从六经辨证论治小儿变应性鼻炎

袁韬+赵丽萍+向靖宇

【摘要】变态反应性鼻炎是小儿鼻部疾病的常见病。笔者整理相关学者运用伤寒杂病论六经辨证论治体系与病证结合的治验，论述以六经为辨证纲领论治小儿变态反应性鼻炎的机理，以期能进一步认识小儿变态反应性鼻炎的中医病因病机、疾病变化，以开拓辨证思维，提高临床疗效。

【关键词】小儿；变态反应性鼻炎；鼻鼽；六经辨证

【中图分类号】R249【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2017）06-0078-03

变应性鼻炎又称变态反应性鼻炎，儿童变应性鼻炎是易感患儿接触变应原后引起的主要由 IgE 介导的鼻黏膜变态反应性疾病。主要临床表现为反复发作的鼻痒、 喷嚏、 鼻分泌亢进及嗅觉功能障碍等，属于中医学“鼻鼽” 范畴。现代医学关于变应原外部激发致发病的理论从另一方面证明了“外邪”的存在[1]，故临床亦有学者运用治疗外感病的六经辨证来论治儿童变应性鼻炎。

目前将儿童变应性鼻炎的病因、病机主要归为“肺气虚寒、卫表不固”；“脾气虚弱，清阳不升”；“肾阳不足、温煦失职”；“肺经伏热、上犯鼻窍”，并应用病因辨证和脏腑辨证方法分出相应证型[2]， 但这种方法，尤其是脏腑辨证，容易把病症孤立片面化， 而且很多时候脏腑辨证并不能从患者症状及体征中获得肺虚、脾虚及肾虚证型的有力证据[3]。笔者对目前这种辨证方法的不足有所思考，故从伤寒六经病脉证辨治的角度，按照六经顺序逐一分析变应性鼻炎在各经的症状机理，再根据方证总结出常用方剂，并附以典型案例说明，以期阐明变应性鼻炎的病机变化规律，运用六经辨证论治本病的合理性。

1变应性鼻炎六经辨证的理论依据

自《内经》阐明阴阳气化、脏腑经络后， 仲景领其奥旨，著《伤寒杂病论》确立六经辨证思想，阐述疾病的六经气化标本中见，开阖枢机等理论，察病自何经，气从何化，确切病证后，确立汤药、针灸等治疗。正如柯韵伯所言：“仲景之六经， 为百病立法，不专为伤寒一科”，六经辨证具有它的普遍性，有“六经钤百病”之说。虽然小儿为“纯阳”之体，但亦是“稚阴稚阳”，患病后病情变化快、大，往往容易形成寒热虚实错杂的病况[4]，而六经传变有传经、直中、合病、并病等，特别适合寒热虚实错综复杂的病情的辨证论治，现就小儿变应性鼻炎的六经辨治作如下浅述。

2太阳病

此多为变应性鼻炎急性发作期，常见证型分为：太阳表虚证及外寒内饮证。

①太阳表虚证：儿童脏腑娇嫩，形气未充，肺脾常不足，肺气不足，故卫表常虚，风寒邪氣常乘虚而入，故多见太阳表虚证。主症：恶风，自汗，鼻塞，鼻痒，流清涕，舌质淡红，苔薄白，脉浮缓，鼻腔黏膜色淡白，见水样分泌物。常用桂枝汤加减[4]。

②外寒里饮证：小儿脾常不足，易内生痰饮水湿，又加之现今抗生素滥用，又或贪食饮冷，常致小儿脾胃阳气虚弱，水湿失运，加之肺气不足，卫外不固，风寒异气乘袭，内外合邪，通调水道功能受阻，故停积为涕，涓涓而下，鼻窍为之不利。主症：恶寒，无汗，舌质淡，苔白滑，脉浮滑，或咳或呕，鼻塞，频频喷嚏，清涕不止。治以散寒解表、温阳化饮、通窍止痒。常用小青龙汤加减治疗[5]。

病案举例：孙某，男， 6岁。患儿常鼻塞鼻痒，喷嚏频频，鼻出清涕已2年。近5d来感遇寒加重， 鼻塞而痒， 窒塞酸胀，揉鼻为快，按鼻而嚏，清涕如注，嗅觉不灵，面色白光白， 疲倦乏力， 纳差乏味，大便稀溏。舌淡、苔白滑，脉浮缓。辨证：外寒内饮证。治宜：温肺化饮，散寒解表；温阳化饮、通窍止痒。方用小青龙汤加味。组方：桂枝、白芍、细辛、蝉衣、五味子各5g，辛夷、苍耳子、白芷、川芎各6g，党参、白术、半夏各10g，干姜、甘草各3g。水煎服。服10剂后，鼻塞鼻痒改善，喷嚏、流涕减少，纳转佳。原方再加黄芪、茯苓继服30剂，随访鼻道通畅，嗅觉恢复而愈。

