乳腺腺样囊性癌临床病理分析

周 珏，汪春年，陈 洁，王少敏

(宁波市临床病理诊断中心，浙江 宁波 315000)



乳腺腺样囊性癌临床病理分析

周 珏，汪春年，陈 洁，王少敏

(宁波市临床病理诊断中心，浙江 宁波 315000)

目的 探讨乳腺腺样囊性癌(ACC)的病理诊断、免疫表型及临床预后。方法 复习6例乳腺腺样囊性癌的临床病理资料，采用免疫组织化学SP法进行免疫表型检测并进行分析，同时对患者进行随访。结果 6例均为女性，中位年龄58岁，左乳2例，右乳4例，最常见临床表现为单侧乳腺肿块，影像学无特征性改变，大体境界清楚，也可呈浸润性生长，镜下病理形态学多样，肿瘤成分包括腺上皮细胞(腺腔细胞)和肌上皮细胞(基底细胞)构成，免疫组化表型腺腔细胞表达CK7、E-Cadherin 、CK5/6、CD117，基底细胞表达P63、SMA、s-100， 6例均获随访资料，未出现复发及远处转移。结论 乳腺腺样囊性癌是一类少见类型的乳腺癌，有独特的组织学形态特征及免疫表型，预后较好。

乳腺；腺样囊性癌；免疫表型；病理形态；预后

腺样囊性癌多发生于涎腺，发生于乳腺十分罕见，仅占乳腺癌的0.1%[1]，其预后较其他类型乳腺癌好，属于低度恶性肿瘤，其临床特征及组织病理学均有一定特征性，但因其非常少见，病理误诊率较高，故诊断必须采用严格标准与其他类型的乳腺癌加以鉴别。本研究收集中心2012-2015年间病例6例进行了回顾性临床病理观察分析，包括免疫组化特征、诊断依据、治疗及预后因素分析，并结合文献总结，与大家共同探讨学习。

1资料与方法

1.1资料

收集宁波市临床病理诊断中心2011年7月至2015年5月4年间6例乳腺腺样囊性癌病例，均为女性，年龄38～78(58±10)岁，中位年龄54岁。左侧2例，右侧4例，临床症状发现乳腺肿块就诊5例，乳腺肿痛1例，术前1例行粗针穿刺活检，术中5例行冰冻检查。

1.2方法

手术标本经10%中性福尔马林固定液固定，常规石蜡包埋，4μm切片，HE染色。复诊6例所有病理切片，免疫组化采用Envision二步法，VETANA机染，选用的抗体为CK7、CK5/6、HER-2、CD34、s-100、ER、PR、E-Cadherin、CD117、P63、SMA、Ki-67(各抗体均按要求稀释浓度比例)。所选试剂购自于罗氏公司(ER、PR、HER-2)及福州迈新生物技术开发有限公司(CD117、CK5/6、SMA、s-100、Ki-67)北京中杉生物技术开发有限公司(CK7、E-Cadherin、CD34、P63)，并严格按照试剂说明书进行操作，染色结果判断：细胞质、细胞膜、细胞核等出现棕黄色反应为阳性，HER-2染色结果参照《乳腺癌HER-2检测指南》标准及方法进行判读，Ki-67按阳性细胞的百分比计数。

2结果

2.1临床表现及治疗

6例患者均为女性，年龄38～78(58±10)岁，<58岁4例(66.7%)，>58岁2例(33.3%)，左侧2例，右侧4例，病程3 ～18个月不等，发现单侧乳腺肿块是最常见的临床症状，2例出现乳腺肿痛。影像学检查B超提示乳腺肿块5例，乳腺不规则致密结节影1例。治疗：6例中3例行乳腺癌改良根治术，2例行保乳手术，1例行乳腺单纯切除术+术后放疗； 6例均获随访资料，随访5～24个月，未出现复发及远处转移；共清扫腋窝淋巴结62枚，均未见淋巴结转移。

2.2病理改变

6例均为手术切除标本，除 1例术前行穿刺活检组织外，5例均行冰冻检查。肿块大小从1.2×1.0×0.8cm3，到5×4×2.5cm3不等，肉眼观均为实性肿块，切面灰白、质地中等；大体标本2例界不清呈浸润性生长，其余4例界清无包膜。1例穿刺活检诊断为浸润性癌，冰冻检查3例诊断为浸润性癌，2例则给出倾向性诊断意见，1例倾向腺样囊性癌，1例倾向浸润性筛状癌。常规诊断按Ro等[2]的分级标准，管状型和筛状型不伴有实性成分的为Ⅰ级，伴有实性成分≤30%者为Ⅱ级，>30%为实性成分者为Ⅲ级。6例中4例为筛状型(见图1)、1例为管状型、1例为实体型(见图2)；2例为Ⅰ级，3例为Ⅱ级，1例为Ⅲ级，2例可见神经侵犯。

