脑内微出血与高血压脑出血患者继续出血的关系研究

陈富生 蔡瑞艳 李 磊

1)河南正阳县第二人民医院普内科 正阳 463600 2)新乡医学院第一附属医院神经病学研究所 卫辉 453100

脑内微出血与高血压脑出血患者继续出血的关系研究

陈富生1)蔡瑞艳2)李 磊1)

1)河南正阳县第二人民医院普内科 正阳 463600 2)新乡医学院第一附属医院神经病学研究所 卫辉 453100

目的 评价脑内微出血在高血压脑出血患者继续出血中的临床意义。方法 选择我院186例高血压脑出血患者为研究对象，全部患者入院后采取CT及磁共振梯度回波T2加权像(GRE-T2WI)检查，并在发病24、72 h分别再次予以CT检查，根据2次CT检查的血肿量评估情况将全部患者分为继续出血组与非继续出血组，对2组收缩压、舒张压(入院时及72 h)及是否存在冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、卒中史、吸烟史、饮酒史患者进行比较，并对以上2组CMB发生率进行分析。同时，根据患者是否发生CMB分为有CMB组和无CMB组，对以上2组继续出血的发生率进行统计比较，并对引起高血压脑出血继续出血的危险因素进行分析。结果 继续出血组入院收缩压及CMB发生率显著高于非继续出血组(P<0.01)，CMB组继续出血发生率显著高于无CMB组(P<0.01)。Logisitc多因素分析发现，CMB为高血压脑出血患者继续出血的危险因素(P<0.05)。结论 采用GRE-T2WI发现CMB，能够对高血压脑出血患者可能发生的继续出血情况进行尽早预测，通过采取针对性的治疗措施，可一定程度上提高疗效和改善患者预后。

脑内微出血；高血压脑出血；继续出血；危险因素

高血压脑出血在脑血管疾病中较为常见，且具有较高的致残及致死率。脑出血患者继续出血为脑卒中的重要临床特征，对患者的预后产生一定的影响。因此，如何准确评估高血压脑出血患者是否会发生继续出血状况，且在发病前予以有效的预防和针对性治疗方案，已成为当前临床医师亟待解决的研究问题之一。国外一项研究报道显示，高血压脑出血患者在脑叶及壳核出血中存在微出血患者的出血量提高了1～2倍[1]。同时，该研究还指出脑微出血(cerebral microbleeds，CMB)是脑内大量出血的一个独立危险因素[1]，说明大量脑出血可能与微出血存在一定关联。本研究通过对我院收治的186例高血压脑出血患者的临床及影像学资料进行回顾性分析，探讨脑内微出血与高血压脑出血患者继续出血的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择我院2010-03—2015-03收治的186例高血压脑出血患者为研究对象，男121例，女65例，年龄41～72(56.9±9.8)岁；均为单发性血肿，出血部位分布在小脑、脑干、基底节区，均在发病 6 h以内入院，均存在高血压史，无脑出血史。全部患者入院0.5 h内均采取头颅CT及磁共振梯度回波T2加权像(gradient echo pulse sequence-T2WI，GRE-T2WI)检查，并在发病24 h和72 h分别再次予以CT检查，且患者一旦发生病情变化随时进行复查。记录收缩压、舒张压及是否存在冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、卒中史、吸烟史、饮酒史。

1．2 治疗方法 全部患者入院后均采取对症支持治疗措施，主要包括控制血压、脱水降颅压、补液及营养神经等治疗措施。部分患者转入外科予以颅内血肿清除术。

1．3 诊断标准 CMB诊断标准：(1)T2WI上显示为圆形或卵圆形低密度信号病灶；(2)病灶直径2～10 mm，边界较清晰；(3)脑实质环绕一半以上的病灶[2]。

继续出血诊断标准：将第2次复查的CT显示血肿量(对血肿层数及最长直径、最短直径进行测量，长径×短径×血肿层数/2=血肿量)结果与第1次检查结果进行比较，当2次血肿量/1次血肿量≥1.4或2次血肿量-1次血肿量≥12.5 mL，可诊断为继续出血[3]。

1．4 分组及观察指标 根据2次CT检查的血肿量评估情况将全部患者分为继续出血组与非继续出血组，对2组收缩压、舒张压(入院时及72 h)及是否存在冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、卒中史、吸烟史、饮酒史患者进行比较，并对以上2组CMB发生率进行分析。同时，根据患者是否发生CMB分为有CMB组和无CMB组，对以上2组继续出血的发生率进行统计，并对引起高血压脑出血继续出血的危险因素进行分析。

