分级联控和分层推进在规范临床用血中的应用*

周庆林 王莉 高尚仁 刘海涛 汪勇

分级联控和分层推进在规范临床用血中的应用*

周庆林 王莉 高尚仁 刘海涛 汪勇

目的 通过卫生行政部门、市级血液质量管理和控制中心以及各医疗机构的三级联控、分层推进，不断促进医疗机构临床用血的规范管理。方法于2013年1月～2014年12月各医疗机构医务科和输血科加强临床用血过程监控并对输血病历进行自查；血液质量管理和控制中心组织专家制定病历考评标准，对全市9家医疗机构2 865份病历逐一进行考评并每月通报，市卫计委每年组织2次全市二级以上综合医院和三级专科医院输血科建设和临床用血的规范管理督导检查。结果临床输血病历的合格率从2013年1月的 47.33 %上升到2014年12月的92.94%；输血病历质量不断提高； 2014年红细胞使用量同比下降6.2%；血浆使用量同比下降35.9 % ；血小板和冷沉淀凝血因子同比分别上升12.1%、 15.7%，增长在合理范围内，临床用血趋于合理。结论通过对医疗机构临床用血的三级管理，提升了医务人员规范输血执行制度的能力，规范了医疗机构输血流程，促进科学合理用血，提高了输血病历的质量，确保了临床输血安全，减少了输血有关的医疗纠纷。

规范管理 病历考评 临床用血

临床输血是治疗疾病、抢救患者生命的一种不可替代的有效手段之一。随着医学技术水平的不断提高，临床用血量不断增加，导致供需矛盾加大，同时存在一定的风险，如传播病毒、降低免疫功能，以及可能增加感染等[1]。加强临床用血管理，规范医生用血行为，完善输血记录，保证输血安全有效，不仅是医疗质量安全管理的重要内容和关键环节，也是减少输血有关的医疗纠纷，保护患者、医院、供血单位和医护人员合法权益的需要。

材料与方法

1 材料 按30%的比例，从本地区2家三级综合医院、1家三级中医院、1家三级妇幼保健医院和5家县市区人民医院（二级综合医院）9家单位的2013和2014年归档输血病历中，分别随机抽取1 407份和1 458份病历进行考评；将全市二级及以上综合医院和三级专科医院输血科建设和临床用血统一纳入规范管理。

2 方法

2.1 卫生行政部门：认真贯彻落实《医疗机构临床用血管理办法》[2]，加强临床用血管理，并将其作为医疗质量管理的重要内容。2012年底成立了荆门市血液质量管理和控制中心，制定了中心管理办法，以《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》[3]为依据，参考WHO临床输血安全委员会的《临床合理用血手册》、全国高等医学院校教材《临床输血》及相关专业文献[4，5]，结合医院等级评审标准及《湖北省医疗机构临床输血科室建设与管理规范》[6]组织制定并下发的《荆门市医疗机构临床输血病历考核评价标准》[7]、《荆门市医疗机构临床用血量化分级管理实施方案》[8]，每年定期召开规范临床输血管理工作会议；将输血病历考评以及督导检查结果纳入医院综合考核范围；统一输血相关文书；将病历考评与医务人员评先评优、晋升晋级挂钩；促进相关政策、制度等得以落实。

2.2 荆门市血液质量管理和控制中心（质控中心）：组织全市医疗机构医护技人员的临床输血相关知识培训，组织专班按照《荆门市医疗机构临床输血病历考核评价标准》的要求，对抽取的输血病历从四部分实行百分制逐一考核评价。一是输血申请（10分）：包括《输血治疗同意书》签定、临床用血申请及输血前传染病检验；二是临床用血（55分）：包括内科、外科（创伤科）和妇产科输血；三是输血疗效评价（10分）：包括输血前输血指征综合评估和输血后疗效评价；四是输血记录（25分）：包括交叉配血报告单、输血病程记录、手术输血记录、输血医嘱和输血护理记录。考评合格分数≥90分、95分及以上为优秀；以医院为单位，以问题为导向，对病历考评情况逐一进行现场反馈；规范输血相关流程及相关文书；按照医院等级评审标准和《荆门市医疗机构临床用血量化分级管理实施方案》要求，对输血科建设及临床科学合理用血进行督导检查并全市通报。

