外侧入路联合前内侧入路治疗肘关节损伤“复杂三联征”效果分析

田翔宇 吴晗 吴学建

(郑州大学第一附属医院 骨科三病区 河南 郑州 450052)

外侧入路联合前内侧入路治疗肘关节损伤“复杂三联征”效果分析

田翔宇 吴晗 吴学建

(郑州大学第一附属医院 骨科三病区 河南 郑州 450052)

目的 分析采用外侧入路联合前内侧入路治疗肘关节损伤“复杂三联征”的临床效果。方法 回顾性分析郑州大学第一附属医院骨科2011年9月至2015年7月采用外侧入路联合前内侧入路治疗并完整随访的27例肘关节损伤“复杂三联征”患者的临床资料。手术采用外侧入路联合前内侧入路逐次固定或置换桡骨头，修复外侧副韧带复合体，固定冠状突骨折部位，修复内侧副韧带前束，术后采用屈肘90°中立位支具辅助固定。采用Mayos肘关节评分(MEPS)评估患者术后肘关节功能。结果 平均随访16个月(11～28个月)。末次随访时肘关节屈伸活动平均为121°(90°～140°)，前臂旋转平均为136°(100°～150°)，Moyas评分为70～100分，其中20例为优，5例为良，2例为中，优良率达93%。结论 该入路治疗肘关节损伤“复杂三联征”可充分暴露术野，有效固定骨折，修复软组织损伤，恢复肘关节稳定性，术后患者可早期进行康复锻炼，防止关节强直。

肘关节损伤；骨折；固定；脱位

肘关节损伤“复杂三联征”，原命名为肘关节恐怖三联征，由Hotchkiss于1996年首次提出，是指肘关节后脱位合并尺骨冠状突骨折和桡骨头骨折，常伴有肘关节内、外侧副韧带损伤。随着对此损伤的认识及治疗技术的不断提高，为避免过度夸大该损伤而造成患者恐慌，现多主张采用肘关节损伤“复杂三联征”作为该损伤的规范化名称[1-2]。本文回顾性分析接受外侧入路联合前内侧入路治疗并完整随访的27例肘关节损伤“复杂三联征”患者的临床治疗，分析治疗效果，具体如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取郑州大学第一附属医院骨科自2011年9月至2015年7月收治的27例肘关节损伤患者。其中男17例，女10例；年龄为19～65岁；受伤至手术时间为2～8 d；致伤原因：交通事故12例，高处坠落8例，摔倒损伤4例，运动损伤3例。入选患者均为单侧闭合性肘关节损伤“复杂三联征”患者，无血管神经损伤，无肘关节既往外伤手术史。术前均行CT平扫及三维重建，明确骨折情况，并对其分型。尺骨冠状突骨折按照Regan-Morrey分型[3]：Ⅰ型10例(37.0%)，Ⅱ型14例(51.9%)，Ⅲ型3例(11.1%)；桡骨头骨折按照Mason分型[4]：Ⅰ型5例(18.5%)，Ⅱ型18例(66.7%)，Ⅲ型4例(14.8%)。所有患者均合并有肘内外侧副韧带损伤。

1.2 手术方法 全身麻醉后，取平卧位，患肢上充气止血带，常规肘关节消毒铺巾后，先取肘关节外侧入路(Kocher入路)，经尺侧腕屈肌与肘肌间隙进入，暴露外侧副韧带复合体与桡骨头骨折。对Mason Ⅰ～Ⅱ型桡骨头骨折，复位后采用空心螺钉或微型锁定钢板固定，对于难复性Mason Ⅲ型桡骨头骨折，行桡骨头置换术。桡骨头骨折复位固定后，用锚钉或非吸收性编织缝线修复外侧副韧带复合体。自肱骨内上髁以近1～3 cm处，经内上髁向远端延伸至尺骨冠状突以远5 cm作一长斜形切口，切开皮肤皮下，保护前臂内侧皮神经和贵要静脉，依次牵开旋前圆肌、尺侧腕屈肌、肱肌等，显露冠状突骨折，直视下将其解剖复位并临时克氏针固定，C臂透视下复位满意后行T形掌骨微型钢板固定。用锚钉或非吸收性编织缝线修复内侧副韧带复合体。闭合切口前行肘关节伸直位内外翻试验及外翻过载试验判断肘关节稳定性的恢复情况。术毕，逐层缝合关闭切口，无菌敷料覆盖，留置引流管。

1.3 功能锻炼及随访 术后患者给予患肢屈肘90°，前臂中立位石膏或支具固定，术后常规应用消炎、消肿、镇痛等药物治疗，口服吲哚美辛3周预防异位骨化症，术后24 h鼓励患者行腕关节、手指主动活动及肱二头肌、肱三头肌等长收缩训练，术后48 h开始行肘关节被动屈伸及前臂旋转活动。术后3 d、6周、3个月、6个月、1 a随访时拍摄患肘关节正侧位X线片，评估骨折愈合情况、肘关节稳定性、关节是否融合、是否发生异位骨化和创伤性关节炎等并发症。随访结束时按Mayo肘关节功能评分(Mayo elbow performence score，MEPS)评估患者肘关节功能。

2 结果

27例患者均获得随访，随访时间为11～28个月，平均16个月。末次随访时，肘关节屈伸活动平均为121°(90°～140°)，前臂旋转平均为136°(100°～150°)，Moyas评分为70～100分，其中优20例，良5例，中2例，优良率达93%，3例患者出现肘关节活动受限，1例患者术后出现异位骨化，均无需手术治疗。

