白虎汤的临床应用及药理作用研究进展*

吕邵娃 苏 红 郭玉岩 孙 爽 杨大宇 李永吉(哈尔滨 150040)

黑龙江中医药大学

综 述

白虎汤的临床应用及药理作用研究进展*

吕邵娃 苏 红 郭玉岩 孙 爽 杨大宇 李永吉(哈尔滨 150040)

黑龙江中医药大学

经文献检索和查阅相关书籍， 查找了近30年来国内外白虎汤的相关研究，文献研究结果表明，白虎汤是“寒剂之祖方”，用于治疗阳明热证和气分热证，解热效果显著，并能够抑制炎症反应，下调炎症因子。同时，文献研究结果也提示：白虎汤作为极具代表性的中药方剂，其解热物质基础及作用机理还不够明确，应从理论层面对其进行深入研究。

白虎汤；伤寒论；药理作用； 热证；阳明热证；气分热证；清热泻火；除烦生津

白虎汤出自东汉张仲景《伤寒论》，由石膏、知母、甘草、粳米4味药物组成，传统用于治疗阳明热证和气分热证，当今用于治疗发热性疾病，被称为“寒剂之祖方”，后来的桂枝白虎汤、苍术白虎汤、化斑汤，甚至有的学者(清·陆九芝)认为温病中辛凉解肌法、甘寒清热法等都是在此基础上发展起来的。[1]笔者通过对目前有关白虎汤的临床、药理等做以综述，为相关研究提供参考。

1 白虎汤的中医论述及临床研究

1.1 白虎汤的中医论述 根据传统中医药理论，阳明一经，以燥为本，各种原因导致化燥伤津，向上逼迫肺金，肺之化源断绝，全身大汗出，亟需饮水自救。中医治疗阳明热证和气分热证一般以清泄胃热，增液止痉为主。白虎汤的功能主要是清热泻火、除烦生津，在《伤寒论》中主治以下病症。

1.1.1 解肌表邪热：根据传统中医药理论，石膏性寒清热，辛甘生津透表。热即伤津，故配伍知母清润，入肺胃肾经。再佐以性味甘平之甘草、粳米保护胃气、生津之用。服白虎汤恰似“夏月饮冰雪水”，[2]故太阳篇176条曰: “伤寒，脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。”其热邪未尽入里，一半在阳明之府，一半在阳明之经，在经为表，在府为里，则表热；中阳趋外抗邪，主元阳虚微，故里有寒。故用白虎汤可用于阳明气分无形热盛的治疗。

1.1.2 去郁滞于里之邪热：白虎汤还可治疗邪热郁滞于里的热厥证，如厥阴病篇350条“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”。此证乃热邪壅滞于肝中，致肝失其所司，而不能疏泄，是以热深厥亦深也。《内经》云：“且脾主为胃行其津液者也，阴气虚则阳气入，阳气入则胃不和，胃不和则精气竭，精气竭则不营其四支也。”遂手足厥冷，治以白虎汤，清亢张之热。

1.1.3 邪犯三阳，以阳明为主：阳明篇219 条曰: “三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁面垢，谵语遗尿。发汗则谵语。下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。”传统中医药理论认为，虽邪犯三阳，临床主症偏重于阳明热盛，仍有侵少阳之机。故用白虎汤之石膏、知母清阳明经亢张之热，粳米、甘草以防更伤阳气传入少阳。

1.2 古代医家临床应用白虎汤的情况 《温病条辨》中说白虎汤主治“ 太阴温病，脉浮洪，舌黄，渴甚，大汗，面赤，恶热者，辛凉重剂”；《辅行诀五脏用药法要》记载大、小白虎汤( 其中小白虎汤即白虎汤) 皆治疗外感“天行热病”，所谓“天行热病”乃指暑、热病也；《温疫论》中表述“邪热浮于肌表，里无壅滞，虽无汗，仍施以白虎汤”。《医学衷中参西录》中提到白虎汤与白虎加人参汤均非解表之药，但用之得当皆可“须臾得汗”；《伤寒派腹诊》中记载：“凡诸病出现渴甚者，均可用之”，例如糖尿病、尿崩症、神经性多饮多尿症，减肥后神经性多食症、甲亢等多种疾病都会出现消渴的症状。