2.3 医疗机构：发挥医疗机构临床输血委员会的职责，由临床输血委员会牵头执行和监督临床输血病历规范化评估制度，对临床输血病历进行检查，对存在的问题进行追踪与改进成效评价[9]，将临床输血管理纳入医院医疗质量管理的内容；加强血液保护，开展自体输血；建立和完善临床输血质量管理体系；加强对输血科-临床科室的临床用血过程监控；结合医院等级评审要求强化临床用血管理。

结 果

1 病历考评情况 通过2年来对9家医院2 865份病历考评，病历质量不断提升，从2013年1月输血病历平均得分82.94分，合格病历（≥90分）所占比例仅为47.33%；到12月输血病历平均得分90.45分，合格病历比例提高到76.15%；但是，2013年1～12月1 407份输血病历平均得分86.35分，合格病历所占比例仅为67.83%（见表1）。2013年输血病历中各项输血相关记录不规范比例较高，见表2。但是从2014年1～12月对病历考评的四部分情况来看，输血申请和输血记录以及输血疗效评价得分分别为8.64、8.44和22.72分，虽然还存在一些问题，但是较2013年输血记录更加规范，见表3。2014年1～12月对1 458份输血病历考评结果显示，平均得分已上升到92.93分，合格病历比例已提升到92.94%，见表4。

2 临床用血情况 2014年病历考评中临床输血平均得分为54.62分（55分），说明临床输血指征掌握较严格，见表3。2014年红细胞使用量同比下降6.2%；血浆使用量同比下降35.9 % ；血小板和冷沉淀凝血因子同比分别上升12.1%、 15.7%，增长在合理范围内，见表5。

3 临床用血管理 2013年以来采取一系列措施对医疗机构临床用血实行三级管理，从病历考评结果和临床用血情况来看，医务人员合理用血意识得到极大的增强，临床输血记录逐步规范，输血病历的质量不断提升，输血流程更加规范，临床输血过程得到严格控制，临床用血逐渐趋于合理，确保了临床输血安全。

表1 本地区9家医疗机构2013年1～12月临床输血病历考评情况

表2 本地区9家医疗机构2013年1～12月输血病历中输血相关记录不规范情况

表3 本地区9家医疗机构2014年1～12月输血病历四方面考评情况

表4 本地区9家医疗机构2014年1～12月临床输血病历考评情况

讨 论

从病历考评情况来看，抽取了全市9所医院出院归档输血病历，2年抽取的病历数占同期已归档输血病历总数的30%，病历抽取具有代表性，涉及到所有的临床用血科室和医师。从表1可以看出，2013年1月抽取全市9所医院出院输血归档病历的合格率仅为47.33%，但是到2013年12月，归档输血病历合格率提升到76.15%，全年出院归档输血病历合格率提高到67.83%，高于周跃、张慧等的报道[10]。2014年继续开展病历考评工作，从表4可见，2014年1 458份输血病历考评的平均得分为92.93分，90分以上的合格病历1 355份占92.94%，较2013年的病历合格率67.83%提高了25个百分点。从表3对9家医院2014年输血病历考评的四部分得分情况看，与表2中9家医院2013年输血病历中输血相关记录不规范统计情况比较，结果显示临床输血不按规定申请的现象逐步减少；输血记录填写不完整，特别是输血护理记录缺项漏项、输血过程中生命体征监测不落实、护理记录内容不完整、未严格执行双签名等临床输血记录，以及病程记录等逐渐规范；输血前未依据相关实验室检查结果和临床表现进行综合评估、输血治疗后未及时复查相关实验室检查，以及不结合临床表现进行疗效评价所占比例越来越小；输血前评估和输血后疗效评价质量不断提高；输血前后检测血常规、凝血4项等是输血前后预期效果及输血后治疗评估的指标，是制定进一步治疗方案的依据[11]，临床医生对此认识不断加强。从表5可见，临床用血呈现以下特点：一是我市临床红细胞及血浆用量呈持续下降趋势，尤其是血浆用量下降幅度较大，达35.9%；二是机采血小板和冷沉淀临床用量增长12.1%、15.7%，在合理控制范围，临床用血结构逐渐趋于合理。

