神经内镜与开颅血肿清除术治疗高血压脑出血的效果对比

吴敬伦 罗江兵 余瑞钿 赵鹏洲 杨本生

广东江门市人民医院神经外科 江门 529000

神经内镜与开颅血肿清除术治疗高血压脑出血的效果对比

吴敬伦 罗江兵 余瑞钿 赵鹏洲 杨本生

广东江门市人民医院神经外科 江门 529000

目的 对比分析神经内镜与开颅血肿清除术对高血压脑出血(HICH)的治疗效果。方法 回顾性分析58例经神经内镜治疗(实验组)和68例经开颅血肿清除术治疗(对照组)的HICH患者，观察2组手术时间、术中失血量、血肿清除率和格拉斯哥预后评分，采用Logistic回归分析预后的影响因素。结果 实验组手术时间显著短于对照组(t=-15.126，P<0.001)，术中失血量显著少于对照组(t=-9.591，P<0.001)，血肿清除率显著高于对照组(t=2.289，P=0.024)，2组GOS评分比较差异有统计学意义(χ2=10.843，P=0.028)，是否破入脑室为影响预后的因素(P=0.045，OR=0.646，95%CI0.447～1.245)。结论 神经内镜在HICH中的治疗效果优于开颅血肿清除术，虽受到是否破入脑室的影响，但值得临床推广应用。

神经内镜；开颅血肿清除术；高血压脑出血

高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是高血压最严重的并发症之一，常发生于50～70岁人群，发病率男性略高于女性，冬春季易发[1]。由于高血压常导致脑底的小动脉发生病理性变化，表现为小动脉管壁上的玻璃样或纤维样变性和局灶性出血、缺血和坏死，从而削弱了血管壁的强度，出现局限性的扩张，并可形成微小动脉瘤[2-3]。患者可因情绪激动、过度脑力与体力劳动或其他因素引起血压剧烈升高，导致已病变的脑血管破裂出血所致[4]。而其中豆纹动脉破裂最为多见，其他依次为丘脑穿通动脉、丘脑膝状动脉和脉络丛后内动脉等[5]。

HICH病死率较高，患者预后也不佳，在治疗方法上也存在诸多争议，虽然神经内镜手术和开颅血肿清除术已在HICH的外科治疗中应用多年[6]，但其疗效和适应证仍是临床争论的焦点之一，尚未形成统一的意见。本研究拟通过回顾性分析我院2005-11—2015-10收治的126例经神经内镜或开颅血肿清除术治疗的HICH患者的临床资料，比较两种手术方式的效果，为临床提供参考。

1 对象和方法

1．1 研究对象 对我院神经外科2005-11—2015-10收治的经神经内镜或开颅血肿清除术治疗的HICH患者进行回顾性分析。纳入标准：(1)存在明确高血压史，并经CT证实脑出血；(2)发病距入院时间≤48 h；(3)病历资料完整。排除标准：(1)术前死亡；(2)合并脑干出血、脑干功能障碍、动静脉畸形；(3)合并严重心、肝、肾等重要器官功能障碍；(4)病历资料不完整。共纳入126例HICH患者，其中经神经内镜治疗58例(实验组)，经开颅血肿清除术治疗68例(对照组)，2组性别、年龄、临床特征比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究已经医院伦理学委员会批准同意。

表1 2组临床资料比较

1．2 手术方式 2组均采用气管内全身麻醉，术前、术中和术后均需行心电监护。实验组患者采用神经内镜微创手术[7]：选用德国STORZ公司和Zeppelin 30°硬质神经内镜和相关监视器械，并配备常规深部显微手术器械和内镜专用手术器械。术前对患者行CT检查，并据检查结果选取距血肿中心最近处的颅骨内板进行钻孔，在设计骨孔时，应避开皮质重要功能区。确定钻孔位置后，以骨孔作为中心取长度为3～4 cm直切口，使用颅骨钻取一直径1 ～1.5 cm的骨孔。将硬膜切开，对局部脑组织实施数毫米双极电凝并稍微切开。使用一次性脑穿刺套管根据CT提示实施穿刺，建立微创手术通道。之后术者经由脑穿刺外套管在内镜辅助下进行脑内血肿直接清除，在血肿腔壁彻底止血后，通过脑穿刺套管将止血纱覆盖于血肿腔壁。手术结束后，留置腔外引流管，并将明胶海绵填充于骨孔，对皮肤进行缝合。术后3～14 d拔除血肿腔引流管，合并脑积水、脑室铸型者，术前先进行脑室外引流管留置。对照组患者实施开颅血肿清除术[7]：(1)幕下小脑出血者实施去骨瓣减压术联合后颅窝血肿清除术，幕上脑出血者实施小骨窗开颅血肿清除术，若清除后患者仍存在严重脑肿胀，则实施去骨瓣减压术；(2)术后放置引流管，并对肌肉层和各层头皮进行严密缝合。

