马科教授应用温补脾肾法辨治甲状腺癌术后思路浅析

林 莹 李巧玲 伏柏浓

(宁夏医科大学中医学院2015级硕士研究生，宁夏 银川 750004)

马科教授应用温补脾肾法辨治甲状腺癌术后思路浅析

林 莹 李巧玲1伏柏浓1

(宁夏医科大学中医学院2015级硕士研究生，宁夏 银川 750004)

手术是治疗甲状腺癌的首选，但术后预防复发和巩固治疗方面并无特色疗法。马科教授结合多年临床诊疗肿瘤经验，认为甲状腺癌术后病机为脾肾阳虚，主因环境因素、术后放化疗及中医祛邪法中的清热解毒、以毒攻毒使人体正气虚损，最终脾肾阳虚。马教授治疗甲状腺癌术后注重贯彻扶正抗癌理念，扶正不离益肾健脾，以温补脾肾法论治达扶正目的，并用对药灵活配伍辨治，取得良效。

甲状腺肿瘤；中医疗法；名医经验；马科

甲状腺癌是内分泌系统中较为常见的恶性肿瘤之一，近年来国内发病率逐年上升[1]。当前手术切除仍是甲状腺癌治疗的首选，并且多数患者术后服用左甲状腺素钠片代替甲状腺分泌激素的功能[2]以维持机体内分泌调节平衡，但术后预防该病复发与转移和巩固治疗方面并无特色。马科系宁夏医科大学中医学院教授、硕士研究生导师，从事中医药防治肿瘤科研、教学、临床多年，结合临床肿瘤特点，对甲状腺癌诊治思路有独特见解，并取得一定疗效。我们有幸侍诊，现将其应用温补脾肾法辨治甲状腺癌术后思路浅析如下。

1 病机以脾肾阳虚为主

1.1 环境所致 《吕氏春秋》道“轻水所，多秃与瘿人”，《圣济总录》曰“石与泥则因山水饮食而得之”，说明瘿的发生与环境、水土有关[3]。在经济发展大背景下，人们生活环境中难免接触大量化学、物理、生物等致癌因素，使甲状腺激素的分泌紊乱，进而影响机体发育和代谢平衡[4]。人体内下丘脑—垂体—甲状腺轴维持着甲状腺激素动态平衡，因此影响该轴任一环节的部分环境因素都可能打破整体平衡，影响甲状腺激素的合成、分泌代谢过程[4-5]，最终导致人体免疫功能低下。《内经》曰“正气存内，邪不可干”,肿瘤发生与免疫功能密不可分[6]，免疫功能受损，正气损伤，尤以脾肾阳虚为主。

1.2 手术所致 手术是甲状腺癌常见治疗手段，“邪祛正自安”，祛邪为扶正，“邪”“正”此消彼长。然医者往往运用此法祛邪太过而伤正，恶性肿瘤内耗，导致正气虚损在先，先天不足责之肾，术后饮食不佳阻脾运，其病位主要在脾、肾，主要病理证候为脾肾阳虚。

1.3 术后放化疗所致 部分甲状腺癌术后患者仍需化疗或靶向治疗，但时间久而损伤造血系统。造血系统中骨髓是主要造血器官，但当机体处于疾病或代偿不足状态时，髓外造血离不开肝、脾及淋巴结等器官的参与[7]。参与造血功能的淋巴细胞和单核细胞来源于免疫系统，对人体护卫防御发挥关键作用。“肾主骨生髓”，先天肾气不充碍于脾运，而此“脾”也可认为是参与造血系统发挥免疫作用的淋巴器官“脾”[8]。因此，甲状腺癌放化疗、靶向治疗患者免疫功能低下可能与“脾肾”相关。

1.4 中医祛邪法清热解毒、以毒攻毒所致 癌症的总治则是“扶正祛邪”，清热解毒、以毒攻毒是祛邪常治法之一，但清热解毒药多苦寒，长期服用损伤阳气，而致正虚。另外，“以毒攻毒”以祛邪攻癌适应于甲状腺癌术后复发“积坚气实者”。甲状腺癌术后患者正气尚衰，部分医者用蟾蜍、斑蝥、全蝎、蜈蚣等此类有过于攻伐之嫌，从而阳气虚损，最终导致脾肾阳虚。

2 治疗贯彻“扶正”理念

中医学认为，甲状腺癌多因情志内伤于肝，肝郁气滞，则脾虚失健运，水湿不化生痰，久则气血不畅，基本病机为痰气交互，血瘀壅滞[9]。《素问·至真要大论》云“结者散之”，根据病位、病因病机，多数医家常用理气、化痰、活血、清热等散结之法[10]。马教授治疗本病贯彻扶正抗癌理念，认为温补脾肾法可达扶正目的。正虚是肿瘤发生的内在因素，正气是一身之气相对于邪气的称谓，《难经》说“气主煦之”，指的是阳气可温煦各脏腑，人体处于正虚状态时说明阳气亦弱[11]。《素问·生气通天论》曰“阳气者若天与日，失其所则折寿而不彰”，若早扶阳气，气血温，积聚可消。肾为先天之本，肾阳为脏腑阳气之本，后天脾的运化有赖肾阳温煦，脾阳虚久，则易损及肾阳。反之，肾阳虚不能温脾阳，运化失职，酿成湿毒，气机不利，久而化痰毒、瘀毒成肿瘤。《医宗必读·虚劳》指出“脾肾者……两脏安和，一身皆治，百疾不生”。肾为气之根，肾为本，正虚亦是关键，虚损不离气血，扶正不离益肾健脾。故温补脾肾为基本治法，兼祛湿毒、痰毒、瘀毒等标实之邪。

