运用调补宗气治则治疗胸痹经验*

陈吉全

(南阳医学高等专科学校，河南 南阳 473061)

·临床经验·

运用调补宗气治则治疗胸痹经验*

陈吉全

(南阳医学高等专科学校，河南 南阳 473061)

宗气郁滞与宗气亏虚是胸痹发生根本原因，胸痹治疗当以调补宗气为法则。“调”即调节，调节即要排除宗气运行之障碍，如内舍于脏腑经络的瘀血、痰饮及其他外邪；“补”即补益宗气，依宗气生成来源，其方法有补益肺气、补益脾气、补益元气等。补与调相得益彰，补有益调，调有助于补。所谓调补宗气治疗胸痹，即是通过调节和补益宗气，使宗气得补，邪气得除，胸膺气血周流，宗气助心行功能正常发挥，疾病得以缓解或痊愈。实施调补宗气治疗胸痹当分发作期与缓解期，发作期以调畅宗气为主，辅之以补；缓解期以补益宗气为主，辅之以调。

张锡纯；调补宗气法；胸痹/中医药疗法；验案

中医学宗气(大气)理论肇始于《黄帝内经》。《黄帝内经》认为：宗气形成是在水谷精微上输于肺的前提下，通过呼吸出入，纳入自然界清气，呼出体内浊气，水谷之精气和自然界之清气聚集于胸中，成为胸中宗气。《黄帝内经》认为：宗气功能之一是走息道以司呼吸；之二是贯注心脉，助心行血。后世医家如朱丹溪、孙一奎、喻昌等人则在不同侧面丰富发展了《黄帝内经》宗气理论，民国时期中西汇通派医家张锡纯全面整合了《黄帝内经》及历代医家宗气(大气)学说，使其形成了完整的理论体系[1]。张锡纯总结了宗气的产生过程、生理功能、病理变化，创立了调补宗气方药，其医疗经验反映了调补宗气治疗全身性疾病的思想。笔者在张锡纯调补宗气思想基础上明确提出调补宗气治则，并用之指导胸痹的治疗，取得了良好的效果。

1 调补宗气治则简介

张锡纯认为：宗气即大气，认为元气是宗气形成的原动力，元气其由自肾达肝，自肝达于胸中，激发心肺阳气，心阳鼓动血脉，温煦脾土，脾胃主运化升清，将水谷之气上输于肺，同时肺主呼吸吸入自然界清气，三气在胸中积贮化合而成宗气。张锡纯在《黄帝内经》基础上认为：宗气的前2个功能为“走息道以司呼吸”和“贯注心脉、助心行血”，并指出“宗气不但为后天诸气之纲领，并为全身血脉之纲领”[2]282。其第3个功能是撑持全身，振作精神。人之心思脑力，官骸动作，莫不赖乎此气。第4个功能是代元气统摄三焦气化。张锡纯云：“胸中大气，原为后天生命之宗主，以代先天元气用事，故能斡旋全身，统摄三焦气化。”[2]46张锡纯将宗气(大气)的病理变化概括为宗气虚衰、宗气郁滞、宗气下陷。对于宗气下陷证，张锡纯提出补益兼升提宗气的治法——升陷汤，方由生黄芪、知母、桔梗、柴胡、升麻组成。方中生黄芪大补宗气，桔梗、柴胡、升麻分别从肺经、肝经、胃经升提下陷之宗气，知母制约大剂量黄芪之温燥。张锡纯以升陷汤治疗大气下陷之心悸、喘证等。对于宗气虚衰、宗气郁滞证，他提出补益宗气兼破气行瘀治法，方用理冲汤，药物组成为“生黄芪三钱，党参三钱，于术二钱，生山药五钱，天花粉四钱，知母四钱，三棱三钱，莪术三钱，生鸡内金(黄者)三钱”[2]168。方中黄芪、党参补益宗气，与三棱、莪术破气行瘀同用。张锡钝认为如此制方妙处是“用三棱、莪术以消冲中瘀血，而即用参、芪诸药，以保护气血，则瘀血去而气血不至伤损。且党参、黄芪能补气，得三棱、莪术以流通之，则补而不滞，而元气愈旺。元气既旺，愈能鼓舞三棱、莪术之力以消癥瘕，此其所以效也”[2]168。张锡纯以理冲汤治疗“一切脏腑癥瘕、积聚、气郁、脾弱、满闷、痞胀、不能饮食”[2]168。升陷汤及理冲汤初步反映了调补宗气治疗全身疾病的思想。笔者在此基础上明确提出调补宗气治则，即调节和补益宗气。“调”即调节，调节即要排除宗气运行之障碍，如内舍于脏腑经络的瘀血、痰饮及其他外邪；“补”即补益宗气，笔者认为依其生成来源方法有补益肺气、补益脾气、补益元气等。补与调相得益彰，补有益调，调有助于补。宗气得补，邪气得除，气血周流，宗气功能正常发挥，诸多疾病如哮喘、胸痹、胃痞、癥瘕等可以痊愈或缓解。