1．3 观察指标 提取病历中患者的手术时间、术中失血量和血肿清除率(手术前后血肿体积减小值/术前血肿体积×100%)等指标，并采用格拉斯哥预后评分(GOS)[8]对患者出院时的状态进行预后评估(5分：恢复良好；4分：轻度残疾；3分：重度残疾；2分：植物状态生存；1分：死亡)，同时分析并发症和不良反应。

2 结果

2．1 2组手术情况和预后比较 实验组手术时间显著短于对照组(t=-15.126，P<0.001)，术中失血量显著少于对照组(t=-9.591，P<0.001)，血肿清除率显著高于对照组(t=2.289，P=0.024)，2组GOS评分差异有统计学意义(χ2=10.843，P=0.028)。见表2。

2．2 预后影响因素分析 进一步将预后分为有效(GOS评分4～5分)和无效(GOS评分1～3分)，并分别赋值0和1，为因变量，将年龄、性别、术前血压、出血部位、术前出血量、是否破入脑室、术前意识状态、手术时间、术中失血量和血肿清除率作为自变量纳入回归方程，发现仅是否破入脑室为影响预后的因素(P=0.045，OR=0.646，95%CI0.447～1.245)，破入脑室与预后不良相关。见表3。

表2 2组手术情况和预后比较

表3 预后影响因素分析

3 讨论

高血压脑出血是神经内外科的常见急症，严重威胁着人民群众的生命安全，致死率和致残率均较高，给家庭和社会带来承重负担[9]。目前临床认为，当预计出血量>30 mL时则应早期行手术治疗，从而达到清除血肿、解除周围脑组织压力、提高脑灌注压等目的[10]。近年来，随着科学技术的发展，手术治疗该病症的方法逐渐呈由开颅手术向神经内镜变化的趋势，但也有部分学者认为，开颅血肿清除术在HICH中仍具有神经内镜不可替代的地位，特别是在血肿清除方面[11]。本研究发现，神经内镜手术组较开颅血肿清除术组手术时间显著缩短，术中失血量显著减少，血肿清除率显著升高，且2组GOS评分差异有统计学意义，神经内镜手术患者的预后更好；此外，研究还发现，是否破入脑室为影响预后的因素，破入脑室与预后不良相关。

徐其岭等[12]认为，高血压脑出血采用神经内镜微创手术治疗，可提高临床效果，缩短病程，对预后改善有非常重要的保障作用。徐守仕[7]、赵家鹏等[13]和周峰等[14]在国内不同地区医院样本的研究中也得到类似的结论，认为神经内镜手术在治疗HICH中具有绝对的优势，与本研究结果一致。但龚杰[15]将病例按照血肿≤40 mL或>40 mL分为2个区段，比较每个区段中内镜和开颅2组病人的预后情况，结果认为高血压脑出血血肿≤40 mL者行神经内镜手术创伤小，疗效满意，而血肿>40 mL者，开颅血肿清除术优于神经内镜手术。因此认为，血肿大小可能对手术方式的选择和疗效具有一定影响。本研究进一步分析了HICH手术疗效的影响因素，但仅发现出血破入脑室对患者的预后影响较显著，而术前出血量等其他指标与预后的关系并不显著。我们的结论与龚杰[15]认为血肿大小影响手术疗效的结论并不一致，同时也与王德江等[8]认为的影响因素包括术前舒张压、术前肌力等也不一致，考虑可能是分析方法的差异所致。

综上所述，神经内镜在HICH中的治疗效果优于开颅血肿清除术，虽受到是否破入脑室的影响，但值得临床推广应用。本研究的不足之处为样本量局限和回顾性分析设计，因此进一步的研究希望能够通过前瞻性分析纳入更多样本，按患者不同临床特征分层更加深入对比分析两种手术方式对于HICH的疗效，以为临床提供更加完整的数据参考。