3 在用药上喜用对药

3.1 主证 脾肾阳虚证见：颈部瘿结，扪之质硬，伴形寒肢冷，纳呆，腰膝痠软，腹泻，小便不利，舌淡，边有齿痕，舌苔白滑，脉沉、细。治宜温补脾肾，消瘿化石。予右归丸合二神丸加减。药物组成：黄芪、党参、熟地黄、肉桂、山药、山茱萸、菟丝子、当归、补骨脂、肉豆蔻、海藻、昆布、麦冬、玄参。方中肉桂、熟地黄暖补肾阳，熟地黄静纯，肉桂温通，无凝滞之结，两者相伍可使动静态调和；补骨脂、肉豆蔻来自《普济本事方》二神丸，前者以温补脾肾为主，后者温中行气、涩肠止泻，以温中健脾为主，两药相合，脾肾双补，适用于治疗脾肾阳虚之食少、腹泻伴腰痠肢冷者；玄参、麦冬配伍有预防燥热津伤之意。

3.2 兼证

3.2.1 湿毒蕴结 寒湿困脾而失健运，中阳受阻，水湿停聚郁久成湿毒。多以脾阳虚证和寒湿中遏证为辨证要点，见颈前痠痛扪之不适，纳差食少，畏寒，口淡不渴，或肢体困重，舌淡胖，苔白腻。治宜健脾温阳，利水化湿。予附子理中丸加减。药物组成：附子(炮)、干姜(炮)、黄芪、党参、白术、茯苓、生薏苡仁、熟薏苡仁、石上柏、石见穿、枸杞子、黄精、甘草。治湿以温助热，湿邪透达，脾运得以健旺。方中石上柏、石见穿为马教授常用解毒抗癌药对，通常用量各30 g；枸杞子、黄精各10～15 g，固肾阴；生薏苡仁、炒薏苡仁各15 g，增强排湿毒、助脾运功力。

3.2.2 寒凝痰结 湿邪责于脾阳损伤，因寒而津液不化，湿聚成痰毒阻滞经络，见于颈前瘰疬痰核，扪之有肿物，胸闷痰多且咯之不爽，气怯，受凉加重。治宜散寒通阳，益肾治水。予真武汤加减。药物组成：附子、生姜、茯苓、泽泻、黄芪、山药、白术、炙甘草、天南星、芥子、瓦楞子、海浮石。尤以天南星、芥子为药对，前者燥湿化痰，后者辛散温通，有利气豁痰、温中散寒功效，常用于甲状腺癌和食管癌治疗[12]；瓦楞子、海浮石相伍，化瘿之力显增，前者既祛痰又软坚，治顽痰及瘰疬、瘿、瘤、痞块，后者入肺经而肃降水上之源，软坚消石。

3.2.3 瘀毒互结 脾肾阳虚无以温煦、推动血脉，脉络失和，滞而血行不畅，瘀血内停，渐成肿块。临床以阳虚瘀血受阻、痛有定处为要点，见颈前硬肿疼痛固定，皮色青紫，舌黯，脉沉涩。治宜温阳化瘀，解毒散结。予自拟温阳散瘀方加减。药物组成：仙茅、淫羊藿、补骨脂、肉豆蔻、当归、白芍、三七、白及、蜂房、玄参、穿山龙、连翘、浙贝母、胆南星、昆布。方中三七、白及相伍对瘀血导致癌性疼痛及结块有一定效果，三七专走血分，善化瘀血、散瘀血、行瘀血，白及收敛止血；三七走而不守，以散为主，白及守而不走，以收为主，一走一守，一散一收，相互促进，相互制约，活血祛瘀。蜂房、玄参引自《太平圣惠方》蜂房膏，可治瘰疬和癌肿[13]，两者相伍，抗癌效果增加。但蜂房有毒，煎服需注意用量。

3.2.4 癌性疼痛 针对脾肾阳虚型甲状腺癌术后复发转移患者，马教授主张抗癌止痛并兼，在总结右归丸和二神丸前方基础上，若胁肋疼痛加川楝子、延胡索。肺部转移胸痛时从“金水相生”角度思辨，加百合、玄参、麦冬，有百合固金汤之意，再加瓜蒌、薤白宽胸理气，振痹通阳，散结止痛。若头痛重加全蝎、蜈蚣，当归、川芎，蜈蚣有攻毒、消瘰作用[13]，川芎上行头目，古有“头痛须川芎”之说，分别相须配伍可明显抑制癌痛。腹痛时前方已有温性药物，甚则加附子、干姜散寒止痛。若骨筋痛，此时病情多严重，以缓解患者痛苦为目的，马教授多以骨碎补、自然铜相须使用达温补肾阳、强骨止痛目的。

