反保险欺诈实例解析

戴 佳

上海大学法学院，上海 200439

反保险欺诈实例解析

戴 佳*

上海大学法学院，上海 200439

保险欺诈是指利用假借保险合同谋取不法利益的行为，主要包括涉嫌保险金诈骗类、非法经营类和保险合同诈骗类。《保险法》第27条列举了三种保险诈骗行为，第131条又规定：进行保险诈骗活动构成犯罪的，依法追究刑事责任，《刑法》则对构成犯罪的保险诈骗行为制定了量刑标准。本文从保险行业内反保险欺诈经典案例介绍、侦破思路、案件评析入手具体阐释当前保险欺诈的一些手段，为行业做好反保险欺诈工作拓宽思路。

保险欺诈；调查思路；伪造

一、引言

保险诈骗形式多样，保险金诈骗类欺诈行为，包括：故意虚构保险标的，骗取保险金；编造未曾发生的保险事故，或者编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金；故意造成保险事故，骗取保险金的行为等。下面将从车险保险欺诈案例入手进行具体解析。

二、案例解析

(一)伪造材料

1.案情简介

2015年05月20日R保险公司(以下简称“R公司”)接张某报案称：5月20日下午15时左右，其驾驶沪BQXXXX号车与三者刘某驾驶的非机动三轮车发生碰撞，致三者刘某受伤、车辆损坏。事后伤者委托代理人将保险人、被保险人起诉到法院，要求各被告承担其损失共计392517.8元，法院判决R公司赔付刘某合计371383.8元。R公司通过核实原告诉讼材料真实性为突破口，并在掌握原告方部分诉讼材料造假情况后移送公安部门处理。

2.调查思路

一是刘某起诉时向法院提供了公安部门出具的居住证明一份，证明其在城镇居住情况，但刘某户籍所在地为河南省农村，是否在城镇居住两年以上存在进一步核实可能，经R公司核实该居住证明为假，公安部门并未出具该份居住证明；二是刘某起诉时提供误工证明一份，证明其车祸受伤后公司停发工资导致其发生经济损失的事实，但本案伤者刘某出险时骑收旧货三轮车，与其工作证明厨师身份有较大出入，存在较大疑点，R公司核实了解到误工证明所在公司已被工商局吊销营业执照，误工证明系虚假证明。

3.案例评析

(1)在案件诉讼阶段，不能仅凭原告提供“所谓”权威机关证明就认可对方举证材料真实性，还是需要结合案件实际情况做好有针对性的材料核查工作，如本案伤者刘某出险时骑收货三轮车，其工作证明身份确为厨师，存在较大疑点，建议各保险公司在首次接触伤者时就要做好伤者工作信息、户籍信息的采集工作。

(2)是对诉讼金额较高、存在恶意诉讼案件，保险公司相关部门应积极参与到案件审理过程中并提供专业意见，避免出现被动的“判决赔付”情况。对有伪造各种理赔单证嫌疑的案件，应尽可能的提前介入，积极收集相关证据材料，如发现有问题应及时请公安机关介入调查，通过刑事阻断民事的方法来降低人伤赔付的成本。

(3)本案属于“虚假诉讼”的范畴。根据《民事诉讼法》司法解释关于“虚假诉讼”的相关规定，“虚假诉讼”是指民事诉讼各方当事人恶意串通，采取虚构法律关系、捏造案件事实方式提起民事诉讼，或者利用虚假仲裁裁决、公证文书申请执行，法院作出错误裁判或执行，以获取非法利益的行为。目前关于“虚假诉讼”可通过向检察院“民事、行政诉讼科”等类似机关提出抗诉，要求撤销原判决或者调解。

(二)酒驾“调包”案中案

1.案情简介

2016年4月2日R保险公司接到闫某报案称：4月1日晚10点左右，其驾驶车辆与谢某驾驶车辆发生两车碰撞事故。根据《保险法》理赔时效的相关要求，R公司对该案件予以先行赔付，同时继续收集整理本案涉嫌保险欺诈的相关证据并移送公安机关。公安机关调查到事故发生后闫某乘坐其所有车辆前往事发地点的行驶轨迹。在证据面前，被保险人张某收买三者车驾驶员谢某以达到逃避法律制裁的目的，在与事故相关方达成合谋的情况下联系自己朋友闫某前往事故地点“顶包”。至此，本案张某、闫某涉嫌酒驾顶包犯罪事实明确，谢某涉嫌伪证罪，已被刑事拘留并另案处理。

2.调查思路

一是本案深夜出险，事故地点偏僻，无法调取事发路段监控影像资料；二是事故相关方对案件调查抵触情绪严重，均不配合调查致使本案调查工作，致使调查工作陷入停顿状态，事故相关方对于本案态度超出了正常事故应有的反应；三是标的车被保险人为张某，出险驾驶员闫某与车辆被保险人非同一人，闫某在该案中不具有主要利益；四是在公司自查不能获取保险欺诈证据情况下积极与公安部门联系，通过案情会商寻找案件突破口。

3.案例评析

(1)R公司稽核人员对各类案件调查工作所需具有的使命感和责任感，他们不轻言放弃并在调查工作陷入僵局的时候，尝试多与不同渠道有经验人员进行沟通，集思广益。

(2)公安部门侦破思路的创新极其重要，本案侦破工作中的“逆向思维，巧破调包”的办案思路起到了逆转案情的决定性作用。

(3)本案反映出当前反保险欺诈工作的难度日益增加，犯罪手法更加隐蔽，犯罪分子反侦察能力日益增强，更需要我们沉下心来，寻找蛛丝马迹。

三、结语

针对人伤理赔材料造假的情况，保险公司应加强人伤探视工作，第一时间掌握伤者实际情况，当对案件材料真实性有疑议时应及时开展调查工作；针对酒驾顶包类案件，各家公司应建立有效风险数据排查模型，充分发挥大数据分析功能，对于特定时间特定地点出险车辆进行重点排查。通过对上述案例剖析，可知当前保险欺诈案件隐蔽性极强，如保险公司仍沿用现场查勘、笔录等方式已经很难应对当前复杂的环境。反保险欺诈工作是一项任重道远的工作，需要自身不断的创新，也需要得到政府部门及社会各界给予更多的帮助和支持。

[1]许可，张忠耀.保险欺诈与反欺诈.社会科学：文摘版，2016(9).

[2]喻炜，冯根福，张文珺.机动车辆保险欺诈检测系统及团伙识别研究.保险研究，2017(2).

戴佳(1981-)，男，上海人，上海大学法学院，硕士研究生，研究方向：民商法。

D971.2；F

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1006-0049-(2017)17-0145-01