李波教授运用桂枝茯苓丸经验研究

河北医科大学研究生学院 王广建 韩呈明 毕晓涛 王杰鹏 陈广辉

指 导李 波△△(石家庄 050017)

名老中医经验

李波教授运用桂枝茯苓丸经验研究

河北医科大学研究生学院 王广建 韩呈明△毕晓涛 王杰鹏 陈广辉△△

指 导李 波△△(石家庄 050017)

桂枝茯苓丸原用治瘀血留阻胞宫证，其证基本病机为瘀热并存，导师李波教授基于方证对应的原则，灵活化裁，加减用之治疗痤疮、血精、结石等内科杂病，收效满意。吾辈侍诊，感悟颇多，研究分析其诊治经验并举隅，以飨同道。

李波；桂枝茯苓丸；痤疮；血精；结石；石淋；肺风粉刺；血证；瘀血留阻胞宫证；男科

李波教授是国家中医药管理局第三批优秀中医临床人才，河北省生殖健康学会副会长，中华中医药学会男科专委会常务委员，河北省中西医结合学会男科专委会主任委员。从事泌尿男科临床、教学和科研工作近30年，擅长使用桂枝茯苓丸化裁治疗泌尿男科及内科杂病。

桂枝茯苓丸出自张仲景《金匮要略》，由桂枝、茯苓、牡丹皮、芍药、桃仁组成，具有活血化瘀、缓消癥块之功，原用治“瘀血留阻胞宫证，妇人妊娠胎动不安，漏下不止，血色紫黑晦黯，腹痛拒按等证”。[1]此方药性平和，组方精当，破瘀不耗血，攻坚不伤正。李波教授以证候为切入点，把握桂枝茯苓丸证瘀热并存的基本病机，灵活化裁，临床治疗痤疮、血精、输尿管结石等病取得良好疗效，吾辈侍诊，感悟颇多，现研究总结如下。

1 宣透开窍、活血清热治疗面部痤疮

寻常痤疮俗称青春痘，中医称之为“肺风粉刺”“肺风酒刺”，是一种青春期常见的毛囊皮脂腺的慢性炎症性疾病，好发于颜面、胸、背部等皮脂腺分泌旺盛的部位。[2]男性发病高峰在16～19岁，女性发病高峰在14～16岁，可持续至30～40岁。[3]现代医学认为痤疮有两大因素:首先是患者皮肤或者血清中雄激素水平增高，促使皮脂功能亢进，刺激毛囊皮脂腺导管上皮细胞角化异常，分泌过多皮脂，使毛囊口增大肥厚，导致皮脂排泄障碍潴留；其次是痤疮丙酸杆菌过度繁殖，也可以引起痤疮的发生。[4]

《素问·脉要精微论篇》记载：“夫精明五色者，气之华也。”《灵枢·决气》曰：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气；腠理发泄，汗出溱溱，是谓津。”说明面色的明润需要脏腑精气的正常濡润。若风湿邪气侵入肌表，遏阻腠理，导致“皶”，即痤疮的产生，正如《素问·生气通天论篇》言:“汗出见湿，乃生痤，劳汗当风，郁乃痤。”之后历代医家多亦认为痤疮的发生是由于外邪郁表、湿聚为患或血热郁滞。[5]清代陈世铎所著《洞天奥旨》中记载：“肺风、齇鼻疮，生鼻面之间，乃肺经之病也。……世人不知肺经有病，或冷水洗面，使热血凝滞，因结于面而生疮矣。”提出“血瘀”是痤疮的致病因素。李波教授认为，升降出入，无器不有，痤疮的发生不仅仅是由于脏腑积热，关键是肌肤受邪，腠理不开，脏腑和肌肤之间经络不畅，郁而化热，致痤疮久治不愈。治疗不应单纯清热解毒，而是应该宣透开窍，活血清热，给邪气以出路。取桂枝茯苓丸活血清热，开肌肉腠理之瘀，《灵枢·营卫生会》曰：“上焦如雾……” 故加青蒿、黄芩、连翘、桑叶等宣透上焦郁热之品，则玄府气机畅达，痤疮乃消。

例1 王某，女，23岁。2016年1月15日初诊，患者自诉额部及面颊部多发红色丘疹1年，遇冷加重，曾服用清热解毒中药1月余不效。诊见：额部及面颊部多发红色丘疹，月经周期36天，经期6～7天。经期小腹疼痛，大便干结，3～4日1行，舌质淡黯 ，苔薄白，脉左弦紧，右细。西医诊断：面部痤疮；中医诊断：肺风粉刺，寒邪束表、瘀滞化热。法当宣透开窍、活血清热，方宗桂枝茯苓丸加味。处方: 茯苓12g，桂枝、桃仁、牡丹皮、赤芍各10g，蝉蜕6g，僵蚕、姜黄各9g，青蒿、黄芩、连翘各10g，玄参20g，生地黄10g，泽兰20g。1剂/d，水煎服。1周后复诊，面部痤疮略减，大便溏薄，日2行，舌淡暗 ，苔薄白，脉弦细。原方加桑叶10g，桂枝加量至15g。治疗1月后，面部痤疮明显减轻，皮肤略白，仅面颊部剩余少许痘痕，月经正常，腹痛消失，纳可，二便调。继服14剂，顽疾乃瘥。

