王克勤教授从少阳郁热论治广泛性焦虑症

车谦宇 吕波 李月 崔志忠 指导 王克勤

（黑龙江省中医药科学院·150036）

王克勤教授从少阳郁热论治广泛性焦虑症

车谦宇 吕波 李月 崔志忠 指导 王克勤

（黑龙江省中医药科学院·150036）

随着当前社会的发展，人们心理压力的不断增加，广泛性焦虑症的发病率也与日俱增。西药对本病的治疗虽有一定的疗效，但疗程长，副作用也较多，但合理的中医药治疗可弥补这一短板。王老基于“少阳为枢”的理论，运用和解少阳、解郁除烦法治疗本病，在临床实践中取得较好的效果。

广泛性焦虑症又称“广泛性焦虑障碍”（GAD）, 是以持久、无法控制的紧张和焦虑为特征的精神障碍性疾病，患者常见有不同程度的心悸、胸闷、不寐、易激惹、急躁、心烦、易怒、腹胀，以及肌肉紧张等植物神经症状。中医学虽没有焦虑症病名的记载，但从临床表现来看，本病应属于中医情志病范畴，与郁证、惊悸、不寐、惊证、灯笼病、奔豚气、脏躁、百合病等相关[1]。目前中医界对焦虑症病因病机的认识，一般以“心主神明”立论，多从“情志失调，肝气郁结”、“肾不藏志”等方面论治。除此之外，对本病王老还基于“少阳为枢”的理论，从少阳枢机不利而化热为病机进行治疗。笔者有幸就读于王老研究生，随诊日久，对王老从少阳郁热入手，治疗广泛性焦虑症颇有体会，整理如下：

1 “少阳为枢”的内涵

“少阳为枢”，是中医学“开阖枢”理论的重要内容之一，语出《素问·阴阳离合论篇》：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢[2]。”枢者，开阖之枢纽也。“少阳为枢”，形象的比喻了少阳的生理功能，具体有以下三方面含义。首先从经络方面看，少阳经为手少阳三焦经和足少阳胆经，少阳经循行于阳明、太阳经之间，太阳主表、阳明主里，少阳位其中则主半表半里，起着疏通表里内外、通达气血阴阳的枢纽作用。正如《类经》所说：“少阳为枢，谓阳气在表里之间，可出可入，如枢机也”，“足少阳为半表半里之经……所以能通达阴阳，而十一脏皆取决乎此也。”

从脏腑方面看，少阳包括足少阳胆与手少阳三焦。胆为奇恒之府，阳气初始，附之于肝而主疏泄，起着转输脏腑阴阳的枢纽作用，故《内经》曰：“凡十一脏皆取决于胆。”吴鞠通也指出：“盖胆为少阳，主升阳气之先，输转一身之阳气，体本阳也。” 三焦为一身之大腑，主气化，决渎水道，主持诸气，游行相火，历经五脏六腑，因此作为脏腑之间联系的枢纽，有机地沟通了各脏腑间的密切协作。

再从气化方面看，少阳为一阳，主春升之气。李东垣曰：“胆者，少阳春升之气。春气升则万化安，故胆气春升，则余脏从之，所以十一脏皆取决于胆也。[3]” “凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病。”脏腑十二经的功能活动，清升浊降，表里出入，周身气机调达，必基于胆气生发，枢机转运。且胆寄相火，宣布三焦，流畅通达，充斥表里，温煦周身。所以“少阳为枢”，又是人体气机升降出入之枢，具有促进并调节内外上下气机运转的作用。

由此可见，少阳为枢以气机之枢为本质，主司气化，其内涵体现在对经脉、营卫、气血、津液、元气的运行敷布，脏腑功能正常发挥的协调，目的是维持机体正常的生命活动。若少阳枢机不利，则人体气机失调，或阳气生升不足，或气郁不伸，可见虚实寒热诸证。

