困难气管切开的原因及治疗策略

刘波

(濮阳市人民医院 耳鼻咽喉科 河南 濮阳 457000)

困难气管切开的原因及治疗策略

刘波

(濮阳市人民医院 耳鼻咽喉科 河南 濮阳 457000)

目的 探讨困难气管切开的原因及治疗策略。方法 选取濮阳市人民医院2015年4月到2016年3月收治的63例困难气管切开患者，回顾性分析其临床资料，评估困难气管切开的原因与治疗策略。结果 所有患者的手术成功率为98.4%。术中出血心脏骤停、呼吸骤停者3例，经气管切开、积极抢救治疗后痊愈；1例颈粗短胖者术后并发皮下气肿，经松解术、加长套管后好转，无其他并发症。结论 困难气管切开患者中，对于存在明显喉部痉挛、水肿发生征象者，行早期预防性手术；对于已经出现喉部痉挛、水肿者，则以正确选取手术时机、熟练技巧、严密配合以提升手术成功率。若患者病情允许，则先予以气管插管术，以便明确气管位置，降低手术风险。

困难气管切开；原因；策略

气管切开术作为耳鼻口头颈外科常规术式，其功能已经自单纯解除患者气道阻塞进展成辅助胸外科、脑外科和神经内科等的预防性手术操作[1]。一般情况下，接受过常规培训的临床医师均可顺利切开患者气管。但在临床实践中，部分患者因各种原因导致气管切开困难，如果不能及时处理，可导致其死亡。因此，临床上应对困难气管切开保持清醒认知与高度重视，最大限度地减少、避免术中发生意外情况。本研究为明确困难气管切开的原因及治疗策略，对63例困难气管切开患者的临床资料进行回顾性分析，总结困难气管切开的原因与治疗策略。

1 资料和方法

1.1 临床资料 选取濮阳市人民医院2015年4月到2016年3月收治的63例困难气管切开患者。其中男33例，女30例；年龄为5～75岁，平均年龄为(38.1±14.2)岁；致病原因：烧伤或吸入毒气所致急性喉头水肿者14例，颈部手术8例，喉梗阻19例，颈部肿块或者甲状腺压迫14例，超肥胖颈粗短者3例，外伤3例，脑卒中昏迷2例。

1.2 治疗方法 所有患者均接受手术治疗，手术流程如下。

1.2.1 术前准备 患者保持仰卧位，并在肩部下方垫上软枕，头部后仰，暴露颈部，使气管贴近皮肤，便于手术顺利开展。护理人员站立或坐于患者头部一侧，并固定好其头部，确保颈部处于正中位，同时行常规消毒、铺巾。

1.2.2 术中操作 对患者行局部麻醉，应用质量分数为2%的利多卡因予以浸润性麻醉，其中危重者、昏迷者以及窒息患者无需麻醉。在患者颈前正中部位取一纵行切口，沿着颈部正中线将四周组织分离，充分暴露气管后在气管环2～4部位挑开2个气管环，或者切开4～5气管环，将气管套管置入并固定后充分吸取分泌物，保证无出血现象，在伤口与套管之间垫上纱布，术毕。

1.2.3 术中注意事项 对病情危重者可予以环甲膜切开术，保证生命安全，稳定后再予以常规气管切开手术。如患者病情许可，可尽量先采取气管插管手术，随后行气管切开手术。在分离颈部组织时，保证两侧拉钩运力均匀，术野清晰，颈部维持正中位，必要时可以手指探查其是否处于正中位。同时，切开气管时需妥善控制切入深度，以免伤及患者食管或气管后壁。术后无需缝合伤口，避免患者并发皮下气肿等。

2 结果

63例患者中，经手术成功切开气管者62例，1例呈植物状态，手术成功率为98.4%。术中出血心脏骤停、呼吸骤停者3例，经气管切开、积极抢救治疗后好转；术后并发皮下气肿者1例，是颈粗短胖者，经松解术、加长套管后好转，无其他并发症。

