赵凯教授辨治舌凉验案一则

邴彩珍 李建红 杨世刚 赵凯

【摘要】舌痹以舌体麻木疼痛表现较多，但以“舌凉”为主症者所见寥寥。赵凯教授整体辨证，审证论治，根据标本、虚实以灵活用药，收效显著。现将此案进行总结，以期对临床医生有所裨益。

【关键词】舌凉；舌痹；整体辨证；标本；赵凯教授

【中图分类号】R249【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2017）06-0069-03

舌痹，即麻舌，指舌麻木而又活动不灵的病证，早在《赤水玄珠》就有记载，临床该类病症并不少见，但笔者在跟师门诊时却遇患者因“舌凉”而就诊，据赵凯教授所述，此类病症实则少见，因其“舌体发凉”并伴有“舌麻舌痛”等症，究其病因病机，不外阴阳失衡、气血不通所致，与“舌痹”相合，暂归为“舌痹”之类。笔者查阅文献，该类病症确实鲜有报道，现将病案介绍于下，总结经验，以期有所助益。

1病因病机

舌是血脉丰富的肌肉组织，具有知五味、发声音、协进食的功能，乃心之苗，脾之外候；在十二经脉中手少阴心经系舌本、足少阴肾经夹舌本，足厥阴肝经络舌本，其他脏腑皆由经络或其他方式与舌相通。可见舌之病变联系全身脏腑，并非独立体系。《素问·痹论》言：“风寒湿三气杂至，合而为痹”，《疡医大全》释：“舌痹者，强而麻也。乃心绪烦扰，忧思暴怒，气凝痰火而成。”今日所见患者以“舌凉”为主症，看似有别于素日所见“舌痹”之症，但赵凯教授言之：“痹者，闭也，气血不通。舌之气血不达，失于濡养，可见麻、痛等症，如今凉者意为何？气可温煦之，阳气不达四末气可见肢冷，不达舌窍，可见舌凉，故而归于“舌痹”之类。”

赵凯教授认为本证有“忧思暴怒”之肝郁之因，亦有心、脾、肾阳虚之故。《血证论》中有言：“心为火脏，烛照万物”，温通全身血脉，心阳不足，血液鼓动无力，脉道不畅，则气滞血凝，且心在志为喜，《素问·举痛论》言：“喜则气和志达，营卫通利”，若患者长期郁怒伤肝，母病及子，损及营卫，正如《素问·痹论》所言：“荣卫之行涩，经络时疏，故不通，……其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也”。加之脾虚失运所致“气凝痰火”，“痰火”则使湿热蕴于中焦脾土，阳气阻遏，气血津液不能抵达清窍，致使舌窍失于濡润，寒凝于内，故见舌凉，麻而痛，正所谓舌乃心之苗，脾之外候也。再者，肾阳乃一身阳气之本，具有温煦全身形体官窍之功，若迁延不愈，久病及肾乃病势所趋，肾阳不足可使脏腑经络功能失司，且肾经夹于舌本，经气不至，温煦失职，因因相合，致使病情不愈。由此可见，此病之本为心、脾、肾三脏之阳气不足，其标乃寒、湿、瘀客于脉内，导致舌窍病变。

2治疗方法

整体观念是中医的重要特点，人作为一个有机的整体，此案若只因舌凉不适而专治舌，此乃一叶障目，无从下手。赵凯教授认为，从整体出发，整体辨证以明标本虚实，审证辨治以灵活用药。据报道，医者路则显[1]认为舌麻而凉乃血不足之故，用炙甘草汤可益气滋阴养血以荣舌；徐廷良[2]根据患者多怒善郁之症从心、肝论治，主要以栀子、龙胆草、黄连、泽泻等清泻之品为要。田珍等[3]针药并用以调脾胃、行气血、化痰瘀收效显著。王文明[4]治疗舌麻一案，审证论治以补阳还五汤加味，重用生黄芪100g补益阳气，以帅血通脉，舌麻向愈。

就本案而言，赵凯教授认为气血不能通达舌窍所致寒凉，首当以“温通”为要，附子首当选之，《本草正义》称其为“通十二经纯阳之要药”，配以桂枝温通经脉，脉为血之府，脉络通利，舌窍得濡养温煦之，此为本疾治疗大法，应贯穿始终。再者，审其虚实，査舌按脉，若有实证者，当先损其有余，令脏腑之气通利清达，再补其不足，发挥职责，如脾虚易被痰湿所困，当先以苍、苓、朴等化痰湿以消其障，令其无所束缚，继之投以益气健脾之剂，以复其运化之责。他脏者同为此类。

3病案举隅

许某，女，40岁，榆林人氏，2015年4月24日首诊。自述舌体发凉1年余，舌尖尤甚，饮热水时甚觉冰凉不适，伴有麻木，言语无碍，进食辛辣时伴有疼痛，多地就诊服药后疗效甚微。追问病史，自述不知何因所致，舌凉症状日益加重，时至今日，温热不知，平素烦躁易怒，咽部似有异物，纳差，不欲进食，大便干，2～3日1行。舌淡红、苔黄厚腻，裂纹明显，脉沉细。辅助检查：颅脑CT、颈动脉彩超、甲状腺彩超均未见异常。中医诊断：舌痹（本以肝郁脾虚、阳气不足为要，标乃湿热蕴脾）；西医诊断：舌炎。治疗当先清热燥湿以治标，并温经通脉。处方：苍术20g，炒白术20g，党参30g，干姜3g，淡附片12g，桂枝12g，炒白芍30g，大枣10g，生姜3g，砂仁3g，黄柏12g，知母30g，醋龟甲10g，细辛3g，柴胡6g，黄芩10g。嘱患者7剂后复诊，以观药效，调整用药。