3 讨论

肘关节是复合关节，包含3个小关节，分别为肱桡关节、肱尺关节、尺桡关节，由肱骨、尺骨、桡骨及其附属结构(关节囊、韧带等)组成[5]，有屈曲、伸直、旋前、旋后等多种运动方式。而肘关节的稳定性主要由桡骨头、尺骨冠突、外侧副韧带复合体、内侧副韧带复合体的前束提供[6]。Jeong等[7]报告肘关节脱位时均伴有不同程度的内外侧副韧带撕裂伤。

20世纪初，由于肘关节“复杂三联征”合并肘关节脱位、尺骨冠状突骨折、桡骨头骨折而不易治疗，预后不佳[8-9]，多采用保守治疗。近年来，随着对肘关节病理解剖学及生物力学知识的认识以及手术技术的提高，逐渐形成了一套标准化的治疗方案[10]，即对尺骨冠突骨折行切开、复位内固定术(修复或不修复前方关节囊)，修复或置换桡骨头，修复外侧副韧带。对于标准化治疗后仍存在肘关节失稳者，则进一步修复内侧副韧带，也可增加使用肘部铰链式外固定支架。

手术治疗肘关节“复杂三联症”的入路选择有很多，包括后正中切口、外侧切口、前侧切口及本文采用的内外侧联合切口。2011年Rodriguez-Martin等[11]提出的针对肘关节“复杂三联征”的诊疗建议中推荐采用后入路暴露肘关节内外侧。虽然后正中入路能较好地暴露肘关节内外侧结构[10-12]，但可能存在皮下血肿、异位骨化以及皮瓣坏死等潜在风险[11,13]，同时对于肘关节前方结构，如冠状突骨折，存在暴露不足的弊端，不利于直视下复位。魏宽海等[14]研究显示，单纯外侧切口虽可同时修复外侧韧带复合体，但对于冠状突显露不够清晰，主要适用于Ⅰ型和部分Ⅱ型的冠状突骨折，以及合并外侧副韧带损伤者。前侧入路可以同时充分显露冠状突和桡骨头，良好复位骨折块并方便进行固定，但一是该入路主要显露桡骨头前侧，在此处固定不是桡骨头的“安全区”，二是考虑到术中需切开前方关节囊容易导致前方异位骨化而影响关节运动。采用外侧入路联合前内侧入路具有一定的优势，该联合入路操作简便，能充分暴露桡骨头、冠状突和内外侧副韧带，减少软组织剥离及皮瓣牵拉，有利于骨折的复位固定及术后关节功能的恢复，改善预后。许多学者采用肘关节后外侧联合前内侧入路治疗肘关节“复杂三联征”，均取得了满意的疗效[15-17]。

外侧入路联合前内侧入路治疗肘关节“复杂三联征”可有效修复内侧副韧带，但内侧副韧带是否需要修复仍存在争议。有文献报道，内侧副韧带具有抗肘关节外翻应力和后内侧旋转不稳定的作用[18-19]，其损伤可导致关节不稳和关节炎[20]。修复损伤的内侧副韧带和外侧副韧带复合体有助于在外翻和内翻位恢复肘关节稳定性和动力学功能[21]。因此，本文根据仲飙等[22]研究结果对于术前MRI提示内侧副韧带前束起、止点撕脱或体部断裂者，常规采用前内侧入路探查修补；对内侧副韧带前束起、止点撕脱者，采用锚钉予以缝合；对体部断裂者，采用“8”字缝合；对于合并屈肌—旋前圆肌复合体损伤者，同时予以缝合修补，术后使用支具固定。均获得良好疗效，无残留肘关节不稳、脱位等并发症发生。

总而言之，采用外侧入路联合前内侧入路治疗肘关节“复杂三联征”可充分暴露术野，有效固定骨折，修复软组织损伤，恢复肘关节稳定性，术后患者早期可进行康复锻炼，防止关节强直。

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Analysis of the effect of lateral approach combined with anteromedial approach for the treatment of terrible triad of the elbow injuries

Tian Xiangyu, Wu Han, Wu Xuejian

(DepartmentofOrthopedics,theThirdWard,theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China)

Objective To investigate the effect of lateral approach combined with anteromedial approach for the treatment of terrible triad of the elbow injuries. Methods Data of 27 patients with terrible triad of the elbow injuries treated in the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University using this modified surgical technique from September of 2011 to July of 2015 were retrospectively analyzed. According to ulna coronoid fracture Regan-Morrey typing, there were 10 cases of typeⅠ,14 of type Ⅱ,and 3 of type Ⅲ. According to Mason classification of radial head fracture, there were 5 cases of typeⅠ, 18 of type Ⅱ,and 4 of type Ⅲ. Surgical procedure included fixation or replacement of the radial head and repair of the ruptured lateral collateral ligament (LCL) through a lateral approach. Simultaneous fixation of the coronoid process and repair of medial collateral ligament (MCL) injury were performed through an anteromedial approach. After operation, 13 cases were provided with elbow joint flexion 90° and plaster fixation at neutral position of fore arms. Mayo elbow performance score (MEPS) was determined for each patient at the latest clinic visit. Results The mean follow-up period was 16 months (range, 11-28 months). At the latest follow-up, the mean flexion-extension arc of the elbow was 121°(range, 90°-140°) and the mean forearm rotation was 136°(range, 100°-150°). The mean MEPS was 91 points (range, 70-100 points), with 20 excellent results, 5 good results and 2 middle results. The excellent and good rate was 93%. Conclusion Lateral approach combined with anteromedial approach for terrible triad of the elbow can fully exposure the surgery field, and provid both bony and soft-tissue stability, thereby allowing early active motion as well as function recovery of the elbow.

elbow joint injure; fractures; fixation; dislocation

国家自然科学基金(81472136)。

吴学建，E-mail：wuxuejianzz@126.com。

R 684

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.06.004

2016-12-28)