2 少阳郁热与焦虑症的发病

《内经》曰：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。”又曰：“阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝。”人体是一个形神合一、阴阳协调的有机统一整体，这种协调和统一需要少阳的转枢调节。《内经》曰“暴喜伤阳，暴怒伤阴”，情志内伤是造成阴阳失调的重要原因，也是情志病的主要病因，因此情志不调、少阳枢机不利，表现在精神方面可出现抑郁、焦虑、不寐、狂躁等。少阳为枢，内寓相火，虽为一阳初生，但枢机不利，郁而不伸，极易从火而化，形成少阳郁热。少阳郁遏日久，火气壅盛则鼓张外显，表现为头痛头晕、失眠多梦、急躁、心烦易怒、口苦咽干等焦虑障碍所常见之病症。正如《素问·至真要大论篇》中所说：“少阳之复，大热将至……心热烦躁”，“少阳之胜，心下热……气游三焦，……呕逆烦躁”。少阳郁热所致焦虑障碍的病机主要有以下三方面：

2.1 胆腑郁热

少阳胆主春升一阳之气，若胆失条达，枢机闭塞，郁而不伸，一阳蕴久从火而化，终至胆腑郁热。临床表现为心烦易怒、惊惕不安、头痛失眠、嘈杂吞酸，常伴有耳呜、口苦咽干、舌红苔黄、脉弦等症状。胆火内郁，失其中正之性，则情绪易怒、惊惕不安；火热循经上扰，则头目昏眩；扰动心神，则心烦、失眠多梦；胆火犯胃则嘈杂吞酸；灼伤津液则口苦咽干；胆火内盛，风火相煽，上犯清窍，则头痛头晕、耳鸣。

2.2 三焦不畅

少阳三焦为水火气机升降之道路，若枢机不运，三焦水道不通，气机升降受阻，阳气郁而不伸，久郁化火而致少阳郁热。临床表现为心烦易怒、躁动不安、胸胁苦满、失眠多梦、舌质暗红、苔白或黄，脉弦滑等症。少阳郁热上扰心神，心神不安则心烦失眠；少阳经脉布胸胁，郁而不伸则胸胁苦满；水道不利，水蓄成痰，痰火互结，进一步扰动心神，则急躁易怒，精神紧张易激惹。

2.3 相火妄动

少阳为一阳，内寓相火，故生理状态下少阳相火应为“少火”。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“少火生气，壮火食气。”《素问·天元纪大论篇》又曰：“君火以明，相火以位。”所以少阳相火应是辅助心之君火的生理之火。但若少阳枢机不利，相火郁而不伸，则可由少火变为“壮火”而妄动犯君，正所谓《素问·六微旨大论篇》所云：“君位臣则顺，臣位君则逆。”少阳相火妄动，冒犯心君，扰乱神明，极易出现狂躁易怒、夜寐不安等精神症状，临床多伴有眩晕头痛、视物不明、耳鸣耳聋、五心烦热、舌红脉弦数等症状。相火妄动，火气壅盛，上冲清窍则眩晕头疼、视物不明、耳鸣耳聋；火热伤阴，水不济火则五心烦热、夜寐不安。

3 少阳郁热所致焦虑症的治法方药

少阳郁热所致广泛性焦虑障碍，临床虽以精神症状为主证，但其原发病位不在心神而在少阳，是由少阳郁热而致心神被扰，遵“治病必求其本”之经旨，故临床治疗应从少阳论治。张仲景《伤寒论》立“少阳病脉证并治篇”，为少阳病的论治立下了千古之准绳。少阳病非表非里，乃枢机不利而致表里内外不能通达，上下升降运转失常所致，故其治既不可解表，也不可攻里，而立畅达枢机的和解之法，以小柴胡汤为代表方。在对因少阳枢机不利而出现的精神症状方面，如小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝干姜汤等，皆具有解郁除烦的作用。

王老基于《伤寒论》少阳病的证治理论，在长期的临床实践中，总结出治疗少阳郁热所致广泛性焦虑障碍的经验方——解郁除烦汤。“解”，和解之义，此为少阳病的治疗大法；“郁”，为少阳之郁，因少阳枢机不利所致，郁而化热乃成少阳郁热。这是此类焦虑障碍之病机重点所在，需用和解之法以解除之。少阳郁热得解，则烦躁易怒等诸症得除，故名之曰“解郁除烦汤”。