3阳明病

常见证型为郁热熏鼻证[6]。《素问·脉解篇》云：“所谓客孙脉则头痛鼻鼽腹肿者，阳明并于上，上者，则其孙络太阴也，故头痛鼻鼽腹肿也。”《素问·六元正纪大论》：“阳明所致为鼽嚏”揭示了变应性鼻炎与阳明经络的相关性。明·徐春甫认为鼻鼽因于热邪干于肺胃二经。《古今医统》卷六十二：“鼽涕者，热客太阴肺之经也。盖鼻者足阳明胃经所注，阳明经左右相交注于鼻孔。又鼻者，肺之窍，故肺气通于鼻，其邪干于二经发于鼻而为鼻塞、鼽涕之症。”小儿常乳食不知自节，饥饱失常，易乳食停聚，成积蕴热，常成“胃家实”之实证状态，阳明多气多血，胃经郁热最易循经上犯于鼻，鼻又为肺窍，肺胃热盛，循经上传，熏蒸鼻窍，或为风邪等外邪而诱发，而作鼽涕之症。

主症：可见鼻痒、喷嚏、鼻流清涕、鼻塞突然和反复发作，患儿常伴有口臭，牙龈出血，大便干，舌质红，苔黄腻，脉滑或洪等胃火炽盛之象，喜寒恶热，常在炎热季节发病。检查可见鼻黏膜充血，色深红或暗红。常用方为辛夷清肺饮。方中知母、石膏清透阳明郁热；升麻清透胃热；栀子清泻三焦。黄芩、枇杷叶清肺降气，佐以辛夷香通鼻窍；麦冬、百合养阴清肺热，甘草调和诸药。

病案举例：林某，男，8岁，患变应性鼻炎2年，晨起或遇油烟刺激而鼻痒、喷嚏大作，伴鼻塞，夏秋加重，冬季稍好。平素患儿嗜食辛辣厚味，口臭，牙龈易出血，大便易偏干，小便黄，舌质红、苔薄黄，脉滑。检查鼻黏膜充血，色深红而干。辨为阳明郁热证，方用辛夷清肺饮加减，拟方：辛夷9g，白芷9g，黄芩9g，栀子9g，生石膏20g，金银花15g，桑白皮9g，知母15g，丹皮9g，升麻6g，麦冬15g。服药20剂，诸症消失。

4少阳病

在此阶段常为少阳枢机不利证。《素问·至真要大论》言：“少阳司天，火淫所胜，则温气流行……胸中热，甚则鼽衄，病本于肺”。少阳相火淫胜于上，则金受其制，金政不平，鼻为肺之外窍，故可发于上而为鼻鼽。手足少阳经相互联系，抵额窦，结鼻旁，如果少阳枢机运转障碍，将导致三焦气机升降出入紊乱，外不能抗御邪气，内不能温煦机体，故导致变应性鼻炎反复发作，休作有时。治以和解少阳，宣通鼻窍。

症见：鼻塞，鼻痒，喷嚏，晨起加重，遇冷热交替症状明显，春季易发，流涕，或口苦，目眩，咽痒咽干，眼痒，舌质红、苔薄白，脉弦。治以和解少阳，宣通鼻窍。王绍洁以小柴胡汤加减治疗小儿变应性鼻炎，有效率94% [7]。加减小柴胡汤方为小柴胡汤加黄芪益气固表，扶正祛邪；苍耳子、辛夷、蝉蜕宣通鼻窍，防风散邪；生姜温散水湿；桔梗载药上行。

病案举例：王某，男，6岁，主诉：鼻塞、流涕、喷嚏反复发作2年余，经耳鼻喉科诊断为变应性鼻炎。予西药抗过敏及鼻喷糖皮质激素治疗，期间症状时轻时重，每年发作3～4次。就诊时患儿鼻塞，流清涕，喷嚏，晨起加重，遇气温冷热变化加重，面色少华，神疲乏力，纳眠，二便调，舌红、苔薄白，脉细弱。予加减小柴胡汤免煎颗粒剂5剂，药用：柴胡6g，黄芩6g，姜半夏6g，党参6g，辛夷6g，蝉蜕3g，荆芥6g，防风3g，苍耳子3g，炙甘草3g，生姜6g，桔梗6g。二诊时患儿鼻塞、流涕、喷嚏均减轻，遇冷加重症状仍明显，舌红、苔薄白，脉细弱。在前方基础上去荆芥，改防风为6g，加黄芪6g，炒白术6g。续服10剂。三诊时患儿鼻塞、流涕明显好转，无喷嚏。舌淡红、苔薄白，脉细弱。续服15剂，症状完全消失。随访1年仅发作1次，症状较轻，病程较前明显缩短。