2 结果

2．1 2组临床资料及CMB发生情况 全部患者24 h后CT检查显示继续出血患者21例(11.3%)，72 h后CT检查显示继续出血患者扩大26例(14.0%)；根据2次CT检查的血肿量情况进行评估，将186例患者分为继续出血组与非继续出血组，其中继续出血组26例，非继续出血组160例。由表1可见，继续出血组患者入院收缩压及CMB发生率显著高于非继续出血组(P<0.05)，而2组性别比例、平均年龄、入院时舒张压、72 h收缩压及舒张压、存在冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、卒中史、吸烟史、饮酒史差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 2组临床资料及CMB发生情况

2．2 是否发生CMB患者的继续出血情况 经GRE-T2WI发现，186例患者中共87例出现CMB，纳入CMB组，另外99例纳入无CMB组，其中CMB组存在继续出血19例(21.8%)，无CMB组存在继续出血7例(7.1%)，可见，CMB组继续出血发生率显著高于无CMB组，差异有统计学意义(χ2=8.40，P<0.01)。

2．3 高血压脑出血继续出血的危险因素分析 将收缩压、舒张压(入院时及72 h)及是否存在冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、卒中史、吸烟史、饮酒史及是否存在CMB等因素为因变量，是否存在继续出血为自变量，均采用Logisitc多因素回归分析发现，CMB为高血压脑出血患者继续出血的危险因素(OR=1.719，P<0.05)。

3 讨论

研究显示，脑出血患者往往存在持续一段时间的症状加重，时间为几或几十个小时。影像学检查也显示，颅内血肿会在一段时间内持续增大，引起更多的症状发生[4]。且据临床调查报告显示，高血压脑出血继续出血的发生率9.2%～75.7%，临床发生率差距较大[5]。Gregg等[6]对103例高血压脑出血患者的CT检查发现，根据血肿体积扩大1/3为标准。在患者入院后20 h的CT检查发现血肿体积扩大增加40%。文献[7]报道，患者发病6 h行第1次CT检查，24 h后行第2次CT检查发现，存在20%以上的患者出现血肿范围增加。本研究中，全部患者24 h后CT检查显示继续出血21例(11.3%)，72 h后CT检查显示继续出血患者扩大26例(14.0%)；考虑可能与评价脑出血后继续出血的诊断标准及CT检查时间存在一定的关系。

如何早期准确评估高血压脑出血患者是否会发生继续出血，并尽早制定相应的治疗方案对患者预后有重要意义。近年来，关于引起高血压脑出血继续出血的危险因素报道多集中在出血部位、凝血功能、血压增高的程度及血肿形态等内容。Wang等[8]研究显示，形态不规则的血肿易出现活动性出血，而类圆形的血肿则较稳定，从而说明高血压脑出血与血肿的形态存在一定的联系。李元斌等[9]研究报道，脑出血患者的肝功能及凝血系统功能障碍在一定程度上也增加了高血压脑出血患者继续出血的风险。而在针对脑出血患者血肿范围是否增加评价中，CT血管成像造影剂外渗是提示血肿扩大的唯一阳性预测指标[10]。但部分患者对造影剂并不适用。目前磁共振GRE系列较为成熟，不仅扫描时间短，且信噪比和图像的空间分辨率均无明显下降。而GRE序列对此较为敏感，在其序列上CMB表现为直径在2～10 mm圆形、斑点状的低信号或信号缺失区域。研究表明，脑出血量与CMB的发生部位和数目相关[11]。本研究显示，继续出血组入院时CMB发生率显著高于非继续出血组(P<0.05)，且CMB组患者继续出血发生率显著高于无CMB组(P<0.01)，同时，通过采取Logisitc多因素回归分析发现，CMB为高血压脑出血患者继续出血的危险因素(P<0.05)。

文献[12]报道，继续出血发生的几率可随血压的上升而升高，当收缩压>250 mmHg时，继续出血的发生率增加至36%。但也有学者认为，高血压与继续出血无明显关联[13]，因此，入院后收缩压不能作为预测高血压脑出血继续出血的危险因素。本文结果显示，继续出血组入院收缩压显著高于非继续出血组(P<0.05)，但Logisitc多因素回归分析发现，入院时收缩压水平并非为高血压脑出血继续出血的危险因素。可见，早期进行CT及GRE-T2WI检查，能够尽早发现CMB，从而对高血压脑出血患者是否继续出血进行预测，并通过积极的采取控制颅内压及防止出血的药物治疗，从而一定程度上提高临床疗效及改善患者预后。

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(收稿2016-08-19)

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