解郁除烦汤是在《伤寒论》小柴胡汤基础上加味而成，其方药组成如下：

柴胡15g，黄芩10g，半夏15g，白芍15g，党参15g，郁金15g，茯苓15g，栀子15g，丹皮15g，甘草10g，生姜10g，石菖蒲15g，生龙骨30g，生牡蛎30g。

小柴胡汤是少阳病主方，有和解少阳之功，其应用相当广泛，“但见一症便是，不必悉具”，故本方以之疏解少阳之郁。因少阳郁而不伸，肝胆气滞不舒，故加白芍伍柴胡以柔肝胆和少阳之枢，且佐制柴胡劫阴之弊。用党参配合柴胡升清气之品，清气升而有源，中焦气机得以枢转。加茯苓利水，以通调三焦水道；加郁金、石菖蒲、栀子、丹皮，防其少阳郁而不伸痰火内生。生龙骨、生牡蛎的加入，寓意柴胡加龙骨牡蛎汤，具有重镇安神之效，对精神紧张、焦虑不安、烦躁易怒、失眠多梦等焦虑障碍，尤为适合。综合全方，具有和解少阳、解郁除烦、镇惊安神之功效，运用于临床随症加减，治疗少阳郁热型广泛性焦虑症，具有很好的疗效。

4 验案举偶

郭某，女，27岁，2016年08月14日初诊。

病人因“烦躁失眠半年余”前来就诊，现烦躁易怒，失眠多梦，易受惊吓，伴有胸胁满闷，心悸气短，疲倦乏力，晨起口苦，舌红苔白，脉沉弦。既往曾患有双相情感障碍，服用阿立哌唑，富马酸喹硫平片治疗。现西医精神科诊断为：广泛性焦虑症。中医诊断：躁证，证属少阳郁热，热扰心神。治法应和解少阳，清心安神。方用自拟解郁除烦汤化裁：柴胡15g，白芍25g，黄芩15g，半夏15g，郁金15g，生龙骨40g，生牡蛎40g，丹参25g，胆星10g，茯神20g，夜交藤30g，合欢皮30g，甘草10g，黄芪30g，五味子15g，生晒参15g。七剂，水煎服，每日一剂，分两次服。

8月21号二诊：患者自诉服药后夜寐明显好转，其烦躁易怒的情绪有所改善，身体疲乏感减轻，舌略红苔白，脉沉弦。上方去茯神，生晒参，加黄连10g。七剂，水煎服。

8月28日三诊：睡眠好转，情绪平稳，舌略红苔白，脉沉弦。仍服上方七剂以巩固疗效。一周后患者叙述已能正常工作和生活。嘱其平日要调节心态和情绪，以防复发。

按语：该患虽以烦躁、失眠为主症就诊，但其失眠乃因烦躁焦虑而至，本证之重点在于此，故中医诊为躁证。患者曾患双向情感障碍，现因长期处于焦虑状态，故西医诊为广泛性焦虑症。《伤寒论》曰：“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”、“胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕……小柴胡汤主之”。本例诸症因“烦”而起，故遵仲景“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”之旨，诊为少阳柴胡证。此因少阳枢机不利，阳气不伸，郁而化热，热扰心神而致。王老用自拟方解郁除烦汤加减，方以小柴胡汤为基础，以和解少阳、调畅枢机以治其本；加夜交藤、合欢皮、茯神，以解郁养心安神以治其标；加胆星以清胆腑郁热，加郁金、丹参、黄连以清心之郁热、养心阴以达清心除烦养神之效；加入生龙骨、生牡蛎重镇安神，寓有柴胡加龙骨牡蛎汤之义，以缓解紧张焦虑情绪。又因病久伤及气阴而见脉沉、乏力，故用生晒参加五味子以益气养阴且有养心安神之效；加黄芪以助少阳之气生升，促进少阳枢机之恢复。另外，王老临床一直强调“治病先治人，治人先治心”，本病为心理失调情感障碍，更应在药物治疗的同时，配合心理疏导。

[1] 张镝,李志农,朱叶珊.理气化痰清胆和胃法治疗广泛性焦虑症疗效评价[J].中国误诊学杂志,2012,(第9期).

[2] 山东中医药学院 黄帝内经素问校释[M].北京:人民卫生出版社，1982：81.

[3] 李东垣.脾胃论[M].北京:人民卫生出版社,2005:5.