1.3 古代医家对白虎汤的加减化裁应用 古代医家在使用白虎汤时，往往进行加减化裁应用：(1)加人参，方剂名称为白虎加人参汤，见于《伤寒论》，其病因病机为伤寒、温病、暑病气分热盛，津气两伤，身热而渴，汗出恶寒，脉虚大无力者。现代应用于气阴两虚型糖尿病[3]、口腔咽喉干燥症[4]、败血症[5]、顽固性外阴瘙痒[6]、皮肤病[7-8]、饥饿症[9]、婴幼儿病毒性肠炎[10]。⑵ 去知母加人参、麦冬、竹叶、大枣，方名为竹叶石膏汤，载于《伤寒论》，适用于伤寒虽愈之气阴两伤，余热未清者。现代应用于不同证的发热[11]、脑出血肺部感染[12]、上呼吸道感染[13]、病毒性心肌炎[14]、脑出血伴呃逆[15]、2 型糖尿病[16]、急性放射性食管炎[17]。⑶ 加玄参、犀角，方名为化斑汤，载于《温病条辨》，主治气血两燔之发斑、发热，或身热夜甚，外透斑疹，色赤，口渴或不渴，脉数等。现代应用于黄褐斑[18]、银屑病[19]、系统性红斑狼疮[20]、玫瑰糠疹[21]，过敏性紫癜[22]。⑷ 加西洋参、石斛、麦冬、黄连、竹叶、荷梗、西瓜翠衣，方名为清暑益气汤，载于《温热经纬》，主治暑热气津两伤证。现代应用于中暑合并多器官功能障碍综合征[23]、夏季哮喘、暑热咳嗽[24]、 小儿厌食症[25]、慢性肾脏病[26]、干燥综合征[27]等。⑸ 加桂枝，方名为白虎加桂枝汤，载于《金匮要略》，主治里热炽盛，表有寒邪证。现代应用于痛风性关节炎[28-29]、急性痛风[30]、热痹[31]。 ⑹ 加川柴胡、天花粉、青子芩、鲜荷叶，方名为柴胡白虎汤，载于《重订通俗伤寒论》，主治暑热化燥之暑疟。现代应用于疟疾。⑺ 加苍术，方名为白虎加苍术汤，载于《类证活人书》，主治湿温病症见壮热口渴，自汗身重，胸痞，舌红，苔腻者。现代应用于小儿高热。⑻ 加大黄、芒硝、厚朴、枳实，方名为白虎承气汤，载于《重订通俗伤寒论》，主治伤寒阳明病，邪火壅闭，昏不识人，谵语发狂，大热大烦，大渴大汗，大便燥结，小便赤涩。现代应用于复发性躁狂症[32]、小儿急性肺炎[33]、基底节区脑出血[34]。

1.4 目前白虎汤在临床的应用 目前在临床上，白虎汤是用于治疗急性热病、阳明经证四大证(身大热，口大渴，大汗出，脉洪大)的主方，临床应用应该适当加减，发热可加金银花、大青叶来清热解毒，加薄荷发汗解表，疏风散热；大便干燥者可加生大黄泻下通便；小便黄赤者可加淡竹叶来通利小便；加芦根、鲜生地黄来清热生津凉血用于气血亏虚者；汗多气虚者可加太子参、玉竹来益气生津。