按：本案患者额面部反复痤疮，久治不愈，遇寒加重，经期小腹疼痛，大便秘结，此症乃寒邪阻滞之象，腠理不开，内外郁闭，郁而化热，致痤疮久治不愈。方中桂枝辛苦而温，温通血脉，开肌肉腠理之瘀；桃仁、牡丹皮、芍药祛瘀行血；茯苓、泽兰健脾运、利痰湿；青蒿、黄芩、连翘、桑叶宣透上焦郁热；玄参、生地黄养阴活血，防破血伤阴；蝉蜕、僵蚕、姜黄取升降散之意，调理气血，外开内疏。诸药合用共奏宣透开窍、活血清热之功，则正气得复，浊毒乃消，痤疮自愈。

2 破血逐瘀、通因通用治疗陈旧性血精

陈旧性血精表现为射精时排出血精，精液呈黯红色、黑红色或带有血丝。由于精囊腺位置较深，引流不畅，精囊腺上皮修复缓慢，陈旧性血精治疗往往缠绵难愈。[6]有文献报道，已有一些作者认为血精与精囊腺扩张有着密切联系。[7-9]

陈旧性血精属于中医学中“血证”的范畴，汉·许慎《说文解字》记载:“瘀,积血也。”中医学认为，血出脉外即为离经之血，离经之血长期(数月甚至数年)积于精囊而不能吸收，说明久病已经成瘀，瘀血阻滞阴络，而致血精经年不愈。临床彩超或MRI成像可发现精囊腺扩张，提示存在射精管梗阻。人体解剖学提示，射精管开口于精阜，其中内部有一特殊结构叫前列腺小囊，又名前列腺子宫，深约4～6mm,是附中肾管(苗勒氏管)的遗留物，它在女性形成子宫、输卵管等，射精管开口梗阻类似妇科癥病。李波教授认为六腑以通降为顺，精路亦然，男性射精管口梗阻导致的血精完全可以参考妇科癥病漏血的治疗方法。正如《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》第二十条记载：“所以血不止者，其癥不去故也。当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”故治疗陈旧性血精不应一味止血，而应破血逐瘀，通因通用，使精路之气血畅达无阻，相火宣泄有路，才能从根本上治愈血精。

例2 李某，男，25岁。2016年2月23日初诊。患者血精间断发作1年，加重2周 。曾多方诊治不愈求治我院。刻下症：精液黯褐色，小腹隐痛，勃起功能正常，性欲淡漠，舌质黯红，苔薄白，脉弦细。精液分析：精液量3.7mL，液化时间20min，精子浓度2 800万/mL，活率17%，前向运动率13%，红细胞100～120个/HP。精囊核磁检查：精囊腺左侧54.9×45.6×28.0mm,右侧56.8×45.0×24.0mm，右侧精囊出血，双侧精囊壁增厚。西医诊断：血精；中医诊断：血精病，瘀血阻滞。治宜破血逐瘀，方用桂枝茯苓丸加味。处方：桂枝10g，茯苓20g，桃仁10g，牡丹皮、赤芍各15g，土鳖虫、地榆炭、黄柏、肉苁蓉、充蔚子各10g，泽兰、北败酱草各20g。1剂/d，水煎服。进服10剂后复诊，精液浅褐色，腹痛减轻，舌脉同前。原方加川牛膝10g，治疗1个月后复查：精液量3.3mL，乳白色，液化时间10min，精子浓度5 600万/mL，活率25%，前向运动率18%，未发现红细胞。复查核磁：精囊腺左侧32.6×13.1×15.2mm,右侧33.3×18.5×15.2mm。随访半年，血精再未复发。

按: 该患者血精经年不愈，久病成瘀，瘀血阻络。精液血色褐黑，舌质偏黯皆瘀血阻络，血不归经之象。精囊核磁提示双侧精囊腺扩张，精囊壁增厚，可见精囊腺引流不畅，腺体上皮修复缓慢。方中桂枝、茯苓、桃仁、牡丹皮、赤芍通利经脉、活血消癥；黄柏、地榆炭清泄下焦相火，宁出血之源；《日华子本草》云：败酱草“主血气心腹痛，破癥结”，《神农本草经》曰：土鳖虫“主血积癥瘕，破坚，下血闭”，肉苁蓉“强阴益精，消癥瘕”，三药合用，共奏益阴精、消癥瘕之功；配伍泽兰、充蔚子活血利湿通络；牛膝引药下行，以上诸药共奏破血逐瘀通络之功。药证相符，故能效若桴鼓。