表5 本地区2012～2014年临床用血情况

2013年以来，市卫生计生委将血液管理工作纳入医疗质量内容中并严格考核，以血液质控中心为载体，加强输血相关法律法规、标准，规范输血记录及相关知识培训工作，做到培训机构和人员全覆盖。以临床输血病历考评为抓手，对考评情况进行通报，以医院为单位、以问题为导向进行逐一现场反馈，督促医院加以整改，并将输血病历考核评价结果与医护人员晋升晋级、评先评优挂钩，奖惩兑现；加强血液、护理、病历等质控中心相互配合，促进输血记录规范；按照医院等级评审要求实行量化分级管理等。通过采取一系列措施，对血液工作实行分级管理、分层推进，全市各医疗机构领导、输血相关医务人员合理用血意识得到极大的增强，临床输血过程得到严格控制，临床用血趋于科学合理，输血病历质量不断提高，输血科建设逐步规范，临床输血质量体系文件逐步完善，确保了临床医疗机构的临床用血安全，减少输血有关的医疗纠纷。表明我市在临床用血管理上取得了显著成效。

1 曹丛雪.对1176份输血病历效果的调查[J]．国际检验医学杂志，2012，33（1）：73-75.

2 中华人民共和国卫生部．医疗机构临床用血管理办法[S]．卫生部部令第85号.

3 中华人民共和国卫生部. 临床输血技术规范[S]．卫医发[2000]184.

4 郑萍，张静，蔡莉，等.临床输血病历质量调查分析[J]．中国输血杂志，2012，25（3）：269-271.

5 张玉芳. 1647份临床输血病历用血和理性调查分析[J]．中国输血杂志，2012，25（11）：1187-1189.

6 湖北省卫生厅．湖北省医疗机构临床输血科室建设与管理规范[S]．鄂卫发[2011]55号.

7 荆门市卫生局.荆门市医疗机构临床输血病历考核评价标准[S]．荆卫办发[2012]78号附件.

8 荆门市卫生局．荆门市医疗机构临床用血量化分级管理实施方案[S]．荆卫办发[2012]79号.

9 俞松意. 沈建临床输血病历质量评估与探讨[J]．临床血液学杂志，2013，26（10）：692.

10 周跃，张慧.三甲复评前后输血病历书写质量分析[J]．临床输血与检验，2014 ，16（2）：181.

11 郑平，张静，蔡莉，等．临床输血病历质量调查分析[J].中国输血杂志，2012，253（3）：270.

Standardized Clinical Blood Use Management by United Control and Stratified Advancement

ZHOU Qing-lin，WANG Li，GAO Shang-ren，et al. Jingmen Municipal Commission of Health and Family Planning，Jingmen，Hubei Province 448000

ObjectiveTo improve standardized clinical blood use management by three level of united control and stratified advancement through medical administrative sectors，center of city blood quality and control and various medical institutes.MethodsClinical blood use was intensively monitored and transfusion records were self-checked by department of medical service and transfusion from January 2013 to December 2014. Criteria of medical record evaluation were implemented by organization of blood quality management and control and 2865 medical records were checked and reported monthly using the criteria. The construction of transfusion department and clinical blood use management from hospitals were inspected twice annually by the municipal commission of health and family planning.ResultsThe quality of medical records has been improved and the pass rate for medical records increased from 47.33% in January 2013 to 92.94% in December 2014. The amount of red cell and blood plasma used has dropped by 6.2% and 35.9% respectively，while the amount of platelet and cryocepitate coagulation factors use increased by 12.1% and 15.7% respectively，within a reasonable range. The clinical blood use has become reasonable.ConclusionsThrough clinical blood use management by three levels，the ability of standardized clinical blood use by medical staff has been improved. Transfusion procedure and clinical blood has been utilized scientifically. Therefore the safety of clinical transfusion was ensured and clinical disputes related to transfusion have been reduced.

Standardized management Medical record evaluation Clinical blood use

R457

C

1671-2587（2017）01-0026-04

2016-10-28）

（本文编辑：王敏）

10.3969/j.issn.1671-2587.2017.01.007

*本课题受湖北省卫生计生科研基因项目（No. WJ2015CB013）资助

448000 湖北省荆门市卫生和计划生育委员会（周庆林）；荆门市红十字中心血站（王莉，高尚仁，刘海涛，汪勇）

周庆林（1963–），男，湖北荆门人，副主任医师，学士，主要从事卫生事业管理工作，（Tel）13807266418（E-mail）2164056280@qq.com。

王莉，女，副主任技师，主要从事血液质量及血液管理工作，（E-mail）769681010@ qq.com。