胸腰椎爆裂骨折合并神经损伤30例手术治疗分析

王启增

河南林州市人民医院 林州 456550

胸腰椎爆裂骨折合并神经损伤30例手术治疗分析

王启增

河南林州市人民医院 林州 456550

目的 分析胸腰椎爆裂骨折合并神经损伤30例的手术治疗方法及效果。方法 回顾性分析2011-12—2012-12在我院治疗的胸腰椎爆裂骨折合并神经损伤患者30例，均采用后路手术治疗，根据手术方法不同分为2组，分别为椎板切除手术组17例和间接复位手术组13例，比较2组手术时间、术中出血量、疼痛情况以及功能恢复情况。结果 椎板切除手术组手术时间(161±18)min，间接复位手术组为(120±35)min；椎板切除手术组术中出血量(725±110)mL，间接复位手术组为(325±120)mL；与椎板切除手术组相比，间接复位手术组手术时间明显缩短，术中出血量明显降低，2组相比差异有统计学意义(P<0.05)；随访中，椎板切除手术组和间接复位手术组神经功能分级评价与术前相比均有明显改善，其中椎板切除手术组平均改善级别为1.5，间接复位手术组为1.8，2组相比差异无统计学意义(P>0.05)；疼痛状况方面，椎板切除手术组疗效为94.1%，间接复位手术组为92.3%，2组相比差异无统计学意义(P>0.05)。结论 后路手术治疗胸腰椎爆裂骨折合并神经损伤临床效果满意，可显著改善患者疼痛状况和神经功能，间接复位手术时间较短，且术中出血量较少，可作为后路手术的首选方法。

胸腰椎爆裂骨折；神经损伤；手术治疗；椎板切除手术；间接复位手术

胸腰椎爆裂骨折是一种常见的脊柱骨折类型，大部分患者由于骨碎块嵌入椎管内导致脊髓和神经损伤，具有较高的致残率，极大影响了患者的正常生活，同时也给患者家庭带来沉重的负担[1]。本文回顾性分析30例胸腰椎爆裂骨折合并神经损伤患者，比较椎板切除手术组和间接复位手术组手术时间、术中出血量、疼痛情况以及功能恢复情况，以期为胸腰椎爆裂骨折合并神经损伤的手术治疗提供参考和依据，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 运用随机抽样方法选择30例2011-06—2012-06在我院治疗的胸腰椎爆裂骨折合并神经损伤患者为研究对象。纳入标准：患者均为胸腰椎爆裂骨折，有明确外伤史；神经功能受到损伤；单个节段椎体受累。排除标准：多节段椎体骨折；不能接受手术治疗的患者；合并心脑血管、肝、肾、造血系统疾病患者；处于妊娠期或哺乳期；过敏体质者；不能完成随访者。根据手术方法分为2组，椎板切除手术组17例，男12例，女5例，年龄21～67(41.2±5.4)岁；致伤原因：车祸伤10例，坠落伤4例，压砸伤2例，摔伤1例；损伤节段：9例为L1，4例为T12，2例为T11，1例为L2，1例为L4；以Frankel分级标准[2]评定神经功能：5例为A级，6例为B级，3例为C级，2例为D1级，1例为D3级。间接复位手术组13例，男10例，女3例，年龄20～68(41.7±5.1)岁；致伤原因：车祸伤8例，坠落伤3例，压砸伤1例，摔伤1例；损伤节段：7例为L1，3例为T12，1例为T11，1例为L2，1例为L4；以Frankel分级标准评定神经功能：5例为B级，2例为C级，1例为D1级，3例为D2级，2例为D3级。2组性别、年龄、致伤原因、损伤节段、神经功能评定等比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1．2 方法 手术方法：患者取俯卧位，给予全麻，围绕伤椎作后正中切口，长度约12 cm，依次切开皮肤组织，将伤椎及上下节段的椎板暴露出来，采用自动牵开器撑开，在C型臂X线机的监视下，分别在伤椎的上部和下部植入椎弓根螺钉，并安装连接棒，通过撑开器械和钉杆角机制复位伤椎，并利用纤维环的紧张牵拉作用和牵引后纵韧带的作用为椎管减压，对于神经功能受损、椎管占位严重、骨块翻转或游离的患者，间接复位不能将椎管内骨块回纳，无法实现椎管减压，可通过伤椎椎板间开窗，切除椎板减压，然后用L形骨凿将骨块向前打路探查脊髓腹侧压迫情况，了解脊髓和神经根的受损情况，伤椎水平减压。最后C型臂X线机侧位透视满意，给予止血，逐层缝合切口，包扎伤口。

1．3 观察指标 比较2组手术时间、术中出血量、疼痛情况。疼痛分级采用Denis分级[3]方法。术后随访1.5～4.0 a，平均29.0个月，评价功能恢复情况。

2 结果

2．1 2组手术时间和术中出血量比较 椎板切除手术组手术时间(161±18)min，间接复位手术组为(120±35)min；椎板切除手术组术中出血量(725±110)mL，间接复位手术组为(325±120)mL，与椎板切除手术组相比，间接复位手术组手术时间明显缩短，术中出血量明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。

2．2 随访中2组神经功能分级比较 椎板切除手术组和间接复位手术组神经功能分级见表1和表2。2组神经功能与术前相比均有明显改善，其中椎板切除手术组平均改善级别为1.5，间接复位手术组为1.8，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 随访时椎板切除手术组神经功能分级 (n)

表2 随访时间接复位手术组神经功能分级 (n)

2．3 2组疼痛状况分级比较 椎板切除手术组9例无任何疼痛，7例基本不痛，1例有疼痛，有效率94.1%(16/17)；间接复位手术组7例无任何疼痛，5例基本不痛，1例有疼痛，有效率92.3%(12/13)，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