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[2] 郑毅，徐学君．高血压脑出血病理及病理生理研究进展[J]．重庆医学，2012，41(4)：385-387．

[3] 赵芳芳，罗玉敏，徐敏，等．高血压性脑出血病理生理研究进展[J]．卒中与神经疾病，2013，20(3)：189-192．

[4] Meretoja A，Strbian D，Putaala J，et al．SMASH-U a proposal for etiologic classification of intracerebral hemorrhage[J]．Stroke，2012，43(10)：2 592-2 597．

[5] Rincon F，Lyden P，Mayer SA．Relationship between te-mperature，hematoma growth，and functional outcome after intracerebral hemorrhage[J]．Neurocrit Care，2013，18(1)：45-53．

[6] Menon RS，Burgess RE，Wing JJ，et al．Predictors of highly prevalent brain ischemia in intracerebral hemorrhage[J]．Ann Neurol，2012，71(2)：199-205．

[7] 徐守仕．高血压脑出血神经内镜微创手术与开颅血肿清除术的临床效果比较[J]．基层医学论坛，2015，19(27)：3 780-3 781．

[8] 王德江，王硕，赵元立，等．高血压脑出血外科治疗近期预后多因素分析[J]．中华医学杂志，2005，85(44)： 3 118-3 122．

[9] 杨理媛，孙晓川．治疗高血压脑出血三种术式疗效和预后研究[J]．中国全科医学，2012，15(9)：1 040-1 042．

[10] 浦奔放．神经内镜手术与开颅血肿清除术治疗高血压脑出血的疗效对比[J]．中国老年学杂志，2014，34(3)：786-787．

[11] Hsieh PC，Cho DY，Lee WY，et al．Endoscopic evacua-tion of putaminal hemorrhage：how to improve the efficiency of hematoma evacuation[J]．Surg Neurol，2005，64(2)：147-153．

[12] 徐其岭．高血压脑出血神经内镜微创手术与开颅血肿清除术的临床比较分析[J]．中国实用医药，2014，9(5)：98-99．

[13] 赵家鹏，杨卫泷，王玉峰．高血压脑出血个体化外科手术治疗临床分析[J]．中国实用神经疾病杂志，2015，18(11)：12-14．

[14] 周峰，何华，郝东宁，等．神经内镜微创手术与开颅血肿清除术治疗幕上高血压脑出血的效果对比[J]．陕西医学杂志，2015，43(8)：1 054-1 055．

[15] 龚杰．神经内镜与开颅血肿清除术治疗高血压脑出血的疗效对比[D]．杭州：浙江大学，2006．

(收稿2016-08-05)

A comparison of efficacy of endoscopic management vs．craniotomic hematoma evacuation on hypertensive intracerebral hemorrhage

WuJinglun，LuoJiangbing，YuRuidian，ZhaoPengzhou，YangBensheng

DepartmentofNeurosurgery，JiangmenPeople’sHospital，Jiangmen529000，China

Objective To compare the efficacy of endoscopic management vs．craniotomic hematoma evacuation on hypertensive intracerebral hemorrhage(HICH)．Methods A retrospective analysis of 126 patients with HICH，in which，58 were treated with endoscopic management(experimental group，EG)，and 68 were craniotomic hematoma evacuation(control group，CG)，Chi-Square andttests were used to compare the operative time，intraoperative blood loss，hematoma clearance and Glasgow outcome scale(GOS) between the two groups，then Logistic analysis was used to detect the affecting factors of the prognosis．Results Operative time was significantly shorter(t=-15.126，P<0.001)，intraoperative blood loss was significantly less(t=-9.591，P<0.001)，and hematoma was significantly higher(t=2.289，P=0.024)in EG than that in CG；the distribution of GOS between the two groups was significant difference(χ2=10.843，P=0.028)；whether or not broken into ventricles was a prognostic factor(P=0.045，OR=0.646，95%CI0.447-1.245).Conclusion Neuroendoscope is more efficacy than craniotomy in HICH，although affected by breaking into the ventricle，it is worthy for clinical application．

Neuroendoscope；Craniotomic hematoma evacuation；Hypertensive intracerebral hemorrhage

R743.34

A

1673-5110(2017)03-0007-04