3 理气活血、缓急止痛治疗慢性输尿管结石

泌尿系结石属于中医学中“石淋”的范畴，中医学认为[10]湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，日久形成石淋，表现为腰痛，小腹痛，排尿涩痛或排尿中断，尿中可夹有砂石。正如《中藏经·论淋沥小便不利》中描述：“砂淋者，腹脐中隐痛，小便难，其痛不可忍，须臾，从小便中下如砂石之类。……八淋之中，惟此最危。”临床多采用清热利湿，排石通淋法治疗。

清·尤在泾在《金匮翼·诸淋》中提出：“初则热淋、血淋，久则煎熬水液，稠浊如膏、如砂、如石也。”强调治疗石淋要“开郁行气，破血滋阴”。《张氏医通·淋》言：“石淋，须清其积热，涤其砂石”。李波教授认为，结石的形成虽然与湿热有关，但结石形成后移动下降时往往嵌顿于输尿管狭窄处不能排除，迁延日久，则久病成瘀，再一味清热利湿，往往徒伤正气；若单纯攻下逐瘀，往往损伤正气和阴血，难以奏效。升降出入，无器不有，人体气机，不升则不降，所以治疗贵在理气活血，李师常用桔梗、川牛膝，一升一降，宣畅气机；芍药、甘草，缓急止痛，气行则血行，气血调和则六腑通降，腑气通降则输尿管自然蠕动而排出结石。

例3 刘某，男，56岁。于2015年1月18日来诊。患者左侧腰腹部隐痛3个月。多方诊治不愈，前医处方以清热利湿为主，诸如八正散、排石汤之类，未排除结石，疼痛不减。查体左肾区叩击痛，左侧中输尿管压痛点阳性。超声检查提示左侧肾盂积水1.3cm，腹平片发现左侧输尿管中段可见高密度阴影直径约0.7cm。舌质稍紫，有瘀点，苔黄稍腻，脉弦涩。西医诊断：慢性输尿管结石；中医诊断为石淋，瘀热互结，结石阻滞。法当理气活血、缓急止痛，方以桂枝茯苓丸加味。处方：桂枝10g，茯苓15g，桃仁10g，赤白芍各15g，牡丹皮10g，泽兰、生黄芪各20g，金钱草30g，乌药、桔梗、川牛膝各10g，生甘草6g。1剂/d，水煎服。嘱其多饮水，作适当蹦跳动作。进服7剂，腰腹部隐痛消失，舌脉同前。超声检查肾盂积水减为0.9cm。原方加全蝎3g，继服5天后患者回报排尿时发现一黄豆大小的结石，超声检查肾盂积水消失，腹平片检查阴性。

按：本案患者因迁延日久，久病成瘀，结石嵌顿于输尿管狭窄处，不可拘泥古法，一味清热利湿，往往徒伤正气；若单纯攻下逐瘀，往往损伤正气和阴血，难以奏效。本案采用桂枝茯苓方活血化瘀，黄芪升提元气，乌药行下焦气滞，二者补气行气，配合桔梗、川牛膝一升一降，宣畅气机，气行则血行，腑气通降使结石活动；泽兰、金钱草活血通络利湿；全蝎秉虫类搜剔之性，活血逐瘀疏通络脉。诸药配合，瘀湿并除，促进结石排出而取效。

4 小结

李教授运用经方，不拘泥于原文所载病名及病症，而强调方证对应，上述病案3则，虽病种不同，病位有异，主症特点不一，然病机相似。李波教授切中瘀热并存之相同病机，认为驱邪就是扶正，给邪气以出路，邪去则正安。巧妙运用桂枝茯苓丸加减以“瘀热共调，疏通气血”，如瘀在腠理者加青蒿、黄芩、连翘、桑叶等宣透郁热；瘀在精室者加泽兰、充蔚子等活血消癥；瘀在膀胱腑者加牛膝、金钱草等活血通淋。故而异病同治，屡收奇功。

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[2]蔡元元，陈力. 痤疮的中医药辨证治疗[J].吉林中医药，2013，33(2): 144-145

[3]沈道成. 辨证治疗痤疮237例体会[J].中国实用医药，2013, 8(11):229-230

[4]尉煜青，审校，张学光,等. 火针治疗痤疮的研究进展[J].陕西中医,2016,37(9):1 267-1 269

[5]黄云，李丽琼.痤疮的病因病机及中医治疗进展[J].云南中医中药杂志,2014,35 (6)：83-86

[6]李波，江立军，杨德华. 桂枝茯苓丸加味治疗陈旧性血精36例临床观察[J]. 新中医,2013, 3:98-99

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[10]周仲瑛. 中医内科学[M]. 北京：中国中医药出版社， 2012. 339-347

(2016-11-21 收稿)

李波，男，教授，主任医师，硕士研究生导师。

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1007-5615(2017)01-0052-03

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