3 讨论

3.1 困难气管切开的主要原因分析

3.1.1 颌面颈部损伤 颌面部作为人体最突出部位，损伤率较高，且与颈胸、颅脑等毗邻，容易出现颌面、颈部复合伤。同时，颌面部的血运较丰富，且出血量大，其血凝块能够直接堵塞患者气道，加上颌面四周和颈部间隙联通[1]，颌面损伤易诱发气管和咽喉血肿、水肿。此外，局部组织移位不但影响患者呼吸通畅，还可导致其解剖混乱，模糊手术标志。部分患者由于颌面颈部损伤，增加了其气管插管、气管切开难度[2]。

3.1.2 昏迷和衰竭 重型颅脑损伤、心肺等器官功能衰竭患者的咽反射已消失，因而容易因咳嗽无力、误吸分泌物等导致呼吸道梗阻，引发低氧血症[3]。同时，患者容易因颅脑损伤导致其中枢性呼吸功能障碍。该类患者全身状态普遍较差，对于缺氧的耐受性下降，一旦手术进行不顺利，可导致其病情恶化，加重呼吸困难症状，甚至出现心脏、呼吸骤停等风险[4]。

3.1.3 婴幼儿与颈粗短胖患者 婴幼儿的颈部短，其无名动脉的位置较高，术中易损伤。同时，其甲状腺、胸腺较大，术中易损伤。此外，小儿气管柔软，术中不易探寻，因而定位不准。颈粗短胖者则是因颈部过短，气管不易暴露，置入气管导管后，容易因气管套管太短而出现脱位现象，引发皮下气肿[5]。

3.1.4 其他原因 颈椎骨折、肿瘤压迫、术后颈部粘连以及有机磷中毒等均为气管切开术的难点，应予以重视。

3.2 困难气管切开的治疗策略

3.2.1 正确把握气管切开术时机 选择正确的手术时机可明显降低气管切开术的操作难度，并提升其手术成功率。早期开展气管切开手术，可预防并解除患者呼吸道堵塞，保持其呼吸道通畅，从而降低其手术难度。颌面部、颈部受损时，上颌骨复杂性、多发性骨折，伴或者不伴昏迷患者均为早期气管切开的手术适应证。有学者建议采取早期气管切开术治疗高危颈椎受损患者，尤其是创伤严重者，行早期气管切开手术治疗的效果肯定。

3.2.2 提升手术操作技巧 临床医师对人体解剖位置及其周围关系的熟悉程度、手术操作技巧以及熟练度，对手术成功率有直接影响。因此，临床医师以及护理人员在术中需严密监测患者生命体征，一旦患者出现不适症状或危险征象，则需根据情况予以及时处理，从而降低危险事件的发生率。

3.2.3 重视多学科之间的密切合作 多学科之间合作，也可有效提升困难气管切开术的成功率。对病情危重者而言，若条件允许，通常在静脉复合麻醉下进行，可减少其耗氧量，以免其病情加重，同时可减少患者因躁动出现的不必要损伤。一旦出现气管切开困难，并出现喉头痉挛、气道梗阻现象，则需麻醉医师参与急救，以麻醉药物解除其痉挛现象，保持气道畅通。随后，可待患者病情恢复至稳定状态后，延期实施气管切开术。

[1] 陈观贵,毛敏,杨晓彬.气管切开术的高危因素及处理[J].中国急救医学,2012,32(8):759-761.

[2] 彭治龙.困难气管切开的原因分析及治疗对策[J].当代医学,2012,18(20):60-61.

[3] 马迪将,余姚.困难气管切开临床体[J].求医问药,2011,9(1):32-33.

[4] 陈蔚华,黄宇勇.气管切开术后再发呼吸困难的原因探讨及防治[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2012,18(1):55-57.

[5] 方慧,姬绍先,欧阳九鸿.气管切开手术后并发症防治与护理[J].护理实践与研究,2013,10(5):79-81.

R 725.5

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.06.017

2016-08-13)