立体定向显微外科治疗颅内海绵状血管瘤37例临床分析

柏建兵 何 心 王建祯(通讯作者) 牛建星

武警总医院神经外科 北京 100039

立体定向显微外科治疗颅内海绵状血管瘤37例临床分析

柏建兵 何 心 王建祯(通讯作者) 牛建星

武警总医院神经外科 北京 100039

目的 分析立体定向显微手术切除颅内海绵状血管瘤(CM)的临床方法、经验及效果。方法 对我院应用CT引导立体定向辅助显微手术切除的37例颅内海绵状血管瘤患者的临床资料进行回顾性分析。结果 所有患者均达到精确定位，实行完全切除，术后随访6～36个月，所有患者症状明显改善，无手术并发症。结论 CT引导的立体定向手术治疗颅内海绵状血管瘤，是目前治疗颅内海绵状血管瘤的有效治疗手段，其安全性高，并发症少，具有较大的临床适用性。

海绵状血管瘤；显微手术；立体定向手术

颅内海绵状血管瘤是少见的脑血管畸形，占所有脑血管畸形患者的5%～10%[1]。目前显微手术切除治疗已成为目前治疗颅内海绵状血管瘤的主要手段。但由于脑内海绵状血管瘤往往存在由体积小、部位深等特点，采用传统的显微手术治疗方法在寻找病变的过程中容易迷失方向，从而导致术中病灶定位困难。术中盲目探查更容易造成周围重要功能区的损伤，引起不同程度的神经功能障碍[2]。因此，对海绵状血管瘤采用立体定向显微手术的方法，不仅能够使术中病灶定位更加简单、准确，且可设计最佳的手术入路及切除范围[3]，从而能够最大程度减轻病灶周围脑组织的损伤，从而减少手术并发症。我院2008-03—2014-03经CT引导的立体定向手术治疗颅内海绵状血管瘤42例，治疗效果满意，现总结如下。

1 资料及方法

1．1 一般资料 本组患者37例，男15例(40.54%)，女22例(59.46%)，年龄21～62(37.3±6.8)岁。主要临床表现为头痛19例，头晕3例，癫痫发作11例，意识障碍3例，肢体乏力2例，偏瘫2例。病灶直径0.4～3.3(2.4±0.4)cm。所有患者术后均经病理学证实为海绵状血管瘤。

1．2 影像学检查 所有患者术前CT提示颅内圆形或类圆形等密度或稍高密度影，伴斑点状钙化。其中脑内型37例：病变位于额叶18例，颞叶10例，顶叶5例，枕叶2例，小脑半球2例。脑内出血7例，伴蛛网膜囊肿1例。22例行增强头颅CT检查，典型病灶显著增强13例，无显著增强9例。所有患者均行头部MRI检查，T1WI上病灶中央为等低或等高混杂信号31例，病灶为高信号6例，病灶周围有完整低信号环者33例。T2WI所有病灶周围均可见不完整低信号环，病灶呈混杂信号33例，均匀高信号4例。MRI增强扫描显示病灶中度强化22例，轻度强化9例，无明显强化6例。17例行头部DSA检查，显示脑外血管病变16例，脑内1例，多未见异常血管征象，仅6例轻度血管染色。

1．3 CT引导立体定向辅助显微手术治疗 本组37例均接受立体定向显微手术切除治疗。根据病人意识状况，在局麻或气管插管全麻下安装立体定向框架，在CT室安装耦合器，行CT扫描后，运用计算机软件治疗计划系统计算出肿瘤中心的 X、Y、Z 坐标值，确定手术范围及方向。术中再次利用立体定向引导确定肿物于脑组织表面定位及方向，显微镜下沿定位点及方向造瘘，充分暴露肿瘤，先处理供血血管，后完整切除肿瘤。所有病例术后行病理检查均证实为海绵状血管瘤。本组病例中，通过立体定向手术设计，18例额叶病变中10例采用冠状切口单额开颅颅底入路，8例采用冠状切口单额开颅纵裂入路；10例颞叶病变均采用颞枕开颅颞下入路；5例顶叶病变中4例采用颞顶入路，1例采用顶枕入路；2例枕叶病变采用Poppen入路；2例小脑病变采用采用枕下后正中入路。

2 结果

所有患者脑内病变均完全切除，3例出现术后意识障碍，但短期内即恢复清醒。术后随访6～36个月，所有患者症状明显改善，其中生活完全自理32例，术前以癫痫为首发症状的11例中8例随访无癫痫发作，3例仍有癫痫发作，发作频率及程度较术前减轻。

3 讨论

CM并非真性肿瘤，而是血管畸形的一种形式，可生长于任何部位的脑组织，分为脑内型、脑外海绵窦型等。脑内型CM较多见，且常为单发，多分布于额、颞及基底节区，脑外型CM常见于海绵窦区，常为单发。本组所有患者均为脑内型，病变分别位于位于额叶、颞叶、顶叶、枕叶及小脑半球。发病部位比例与文献[4]报道类似。既往研究表明，脑内型 CM 的临床症状最多见为癫痫，其次为头痛、出血及局部神经功能障碍，另外还有部分患者可无任何症状。在本组病例与既往研究不同，临床症状以头痛最为多见，其次为癫痫。许多研究表明，94%的海绵状血管瘤患者是女性[3-4]。本研究中女性患者比例稍高，占总患者的59.52%，可能与本组患者数量较少有关。