2.3免疫组化

腺样囊性癌的2类肿瘤细胞各自表达不同的免疫组化标记，腺上皮细胞均表达CK7(见图3)、CK5/6、CD117，肌上皮细胞表达P63(见图4)、SMA、s-100，6例中仅1例弱表达ER，其余5例ER、PR、HER-2均为阴性，Ki-67指数5%～30%不等，其中<10%阳性表达者4例，1例20%阳性表达，1例30%阳性表达。

Table1CribriformstructrueofACCTable2SolidstructureofACCTable3CK7positiveinglandularep⁃ithelialcellsTable4P63positiveinmyoepithelialcells

3讨论

3.1临床特征

腺样囊性癌(ACC)是唾液性源性肿瘤中较为常见的组织学类型，但发生于乳腺的腺样囊性癌较为罕见。临床表现缺乏特异性，为生长缓慢的乳腺实性结节，晚期如肿块侵犯神经可出现疼痛感，少有乳头溢液症状。绝大部分为女性患者，发病年龄多见于50～60岁之间，双侧乳腺发病几率相等[3]，约一半的肿块位于乳晕下或乳晕周围，肿块质地较一般的乳腺肿瘤软，界限相对清楚，也有明显呈浸润性生长方式的肿块，一般以中晚期肿瘤常见，其影像学缺乏特征性改变，与其他类型恶性肿瘤较难鉴别，BI-RADS评估多为4，早期界限较清楚的肿块还易与纤维腺瘤的影像学改变相混淆[4-5]。

3.2病理特征

大体切面常呈实性，灰白灰红或褐色，可有微囊形成，形态学与唾液腺肿瘤相似，由腺上皮细胞(腺腔细胞)和肌上皮细胞(基底细胞)构成，腺上皮位于小管结构内层或均匀分布于筛状结构中，常含有嗜酸性胞质，核圆形，偶见小核仁。肌上皮细胞边界不清，呈短梭形或多角形，胞质嗜双色或透亮，位于肿瘤团巢周边和围绕假腺腔分布。Tavassoli等[6]在14%的病例中发现有第三种细胞，第三种细胞由皮脂成分构成，本组病例中未见明确的第三种细胞。其镜下形态学表现多样，包括梁-管状结构、筛状结构以及实性结构，其中以筛状结构最为多见，镜下由形态单一的细胞巢或条索环绕囊样腔隙，腔隙内充满嗜碱性AB染色阳性粘液样物质或均质嗜酸性PAS染色阳性基膜样物质，大多数腔隙为假性腺腔，呈圆形或卵圆形，腺腔大小不一，也有小的真性腺腔形成，内含嗜伊红分泌物。肿瘤组织周围间质有时可见较为明显的玻璃样变性；梁-管状结构中组成细胞与筛状结构相似，肿瘤细胞围绕小的囊样腔隙，更易见到假性腺腔与胶原化间质相通的现象，真性腺腔也更明显，有时胶原化间质可将小管压成小梁状。实性结构较为少见，可表现为地图状或岛状，肿瘤细胞的形态与筛状型或管状型相似，但细胞异型性更大，核分裂像也较多，也更容易出现肿瘤坏死成分。以上多种结构经常混合存在，其分级方式Ro等[2]根据肿瘤中实性成分所占比例进行分级，管状型和筛状型不伴有实性成分的为Ⅰ级，实性成分≤30%者为Ⅱ级，实性成分>30%为为Ⅲ级。Ⅰ级腺样囊性癌(无实性区域)预后较好，而实性型则预后较差。也有文献认为组织学分级可能与预后不一致[7]。而基于肿瘤基因表达谱进行的乳腺癌分子分型及免疫组化分型将腺样囊性癌归为基底样亚型，但其预后与其他基底样型肿瘤有明显不同，预后好于其他类型如髓样癌、化生性癌等基底样肿瘤，5年和10年生存率分别为95.5%和93.5%，局部复发及淋巴结或远处转移均少见[8]，故正确诊断该类肿瘤临床意义十分明显，能有效避免对患者的过度治疗。

3.3肿瘤标记物表达

腺样囊性癌常与腺肌上皮瘤、微腺体腺病、低级别汗腺癌伴随存在，说明这些上皮-肌上皮来源的肿瘤互相之间有一定关联，本组病例并未观察到上述伴随改变，可能是入组病例过少原因，Acs等报道17例微腺体腺病与腺样囊性癌共存，也就是说腺样囊性癌发生在不典型微腺体腺病的背景下，提示其可能在微腺体腺病的基础上发生，因此对微腺体腺病尤其是不典型微腺体腺病应加强随访。免疫组化表型腺腔细胞表达CK7、E-Cadherin 、CK5/6、CD117，基底细胞表达P63、SMA、s-100，有关腺样囊性癌的激素受体报道不一，大部分文献提示肿瘤组织ER、PR、HER-2均为阴性表达，亦有少数ER阳性病例，Arpino等(2002年)对28例腺样囊性癌病例进行ER及PR免疫结果分析显示，46%ER阳性，本组病例6例中有1例弱阳性表达ER；Ki-67表达5-30%不等，Kleer等(1998年)研究显示高核级腺样囊性癌的Ki-67增值指数更高，但与预后无明确相关性。关于肿瘤组织对CD117的表达情况，大部分肿瘤阳性表达CD117，在实性型中常为强阳性，而在管状型及筛状型阳性表达相对较弱或缺如，可用于腺样囊性癌的诊断及鉴别诊断。