2 调补宗气治疗胸痹经验

2.1 宗气亏虚、宗气瘀滞是胸痹的主要病机

胸痹是指心脉挛急和闭塞而引起的胸部中间部位及左胸膺疼痛为主症的病证，轻者胸闷如窒、呼吸欠畅，重者突然感到刺痛、灼痛、绞痛、面色苍白、大汗淋漓、四肢不温。笔者认为：宗气瘀滞与宗气亏虚是胸痹发生根本原因。宗气瘀滞形成胸痹的机制是：患者或素体阳虚，外感寒邪或寒从中生，寒邪痹阻心脉；或过食肥甘厚味，湿热蕴积，郁结中焦，脾不运化，痰浊内生，蓄积于脉道，痹阻心脉；或情志内伤，如平日恼怒过多，肝失疏泄则气滞，气滞日久则血瘀，瘀血痹阻心脉。因此，寒邪、痰饮、瘀血是导致宗气瘀滞形成胸痹的重要因素。宗气亏虚形成胸痹的机制是：患者脾虚失健，谷气生成不足；或久坐少动，肺气不足，每次呼吸间吸入清气不足；或年老体衰，房劳过度，肾精虚亏，或久病邪气耗伤肾中元阴元阳，均可致元气不足。谷气、清气、元气不足均可致宗气亏虚，宗气亏虚助心行血无力，则发为胸痹。

2.2 分型论治

笔者认为：胸痹患者宗气瘀滞、宗气亏虚常常并见，但发作期多以宗气瘀滞为主要病机，缓解期多以宗气亏虚为主要病机。因此发作期治疗以调畅宗气为主，辅之以补；缓解期以补益宗气为主，辅之以调。以宗气瘀滞为主的主要证型有：①心血瘀阻型，主症为胸部刺痛，位置固定，入夜痛甚，舌质紫暗，脉弦涩，方用血府逐瘀汤；②痰浊内阻型，主症为胸闷痛如窒，痛引肩背，舌体胖大苔白腻，脉滑，方用瓜蒌薤白汤；③寒邪凝滞型，主症为胸中绞痛，时作时止，感寒痛甚，舌苔薄白，脉沉紧，方用瓜蒌薤白白酒汤加枳实、桂枝、附子等。以宗气亏虚为主的证型有：①脾肺气虚型，主症为胸闷引痛，时作时止，舌淡胖边有齿痕，苔薄白，脉细缓，用方人参养营汤；②心肾阴虚型，主症为胸闷痛或灼痛，心悸而烦，舌红少津，苔少，脉细数，方用左归饮；③心肾阳虚型，主症为胸闷痛气短，遇寒加重，舌舌淡胖边有齿痕，脉沉细迟，方用参附汤合右归饮。

2.3 调补宗气用药方法

2.3.1 补益宗气用药方法

依宗气生成来源，其方法主要有补益肺气、补益脾气、补益元气等。补益肺气笔者喜用黄芪，因黄芪性质轻清，善补肺气，益宗气，张锡纯谓：“黄芪既善补气，又善升气，且其质轻松中含氧气，与胸中大气有同气相求之妙用。”[2]282宗气瘀滞各证型笔者必加黄芪15～30 g，宗气亏虚型无论何种证型笔者黄芪必加至30 g以上。补益脾气，笔者多用人参养营汤、人参汤、四君子汤类，人参、白术、茯苓健脾肺益宗气；补益元气，肾精肾阴虚时笔者多用左归饮，熟地黄、山茱萸、枸杞子、山药滋肾精，纯虚邪少时亦用龟胶，精能化气，精足则气足，肾阳虚时同时补益肾精及阳气，多用右归饮，用熟地黄、杜仲、菟丝子、鹿角胶、附子等药。肾中阴精阳气充足，元气即足，自能经肝达肺，以生宗气。此外，胸痹之病在于心，心气亦为宗气一部分，心气不足一般用西洋参、人参；心阴不足加用麦冬；心阳不足且用薤白温通阳气或用桂枝、附子温壮心阳；心血不足还应注意补心血，方用四物汤滋阴养血、通畅脉道。

2.3.2 调节宗气用药方法

瘀血者，用药时合用血府逐瘀汤活血化瘀通畅脉道；痰饮者，合用瓜蒌薤白半夏汤宽胸散结化痰，痰饮除则脉道畅；寒邪者，合用瓜蒌薤白白酒汤加桂枝、附子辛温通阳；气滞心胸者，加桔梗、牛膝等引导宗气升降，枳实、厚朴等通肠腑滞气。瘀血、痰饮、寒邪、滞气得除，则宗气通畅、脉道得通，胸痹得愈。