由于脊柱的解剖位置和结构较特殊，因此，在生物力学上表现稳定性较差，当发生车祸或坠落等时，易受到损伤[4]。胸腰椎骨折主要可分为单纯压缩骨折、稳定爆裂骨折、不稳定爆裂骨折、骨折脱位、Chance骨折以及屈曲-分离损伤骨折6种类型。其中脊柱爆裂性骨折是胸腰椎骨折中较严重的一种类型，胸腰椎碎裂骨块破坏了脊柱的稳定性，再加上椎管作为神经功能损伤的关键部位，骨碎块嵌入椎管可能会进一步加重脊髓损伤，因此应尽早解除骨碎块对脊髓的压迫，减轻脊髓的水肿和缺血状态，有助于帮助患者早日恢复神经功能，改善患者的预后[5]。有研究指出，椎管有自发重塑和重建机制，随着时间的推移，骨块会被吸收一部分，一般对于胸腰椎爆裂型骨折患者，其骨块会在6个月～2 a得到重塑[6]。黄福立等[7]认为，胸腰椎爆裂骨折的韧带和纤维环是连续无损伤的，通过纵向撑开力可以帮助骨折复位。

一直以来，胸腰椎爆裂骨折合并神经损伤患者手术时机的选择存在争议，一些学者认为最佳治疗时机为6～8 h，也有学者认为应在3 d内进行手术，不过大部分学者认为应结合患者的骨折情况和神经功能损伤情况，在保证患者生命的前提下尽快给予治疗。现阶段，胸腰椎骨折手术治疗方法主要采用体位复位后加过伸支架的保守治疗，大部分患者采用此种治疗方法都获得良好的效果。林伟平等[8]对胸腰椎骨折患者采用体位复位后加过伸支架方法治疗临床疗效满意，且无继发神经损伤，大部分患者远期无疼痛或极少疼痛。但胸腰椎爆裂骨折合并脊髓损伤患者的手术治疗却并无确切的治疗方案，临床上的争议主要存在于椎管内骨块是否需要清理、椎板切除是否需要减压、手术入路如何选择等方面。黄福立等[9]报告，间接复位内固定有助于帮助患者减少脊柱骨折后凸畸形，进而使椎管内骨块还纳实现减压。唐光伟等[10]认为，胸腰椎爆裂骨折合并神经损伤患者后路手术在安全性方面优于前路手术，且不会影响椎前血管结构。本研究中，随访时椎板切除手术组和间接复位手术组神经功能分级评价与术前相比均有明显改善，其中椎板切除手术组平均改善级别为1.5，间接复位手术组为1.8，可见两种手术方法都能够有效改善患者神经功能。疼痛状况方面，椎板切除手术组疗效为94.1%，间接复位手术组为92.3%，临床效果满意。另外，与椎板切除手术组相比，间接复位手术组手术时间明显缩短，术中出血量明显降低，间接复位手术在技术操作上要比椎板切除手术更简单，不会损伤正常的内脏环境，出血量少也会降低手术风险，手术安全性更高。总之，后路手术治疗胸腰椎爆裂骨折合并神经损伤临床效果满意，可显著改善患者疼痛状况和神经功能，其中间接复位手术时间较短，且术中出血量较低，可作为后路手术的首选方法。

[1] 杨斌辉，欧阳振，夏春林，等．胸腰椎爆裂骨折损伤机制及手术治疗[J]．国际骨科学杂志，2012，5(2)：118-120．

[2] 余润泽，孙良业，章杰斌，等．不同入路减压内固定治疗胸腰椎爆裂骨折合并脊髓损伤[J]．临床骨科杂志，2012，6(5)：505-507．

[3] 张涛．经后路保留与不保留后柱稳定结构减压治疗胸腰椎爆裂骨折并神经损伤的临床疗效比较[J]．临床和实验医学杂志，2016，9(4)：378-380．

[4] 李海峰，顾三军，孙振中，等．椎板开窗椎管减压治疗伴神经损伤胸腰椎爆裂骨折[J]．中国骨与关节损伤杂志，2016，10(1)：30-32．

[5] 陈子华，刘丹，陈鑫营，等．椎板开窗减压结合肌间隙入路置钉治疗伴神经损伤胸腰椎爆裂骨折[J]．中国临床解剖学杂志，2016，11(5)：581-583．

[6] 李友文，邓宇骁，郑兴平，等．侧前方入路手术治疗胸腰椎爆裂骨折伴脊髓神经损伤的并发症防治[J]．现代预防医学，2013，3(16)：3 143-3 145．

[7] 黄福立，周其璋，张明友，等．保留后柱稳定手术治疗胸腰椎爆裂骨折并神经损伤[J]．实用骨科杂志，2014， 9(1)：1-4．

[8] 林伟平，周炳华，刘巽南．不同手术方式治疗胸腰椎爆裂骨折合并脊髓损伤的临床疗效观察[J]．西部医学，2014，6(8)：1 030-1 032；1 035．

[9] 黄福立，曾志杰，张明友，等．经后路保留与不保留后柱稳定结构减压治疗胸腰椎新鲜爆裂骨折并神经损伤的疗效比较[J]．中国骨与关节损伤杂志，2015，7(1)：17-20．

[10] 唐光伟，刘刚，余晓杰，等．两种手术入路治疗胸腰椎爆裂骨折合并脊髓损伤的比较研究[J]．湖南师范大学学报：医学版，2016，12(4)：39-41．

(收稿2016-10-15)

R683.2

B

1673-5110(2017)03-0119-03