3.4鉴别诊断

乳腺腺样囊性癌主要与胶原小球病及乳腺浸润性筛状癌鉴别，前者形态学主要表现为圆形、无细胞、嗜酸性无定形物质充斥于小叶腺泡和小导管腔内，该物质可以用Ⅳ型胶原抗体识别，胶原小球病常与其他病变合并存在，如硬化性乳腺病等。后者肿瘤的浸润成分具有明显的筛状结构，腺样囊性癌常含双层上皮结构，而浸润性筛状癌中肌上皮消失；此外，浸润性筛状癌ER、PR常为阳性，而腺样囊性癌多为阴性，浸润性筛状癌常与小管癌合并存在。

3.5分子生物学研究

近年来分子生物学方面研究亦取得一定进展，Persson等(2009年)观察涎腺、乳腺、泪腺等不同部位发生的ACC，发现都具有相同的染色体异位(t6；9)，该异位导致了MYB和NFIB融合性基因的产生，检测该基因的存在有助于其与其他形态类似肿瘤的鉴别，并可能为进展期的ACC提供新的治疗途径。

3.6临床治疗

乳腺腺样囊性癌发病少见，难以实施前瞻性试验比较不同的治疗[9]，故目前尚未标准的治疗模式，鉴于其良好的预后，目前主张对乳腺腺样囊性癌进行保乳手术或乳腺单纯切除辅以放射治疗[10]。Kulkarni等[11]回顾性分析了美国癌症中心1998至2008年间933例腺样囊性癌资料，认为腺样囊性癌与非特殊类型浸润性乳腺癌相比较，具有分级低、激素受体阴性、淋巴结转移少见等特征，临床治疗更倾向于不进行腋窝清扫、保留乳房以及不行术后化疗和内分泌治疗的处理方法。乳腺腺样囊性癌最常见的远处转移为肺转移，肝、肾、骨转移也有报道，但十分罕见[12]。有文献报道腺样囊性癌患者在术后6～12年出现远处转移，故该肿瘤仍需长期随访。

3.7临床预后发展

发生于乳腺的腺样囊性癌与发生于涎腺的腺样囊性癌在形态学及免疫表型特征中均有很多的相似处，但两者的生物学行为却有区别[13]，前者表现为较为惰性的临床过程，很少发生淋巴结或远处转移，本组病例无一例发生淋巴结转移。而后者则具有明显的侵袭性。原因除了肿瘤微环境的相互作用不同导致同一形态肿瘤具有不同的侵袭性外，更重要的可能是MYB和NFIB融合性基因的产生决定了不同部位发生相同形态的肿瘤具有不同的演进模式，其关键位点的研究成为揭示该肿瘤本质的决定性因素。

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[专业责任编辑：张冠军]

Clinicopathological analysis of breast adenoid cystic carcinoma

ZHOU Jue, WANG Chun-nian, CHEN Jie, WANG Shao-min

(Clinical Pathology Diagnostic Center of Ningbo City, Zhejiang Ningbo 315000, China)

Objective To investigate pathological diagnosis, immune phenotype and clinical prognosis of breast adenoid cystic carcinoma (ACC). Methods Clinical and pathological data of six cases of breast ACC were reviewed. Immune phenotype was detected by immunohistochemical SP method and then analyzed. The patients were followed up. Results All cases were female and median age was 58 years old. Lesions of two cases were in left breast and lesions of four cases in right breast. The most common clinical manifestation was unilateral breast lumps with no characteristic radiographic changes. Border was obvious, and invasive growth could also be seen. Diverse pathological pattern could be seen with microscope. Components of tumor consisted of glandular epithelial cells (glandular cells) and myoepithelial cells (basal cells). Immunohistochemistry showed glandular cells expressed CK7, E-Cadherin, CK5/6, and CD117, while basal cell expressed P63, SMA, and s-100. Follow-up data of all 6 patients were acquired, and no recurrence or distant metastases happened. Conclusion Breast ACC is a rare type of breast cancer with unique histological pattern and immune phenotype. Its prognosis is good.

breast; adenoid cystic carcinoma (ACC); immune phenotype; pathological pattern; prognosis

2016-05-03

周 珏(1976-)，女，副主任医师，主要从事病理诊断及研究工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.12.037

R655.8

A

1673-5293(2016)12-1540-03