1.4.1 高热： 胡氏[35]将白虎汤治疗脓毒症，结果发现该方可降低白细胞(WBC)、C反应蛋白 (CRP)水平，明显改善SequentialOrganFailureAssessment(SOFA) 评分，是一种具有多种优势的辅助治疗手段。李氏等[36]用人参白虎汤治疗脓毒症取得满意效果。黑龙江生产建设兵团四师四十三团卫生队以白虎汤为基础方，与栀子、连翘、牡丹皮、玄参、金银花、茯苓加减，治疗流行性出血热，主要症状为低血压休克、高血压、尿蛋白、轻重不等的皮肤黏膜出血。经过治疗，总有效率达 90 %以上。[37]安氏等[38]用白虎汤加竹叶、山豆根、板蓝根等治疗流行性出血热，取得满意疗效。江氏等[39]以白虎汤加减治疗钩端螺旋体病，临床表现壮热、大汗、口渴、渴欲引饮或渴而不欲多饮,头痛,颜面潮红,小便黄，脉洪大，辨证属暑温病。平均疗程8天，23例患者基本痊愈收到满意的效果。

1.4.2 炎症热：白虎汤配承气汤治疗Ⅱ度烧伤创面渗出、烦渴喜冷饮等症效果良好；用白虎汤加忍冬藤、祖师麻等为基础以外，辨证施治急性痛风关节炎，关节剧痛者加细辛、乳香、没药，关节肿胀者加甲珠，体质肥胖有痰浊征象者加白芥子、法半夏，总有效率达95.65%；[40]白虎汤还可治疗昏迷患者口臭及口腔炎效果显著。[41]白虎汤也可结合西药治疗炎症，如白虎汤结合利巴韦林能明显减轻小儿病毒性脑炎的临床症状，疗效显著；[42]白虎汤加减方和青霉素合用可治疗儿童急性化脓性扁桃体炎；[43]此外，白虎汤加减方在口腔并发症、呼吸道感染、病毒性脑炎、鼻窦炎、病毒性肠炎、扁桃体炎、急性牙源性感染、三叉神经痛等多种炎症性疾病也有报道。[44]

1.4.3 癌性热：白虎汤加合麦门冬汤治疗恶性肿瘤阴虚发热型癌性(原发性肝癌、肺癌 、结肠癌、胰腺癌)原发热效果较好，作用较持久。[45]

1.4.4 糖尿病：白虎汤可用于治疗2型糖尿病；[46]加味白虎汤还可降低2型糖尿病患者的血糖、血脂，改善血液流变性，改善患者的临床症状。

2 白虎汤的药理研究

2.1 抗炎清热的作用机理研究 国内外文献研究表明，有关白虎汤的药理研究主要集中在白虎汤对清热的作用方面。夏氏等[47]研究发现，白虎汤退热作用显著，解热强度与安替比林相仿，且明显优于全方去石膏组。方中生石膏具有明显的促进肠蠕动的作用，这可能是石膏的解热途径之一。乔氏等[48]发现与石膏相比，知母清热作用较弱，但其可通过延缓肝脏对糖皮质激素的分解，降低能量合成，抑制热能的产生。胡氏等[49]研究发现知母中菝葜皂苷元是Na+、K+-ATP酶的一种抑制剂，其清热作用可能与此有关。杨氏等[50]观察了白虎汤对内毒素致热家兔的解热作用，结果发现该方可以降低发热家兔肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素1β(IL-1β)、白细胞介素6 (IL-6)等炎性因子水平，升高CD8+，CD4+与CD4+/CD8+的表达。因此推测该方清热的机制可能与抑制细胞因子的释放，调节肌体免疫功能有一定关系。吴氏等[51]发现加减白虎汤可降低大鼠体温、血清中Na+/Ca2+、环磷酸腺苷(cAMP)的浓度及下丘脑中前列腺素E2(PGE2) 的浓度，推测加减白虎汤可能通过降低内生性致热源和中枢致热介质的途径发挥解热作用。Zhang等[52]发现白虎汤明显对抗脂多糖所致的家兔丙氨酸转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)和Toll样受体4(TLR4)和CD8+的升高，并且可使动物免受脂多糖造成的肝损伤，推测白虎汤抗发热反应的机理可能与免疫保护和抗损伤方面有一定关系。赵氏等[53]通过气管插管法建立肺炎大鼠模型发现，白虎汤可明显升高血清及小肠组织中超氧化物歧化酶(SOD)活性、降低6 -酮-前列素FIa(6-Kete-PGFla)，丙二醛(MDA)、一氧化氮(NO)、血栓素B2(TXB2)、CRP和铜蓝蛋白(CP)的水平，推测白虎汤可通过拮抗自由基损伤及调节前列腺素代谢起到抗炎作用。郑氏等[54]发现白虎汤对全身炎症反应综合征(SIRS)起到抑制作用，效果甚至优于氢化可的松琥珀酸钠，其机制可能与减少TNF-α的释放，阻断SIRS进程的瀑布效应有关。