CT是海绵状血管瘤重要的检查方法，脑实质中出现圆形或不规则形高密度或混杂密度病灶是CT平片的特征性表现，少数表现为等密度，病灶周围无水肿，无占位效应或占位效应较轻，若病灶合并出血占位效应明显。增强扫描病灶可轻度增强或增强不明显，少数等密度病灶可见强化均匀一致[5-7]。本研究中所有患者术前CT提示颅内圆形或类圆形等密度或稍高密度影，伴斑点状钙化，CT表现特征很明显。有学者认为，MRI在诊断海绵状血管瘤方面优于CT[8-10]。MRI典型表现为T1WI上表现为高信号，瘤周可见稍低信号。T2WI相病灶中央呈网状混杂信号，瘤周存在低信号环。增强扫描多数无增强或轻度增强。本组中绝大多数患者T1WI上呈病灶中央为等低或等高混杂信号，少数患者病灶为高信号。T2WI绝大多数病灶呈混杂信号，均匀高信号仅4例，所有病灶周围均可见不完整低信号环，多数病灶MRI增强扫描显示病灶强化，仅6例无明显强化，磁共振表现较典型。

手术切除病灶是目前首选的脑内海绵状血管瘤治疗方法，传统手术创伤大，术中定位较困难，术者术中盲目探查，易损伤周围脑组织，也延长了手术时间，一般术后会出现不同程度的神经功能障碍[11]。文献[12]报道，立体定向显微手术切除方法，创伤小，定位准确，操作相对简单，可为手术提供最直接的手术入路及最佳切除范围。本组病例均经立体定向显微外科手术治疗。术后随访6～36个月，所有患者症状明显改善，其中生活完全自理32例，术前以癫痫为首发症状的11例中8例随访无癫痫发作，3例仍有癫痫发作，但发作频率及程度较术前减轻，疗效较为满意。

目前，治疗CM的最安全有效方法仍是显微外科切除，既可以做到全切肿瘤，又尽量避免了损伤颅内重要功能区[13]。本研究显示，CM的临床表现及影像学表现典型，CT引导的立体定向手术治疗颅内海绵状血管瘤，是有效治疗手段，其安全性高，并发症少，具有较大的临床适用性。

[1] 王忠城.神经外科学[M]．2版．武汉：湖北科学技术出版社，2015：789．

[2] Muscarella LA，Guarnieri V，Coco M，et al．Small dele-tion at the 7q21．2 locus in a CCM family detected by real-time quantitative PCR[J]．J Biomed Biotechnol，2010：pii：854 737．

[3] Roxas M．Herpes zoster and postherpetic neuralgia：diagnosis Herapeutic considerations[J]．Alern Med Rev，2006，11(2)：102-113．

[4] Braon R．Mechanisms of disease：neuropathic pain-a chi-nical perspective[J]．Nat Clin Pract Neurol，2006，2(2)：95-106．

[5] 彭旭红，张雪林，许尚文，颅内海绵状血管瘤的CT和MR诊断[J]．临床放射学杂志，2005，24(6)：206．

[6] 曹国彬，陆永建，何伟文，等．神经导航下显微外科手术切除颅内海绵状血管瘤67例分析[J]．新医学，2009， 41(3)：23-25．

[7] 郑功远，周志刚．64层螺旋CT血管成像对颅内动脉瘤的诊断价值[J]．中国实用神经疾病杂志，2011，14(17)：11．

[8] 史继新，王汉东，杭春华，等．颅内海绵状血管瘤[J]．中华神经外科杂志，2000，16(5)：298-300．

[9] De Souza JM，Domingues RC，Cruz LC，et al．Susceptibility-weighted imaging for evaluation of patients with familial cerebral cavernous malformations：a compar-ison with t2-weighted fast spin-echo and gradient-echo sequences[J]．AJNR Am J Neuroradiol，2008，29(1)：154-158．

[10] Raychaudhuri R，Batjer HH，Awad IA．Intracranial cav-ernous angioma：a practical review of clinical and biologial aspects[J]．Surg Neurol，2005，63(4)：319-328．

[11] Kurimoto M，Hayashi N，Kamiyama H，et al．Impact of neuronavigation and image-guided extensive resection for adult patients with supratent-orial maliagnant astrocytomas：a single-institution retrospective study[J]．Minim Invasive Neurosurg，2004，47(5)：278-283．

[12] Jabre A，Patel A．Transsulal microsurgical approach for subcortical small brain lesions：technical note[J]．Surg Neurol，2006，65(3)：312-313．

[13] Sasagawa Y，Akai T，Itou S，et al．Gamma knife radio surgery-induced cavernous hemangioma：case report[J]．Neurosurgery，2009，64(5)：E1 006-E1 007．

(收稿2016-10-20)

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1673-5110(2017)03-0062-03