2015年6月5日二诊：患者因家中事务未及时就诊，诉服药后舌体麻木、疼痛明显改善，咽部清利，但舌尖发凉无明显好转，纳食一般，仍觉烦躁气急，动辄生气，眠可，大便2日1行，质正常。舌淡红、苔白微厚腻，裂纹减，脉细。患者用药后病症减半，可见辨证准确，舌苔已退去大半，减苍术、白术等燥湿之品，加建曲、砂仁醒脾运化之功，换桂枝为升麻引升阳气至舌脉，以探经脉通利与否，鹿角霜补脾肾以助阳，佐以活血之剂。处方：柴胡12g，黄芩10g，淡附片12g， 炒白芍10g，红参5g，醋龟甲10g，知母20g，黄柏6g，升麻6g，砂仁3g，炒建曲30g，鹿角霜10g，三七3g，炙甘草12g。患者因家远不能每周就诊，见前方之疗效，故此次用药14剂以免奔波。

2015年6月19日三诊：患者仍觉舌尖发凉，但不知温水、麻木疼痛等症均明显改善，不欲饮食，无腹胀，大便日1次，质软。舌淡红，中有裂纹，舌苔根部黄厚腻，脉细弱。舌裂纹已聚于舌中，中焦不足，下焦仍有湿热。根据症状及舌脉，继用疏肝健脾之剂，加仙灵脾补肾温阳，祛寒痹，桂枝与升麻温通升举并用，引药气所致。拟方如下：柴胡12g，黄芩10g，淡附片12g，炒白芍30g，仙灵脾30g，苍术20g， 干姜9g，桂枝18g，红参5g，黄柏6g，升麻6g，砂仁3g，炒建曲30g， 藿香30g，鹿角霜10g，三七3g，炙甘草6g，炒蒺藜10g，栀子10g，蝉蜕6g，7剂。

2015年7月3四诊：患者就诊时心情愉悦，自述舌凉较前明显改善，进食可知寒热，舌麻痛隐隐，已是无碍，纳食虽有好转，但食欲不佳，二便可，舌淡、苔白微腻，裂纹略减，脉沉。患者目前舌凉不适有所改善，参其舌脉乃气血不足，当益气养血以治本，用药继以附子、肉桂补阳散寒通脉，加阿胶血肉有情之品和黄芪益气养血，佐以佩兰、薄荷辛散之剂以畅中焦，继续口服14剂。处方：黄芪30g，陈皮6g，淡附片18g，肉桂9g，阿胶9g，鹿角霜30g，苍术20g，藿香10g，佩兰10g，薄荷6g，党参20g，北沙参10g，玉竹10g，知母20g，香附10g，建曲10g。

五次就诊时诉舌凉顽疾明显改善，继用此方，未再就诊，1月后电话诉舌凉已愈，可知饮食冷暖。嘱其谨慎调护，不可贪凉多食，果蔬五谷当温热进之。

按：本案并非独为舌之病。整体审查辨证，此乃肝、脾、肾三脏之责，根据虚实之故，分三步治之：

初以清热燥湿畅中焦。患者初诊时脾虚运化失调，水湿困脾而日久化热，上蒸于舌面，肠道失于濡养而津亏肠燥所致，如此虚实夹杂，当先清濕热、畅中焦以恢复脾胃之职，使精微化之有源，水谷布之有道，当实“后天之本”之责。用药主要以苍术、炒白术燥湿健脾；砂仁化湿醒脾。赵凯教授顾及舌中裂纹，清热之剂特于知母以固护津液，佐以醋龟甲滋阴潜阳以助一身之气。

次则舒肝通脉补脾肾。以柴胡舒肝解郁，调达肝气；砂仁、藿香、建曲为主而补脾土，酌情调加苍术用量兼化湿邪；加仙灵脾以温肾阳。方中调用桂枝、升麻，视为探路之意，若经脉通利，升麻可引阳入舌络，患者舌凉症将有所好转，若不得气者，再用桂枝。故此方中桂枝乃药气所达最为关键之剂，是病情向愈之主帅，医家有言[5]，治痹之要，在宣通经络，若经络不通，虽气血充盛却不达病所，枉费苦心，但令气血充盛流行，则痹必自解。

又以益气养血复虚损。赵凯教授查患者舌凉症减，纳食虽增但食欲不佳，脉沉同前，可见经脉通而气血不足，中土因湿困日久而失职司，如洪涝已退，但土质尚湿浊黏腻，不可播种，予佩兰、薄荷等辛散之品以化湿醒脾和中，用黄芪、阿胶使气血[JP]充盛调和，继用附子，去桂枝加肉桂、倍鹿角霜以