2.2 糖尿病的的作用机理研究 通过胃肠动力学方面的实验研究，赵氏等[55]发现人参白虎汤能明显降低糖尿病大鼠的血糖、胆固醇、甘油三酯含量，升高高密度脂蛋白含量，改善糖耐量，增强糖尿病大鼠Ins敏感性。通过复制高血糖大鼠模型实验研究发现，人参白虎汤具有较好的降糖和抗氧化作用，效果明显优于胰岛素。[56]

2.3 脓毒症的作用机理研究 通过胃肠动力学方面的实验研究，Lin等[57]发现白虎汤具有对抗盲肠结扎穿孔术所致的脓毒症大鼠IL-6 和白细胞介素10 (IL-10)的升高，造模初期给药较后期给药效果更佳，推测白虎汤抗化疗呕吐的作用机理可能与其对抗胃动素升高有关。

3 展望

中药复方是中医药现代化的重要组成部分，有关研究表明白虎汤的疗效优于单味药，说明其配伍的合理性。白虎汤组方中的石膏、知母、炙甘草均为常用药，其各自的化学成分研究报道较多，但对于白虎汤中化学成分变化情况研究较少，仅有芒果苷、新芒果苷、甘草酸和甘草酸单铵盐等4种成分的报道 。[58]研究发现白虎汤中钙离子溶出度明显大于硫酸钙或者石膏的水煎液。[59]中药汤剂在煎煮过程，难溶性化学成分的溶出率可能因为“助溶”“增溶”“吸附”或“沉淀”等由于发生物理变化而改变，同时也因为产生“络合”“水解”“聚合”“解离”“氧化”或“还原”等化学反应，生成原来没有的某些新物质，使得复方药理作用强于单味药。[60]因此白虎汤中化学成分间的变化应成为今后化学成分研究的重点之一。

综上所述，白虎汤可有效抑制细胞因子的释放，调节肌体免疫功能，促进肠蠕动，降低内生性致热源和中枢致热介质，拮抗自由基损伤等，是其能够广泛应用于临床的基础。近年来对白虎汤的临床研究，仍以药理为主。然而，解热作用机理尚不清晰。有学者认为：单用石膏退热快，但作用短暂；知母退热虽缓，但作用持久，去知母，则失去退热作用，其中知母中的芒果苷发挥了主要的清热作用。[61]而另一种观点认为：去石膏无明显退热作用，煅石膏或硫酸钙入方剂均无退热作用，其清热机理可能与降低体内Na+/Ca2+比值有关。[48，62]还有学者认为：甘草酸与石膏中的Cu2+、Fe2+、Zn2+、Mn2+等金属离子形成不同程度的化合物，具有解热作用。[63]因此，希望未来可结合复方白虎汤中的化学成分变化，阐明白虎汤多途径、多靶点的解热机制。

笔者对寒剂之祖方白虎汤的临床应用及药理作用加以阐述，将为白虎汤药效物质基础、作用机制等研究，以及临床应用提供参考。

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(2016-11-25 收稿)

*国家自然基金资助项目：No.81673611；黑龙江中医药大学创新人才基金项目：No.2012

李永吉，博士，教授。

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