿分割影像。所有患者为幕上血肿，临近脑组织和同侧脑室受压明显，中线不同程度移位。

1．3 治疗方法 使用一次性颅内血肿锥颅引流装置(山东大正)，根据CT/MR提示，选取血肿最大层面前中部为穿刺点，标记穿刺点，避开头皮血管及脑膜中动脉分布区。常规消毒铺巾，2%利多卡因3 mL局麻成功，刀片切开头皮至颅骨，皮切口约0.5 cm，锥颅器垂直钻透颅骨，有突破感后拔出锥颅器，垂直插入带导丝软通道管，进入3～4 cm拔出导丝，有陈旧性暗褐色液体流出，接引流袋，缝合固定引流管，并包扎固定。调整引流速度，双侧者给予双侧置管，成功后打开双侧引流管缓慢引流。术后引流管高于头部5 cm。

2 结果

本组无死亡病例，治疗过程顺利，患者临床症状消失或明显恢复，全部临床治愈，无新发并发症。术后2～3 d复查CT，血肿清除90%以上35例，70%～90% 7例，余5例有积液出现，术后3个月复查均消失。3～5 d拔出引流管。本组无颅内积气，与使用密闭引流系统有关，未采取冲洗，靠脑组织搏动复张排出血肿。患者均9～12 d出院，随访3～6个月，无复发。

3 讨论

3．1 CSDH发生原因 关于CSDH发生原因，有多种理论，如外伤理论、炎性理论、渗透理论、纤溶过度理论、血管源性假说[4]。绝大部分患者有轻微头部外伤史，尤其老年患者蛛网膜下腔相对扩大，脑组织在颅腔内的活动度相对加大，在头部轻度外伤的情况下，甚至平静状态，脑表面的桥静脉可出现撕破现象，导致硬膜下积液、积血形成血肿。部分创伤性硬膜下积液也可演变为慢性硬膜下血肿，其机制可能是由于积液形成，硬脑膜内侧面边缘层的成纤细胞分泌细胞因子促使硬膜侧出现新生膜，在细胞因子作用下，新生毛细血管通透性增高，血浆和血细胞成分大量渗出，在硬膜下形成血肿[5]。一般情况下，最常出现大脑表面汇入上矢状窦的桥静脉破裂出血，其次静脉窦、蛛网膜颗粒等，也有一部分来自皮质小动脉，形成血肿纤维化，有包膜，外侧膜含有大量毛细血管网，其内皮细胞间的裂隙较大，通透性高，外渗含有纤维蛋白溶解酶原，可激活纤维蛋白溶解酶而促进纤维蛋白溶解，抑制血小板凝集，诱发慢性出血，随着血肿增加压迫症状出现，未经治疗的CSDH可能出现慢性脑疝。有学者[6]认为，CSDH的形成机制主要为外伤后血肿内容物的分解产物刺激包膜微血管，使其不断少量出血，血肿逐渐增大；也有学者[7]认为，CSDH是慢性硬膜下积液张力性牵拉导致脑表面微血管破裂出血所致，患者主要表现为慢性颅内压增高，表现为头痛、呕吐等，神经功能障碍和精神行为症状，如肢体乏力、痴呆等[8]。

3．2 慢性硬膜下血肿的诊断 早期临床症状不典型，可表现为精神异常、智力下降，误诊为痴呆、精神病。多在出现偏瘫失语等神经功能障碍时就诊。颅脑CT是入院首选检查，迅速而低廉；MRI可以发现等密度血肿，观察双侧病变及出血信号，推断血肿是否溶解。

3.3 手术治疗指征及操作 对血肿引起的症状或血肿厚度超过1 cm应手术治疗。既往多选择钻两孔，主要是冲洗而非引流，改变血肿的“质”而非减少其“量”[9]，而钻两孔容易引起气颅[10]，我们的治疗方法是单孔密闭引流，利用脑组织搏动排出血肿，是一种快速、有效、简便、经济的治疗方法。采取软通道锥颅术创伤小，手术风险降低，易于操作，更符合微创观念。文献报道术后并发症有气颅、低颅压、感染、脑脊液漏等，本组未出现，术后5例积液与脑组织膨胀不良有关，术后3个月复查基本消失。本术式住院周期较短，费用明显较经典手术低。高龙等[11]报道，经典手术冲洗血肿后复查头颅CT，脑组织膨胀不理想，而床边颅锥钻孔软通道引流术后脑组织膨胀较理想，可能与其是在相对密闭的硬膜下腔抽吸血肿后形成负压腔有关，且术后不需超常规静脉输入生理盐水。因此，身体素质较差且伴其他器质性病变的老年患者更为适合。

3.4 注意事项 治疗过程中注意以下几点：(1)影像学上，CT与MRI一致，选择最大血肿层面的前上部，近额部方向为穿刺点；(2)锥颅要轻柔，穿透硬膜必须成功，颅锥的深度要准，拔颅锥时，快速插上引流管，防止血液快速流出，引起硬膜外血肿[12]；(3)引流管不可过深，防止伤及蛛网膜及脑组织，引起脑脊液漏出，我们把引流管深度控制距皮3～4 cm；(4)不冲洗，防止感染及过快破坏颅内压力，引起出血等并发症，不使用尿激酶，防止出血；(5)术后补液，头低位，促进脑组织膨隆，有利于血液流出；(6)拔管时间3～5 d。本组35例引流90%以上，有残余积液者，可自行吸收，尤其老年患者，脑萎缩严重，脑组织膨隆不良，3～6个月后复查未见复发，可能与形成新的平衡状态有关。本操作不适合包膜肥厚或有钙化的慢性硬膜下血肿。

周振国等[13]报道了40例慢性硬膜下血肿采用钻孔术中冲洗配合术后软通道控制引流治疗，术后仅3例出现少量硬膜下积液，均未出现颅内感染，且CT检查提示无复发血肿。林庆喜等[14]报道，48例慢性硬膜下血肿患者采用软通道技术治疗，均一次性穿刺成功，46例症状均逐渐消失，2例症状无缓解，MRI检查提示血肿机化，包膜明显增厚，予以开颅行血肿清除后治愈，所有患者无颅内感染情况发生，未诱发癫痫发作，效果令人满意。软通道锥颅术治疗慢性硬膜下血肿优点：(1)创伤小，切口0.5 cm，钻颅骨约0.3 cm；(2)应用密闭软通道管引流，不会出现气颅，同时引流管进入浅，不易伤及蛛网膜及脑组织；(3)术后恢复快，一般3～5 d可拔管，住院9～12 d出院；(4)并发症少，未用生理盐水冲洗，减少感染，利用脑组织的搏动复位排出血肿；(5)操作简单，适于基层医院推广。

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(收稿2016-09-10)

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1673-5110(2017)03-0121-03