4 典型案例

刘某，女，47岁。2015-11-11初诊。患者诉2015-10发现甲状腺肿物，就诊于某医院门诊，甲状腺彩色多普勒超声示：左侧叶见约1.6 cm×1.5 cm强回声团，右侧叶见散在几个结节，行甲状腺癌全切术(病理报告示：乳头状癌)，无明显术后不适，予左甲状腺素钠片口服，但未规律服用。1个月后，彩色多普勒超声显示右侧叶残余腺体轮廓欠清晰，见2个强回声结节，最大约0.9 cm×1.0 cm，甲状腺功能测定3项异常。医生不建议再行手术，遂求中医进一步治疗。刻诊：患者神志清，精神欠佳，颈部疼痛不适，乏力，畏寒肢困，纳差，口淡不渴，泄泻，小便频数，舌淡胖，边有齿痕，舌苔白腻，脉沉细。查体可触及结节，质地硬。西医诊断：甲状腺癌术后。中医诊断：瘿瘤。证属脾肾阳虚，湿邪阻滞。治宜健脾运湿，温补肾阳。予温阳健脾方。药物组成：黄芪35 g，肉桂15 g，熟地黄12 g，当归20 g，川芎20 g，茯苓12 g，白术12 g，生薏苡仁12 g，熟薏苡仁12 g，夏枯草10 g，牡蛎10 g，山慈姑6 g，半边莲15 g，石上柏15 g，石见穿15 g，枸杞子10 g，黄精10 g，甘草6 g。若见气郁加香橼、佛手；瘀而肿甚加重楼、乌梢蛇；痰凝加重加胆南星、半夏。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，服14剂。2015-11-25二诊，患者自诉上述症状稍有好转，甲状腺彩色多普勒超声示：结节明显缩小，最大约0.8 cm×0.8 cm，甲状腺功能测定3项恢复正常，仍乏力不适，气短，畏寒。黄芪加至40 g，加仙茅6 g、淫羊藿6 g、泽兰10 g。服14剂。2015-12-16三诊，患者诉上述症状好转，偶有饮食不当恶心，甲状腺彩色多普勒超声示：结节无明显增大，甲状腺功能测定3项恢复正常。去仙茅、淫羊藿，肉桂减至10 g，予半夏、生姜稍加减。服7剂。后电话随访，患者症状好转，病情稳定。

按：患者中年女性，术后耗气伤血，内耗阴血、阳气而伤脾，见纳差、泄泻；虚则伤肾阳，不能温煦四肢而畏寒、小便频；寒而凝，见颈部疼痛不舒；兼口淡不渴或肢体困重，结合舌脉之象，证属脾肾阳虚，湿邪阻滞。初诊考虑患者术后伤正，见乏力、精神欠佳；阳气与之共损而伤脾，见纳差、泄泻等脾虚症状，久而土不制水，肾阳虚则畏寒、怕冷，影响水湿运化，见肢体困重，结合舌苔脉象，故而温补脾肾、温阳运湿。方中黄芪、肉桂、熟地黄，动静相配，温阳益气，驱散寒凝以温通，填精益肾；茯苓、白术健脾助运；生薏苡仁、炒薏苡仁利湿健脾排毒；石上柏、石见穿增加解毒散结之力；枸杞子、黄精补肾阴，“阴中求阳”；白术、甘草顾护正气。二诊患者畏寒仍延，说明阳虚更甚，加仙茅、淫羊藿少许，考虑温阳药物过多损耗人体津液，配泽兰稍制约温燥。三诊患者因饮食不当偶犯恶心，考虑邪气客胃，根据临证变化予半夏、生姜相制配伍，增化痰止呕之功。

5 结 语

马教授认为，甲状腺癌术后病机多为脾肾阳虚，究其原因，环境、手术、术后放化疗及中医祛邪法都可能导致脾肾阳虚，故从温补脾肾为本论治，兼祛标实，贯彻扶正抗癌思想理念，同时临证施治用对药加减变化，在临床中有效预防和巩固甲状腺癌患者术后癌证复发转移，通过中医温补脾肾法有效改善患者机体免疫功能，达到“扶正”目的，延缓患者“带瘤生存”期限并提高生活质量。

(指导老师：马 科)

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2017-07-29)

(本文编辑：习 沙)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.10.003

1 宁夏医科大学中医学院2016级硕士研究生，宁夏 银川 750004

林莹(1991—)，女，硕士研究生在读，学士。研究方向：中医药防治肿瘤。

R619.05；R736.1；R249

A

1002-2619(2017)10-1453-03