3 病案举例

患者，女，72岁，2014年3月9日初诊。主诉：反复发作性胸闷胸痛6 a余，加重2 d。患者6 a来反复发作胸闷胸痛，昨日因生气再次诱发，痛引肩背，表情焦虑，恶心，口干口苦，同时伴有气短喘促、肢体沉重，休息30 min服用速效救心丸后轻微缓解。患者形体肥胖，查体：T36.7℃，P 50次/min，R 20次/min，BP 130/90 mmHg(1 mmHg=0.133 ka)，血糖12.7 mmol/L，舌体薄色淡红，苔黄滑腻，脉滑。既往史：糖尿病10 a，高血压10 a，胆囊切除手术15 a。心电图检查示：Ⅱ、Ⅲ 、aVF导联S-T段下移，T波倒置。 西医诊断：不稳定性心绞痛。中医诊断：胸痹，主证属痰浊闭阻，宗气瘀滞。治宜豁痰活血，清热益气。方以瓜蒌薤白半夏汤、小陷胸汤合丹参饮加减，药物组成：瓜蒌25 g，薤白12 g，黄芪、丹参、麦冬、黄芩各15 g，半夏、黄连、当归、川芎各10 g，炙甘草6 g。二诊，胸闷痛减轻，已不恶心，口已不干，仍有口苦，上方续服5剂。三诊，诸症基本消失，唯上二楼感心跳加快，气短，中间休息一会缓解，二诊方去黄连，黄芪加至30 g，加西洋参(另炖)10 g、白术15 g，续服5剂。后又因腰痛，加熟地黄、杜仲、菟丝子等补肾药。每月服药15剂左右，连续0.5 a,胸痹未发。

按 患者痰饮、瘀血瘀滞宗气，不能助心行血，故反复发作性胸闷胸痛。宗气瘀滞助肺行呼吸无力，故伴有气短喘促；宗气瘀滞不能撑持全身，故肢体沉重。胸痛因生气诱发，木旺克土，肝胃不和，故恶心，口干口苦。一诊以瓜蒌薤白半夏汤豁痰通阳，加黄芪补益宗气，加黄芩、黄连清胆胃之热，当归、川芎、丹参通利脉道。三诊加人参汤(人参用西洋参)补益心脾之气以生宗气，加黄芪至30 g大补宗气。四诊加熟地黄、杜仲等补肾之品补益元气以生宗气。患者宗气得补，邪气得除，故胸痹缓解。

4 小 结

胸痹治疗一般多以脏腑辨证指导治疗，如路志正教授[4]经过多年临床实践， 提出从脾胃论治本病。近年来一些学者提出从宗气论治胸痹的思想，如尤可教授[5]治疗胸痹分别从“大气下陷”“痰饮”“血瘀”学说理解胸痹的病因病机、临床表现及辨证论治，认为本病的发病多为气虚下陷、痰热阻络和血瘀阻络，分别以补中益气、清热化痰、活血化瘀为治则。唐瑜之等[6]认为：冠心病(胸痹)发生原因是宗气不足，无力推动营血运行则血脉瘀滞，气血不通，而心胸憋闷疼痛；又因无以行呼吸而“喘息咳唾，短气”，因而，通过开宣肺气和补益脾气从而调补宗气是治疗冠心病(胸痹)的重要方法。刘晓烽[7]认为：胸中大气即宗气，生成之处在胸中，是由机体全身之气所构成，聚集在上焦，又是营气、卫气输布到全身的起始之处，因此任何机体的气机失常都可能造成宗气痹阻而形成胸痹。治疗胸痹应采用通畅气机为主的治疗方法，或通、或补、或通补兼施，使机体宗气通行、血运通利，通则不痛。在上述研究基础上，笔者以宗气虚实辨证为指导，提出宗气亏虚与宗气瘀滞是胸痹主要病机，提出调补宗气治则并方药，进一步发展了从宗气论治胸痹的学术思想。笔者认为：从宗气论治胸痹反映了中医整体观念，指导临床具有统筹兼顾，执简驭繁的效果，具有一定推广价值。

[1]陈吉全，于庆卫.张锡纯大气理论探讨[J].光明中医，2013，28(8)：1546.

[2]张锡纯.医学衷中参西录[M].太原：山西科学技术出版社，2009.

[3]陈吉全，刘 冉，庞景三.运用张锡纯调补大气理论治疗慢性病经验[J].中医研究，2015，28(1)：34-36.

[4]宋军.路志正教授调理脾胃法治疗胸痹的经验[J].中华中医药学刊，2008，26(8)：1648-1649.

[5]任强，尤可.尤可教授治疗胸痹的经验[J].浙江中医药大学学报，2013 ，37(2)：177-178.

[6]唐瑜之，肖剑，蒲黎明.调补宗气治疗冠心病的思路[J].中医杂志，2013，54(15)：1289-1290.

[7]刘晓烽.从“胸中大气”探讨胸痹治疗新思路[D].济南：山东中医药大学，2015.

(编辑 田晨辉)

1001-6910(2017)04-0055-03

R221

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.04.24

南阳市2015年科技攻关项目(KJGG43)

2016-11-16；

2017-04-06