5太阴病

太阴病所致的变应性鼻炎多为脾胃气虚证型，患儿多脾胃素虚，或内有寒湿，复感外邪，伤及脾阳，而致脾虚，脾运化失职，升降失调，浊阴不降，寒湿水邪借道上行于肺，肺开窍于鼻，故成鼻鼽之状。《素问·玉机真藏论》曰：“脾不及，则令人九窍不通”。脾胃为后天之本，有升清降浊之功，充养五官九窍。若脾气虚弱，转输精微之源不足，必然影响鼻的功能。

症见：舌质淡、苔白腻，脉滑弱，鼻塞，喷嚏，或头晕目眩，腹胀腹泻，或手足不温，乏力，查体：鼻腔粘膜淡白，鼻甲多肥大，水样分泌物较多。治以健脾益气、利湿通窍。方用参苓白术散加减。

病案举例[8]：李某，男，12岁，患过敏性鼻炎已3年，时常发作，发作时鼻流清涕，喷嚏频作。曾经中西药物治疗效果不佳。症见体质瘦弱，面色白光白，纳呆便溏，口不渴，疲乏无力，舌质淡，苔薄白，脉细缓。检查见下鼻甲有轻度水肿，鼻粘膜苍白。证属肺脾气虚，卫表不固。治宜补肺健脾利湿。方用参苓白术散加减，以基本方加鸡内金10g，每日1剂水煎服。服药6剂后诸症明显减轻，继服6剂症状基本消失。再服3剂巩固效果。随访1年未见复发。

6少阴病

《素问·生气通天论》曰：“阴者，藏精而起亟也；阳者，卫外而为固也……阳不胜其阴，则五脏气争，九窍不通”，少阴之气血若虚，太阳之阳必衰，从而太阳少阴常合而为病，而小儿变应性鼻炎中在少阴病阶段最常见的是太少两感证。少阴病主要特点为心肾阳虚、气血虚衰。小儿多因先天不足或者后天失养，过食生冷，导致肾阳不足，气化失常，寒水上泛，肾络通于肺，肺气不降而阴浊上逆鼻窍，加之外感风寒邪气，肺气失宣，而作鼻鼽之症。

症见：鼻塞、鼻痒，喷嚏频频，流大量清涕，腰膝酸软，四肢发凉，小便频等。舌淡胖，有齿痕，苔白，脉沉细。治以温补肺肾，宣通鼻窍，方用麻黄附子细辛汤加减[9]。

病案举例：李某，男，7岁，1998年5月1 7日初诊。患儿有过敏性鼻炎史3年，经常遇冷风打喷嚏，流清涕，鼻塞，曾用中西藥治疗未效，近日着凉症状加重。诊见：形瘦，面色白光白，舌淡、苔薄白，脉沉紧。询知患儿平素怕冷，手足发凉，纳差，时常腹痛，大便不成形。证属阳虚外感，肺窍失和，予麻黄附子细辛汤加味。处方：麻黄、炙甘草、细辛各5g，熟附子3g，黄芪15g，蝉蜕6g，茯苓9g，防风、大枣各10g。每天1剂，水煎分3次温服。5月20日二诊：服药2剂，即感鼻炎症状明显减轻，原方续进5剂，症状消失，且面色转红润，怕冷感减轻，胃纳好转，大便成形，舌质转红润，苔薄。嘱间断服香砂养胃丸、附子理中丸月余。1年后随访，未见复发。

7厥阴病

当疾病发展到厥阴时，病程已久，正气已不足，阴阳气胜复变化多端，从而导致了厥阴病表现的多样性和复杂性，病情常表现为寒热错杂，厥热交替。谭智敏[10]认为鼻为肺窍，位居头面部，为诸阳交会之处，督脉循行于鼻柱到鼻头，故人身之阳气虚馁或阳气不布，最易发生鼻病。肝为阴尽阳生之脏，主升主动，内寄相火。阳气始萌而未盛之时，若气虚或六淫七情克伐，易致肝寒气馁，阳气不能升发敷布，风寒侵袭鼻窍，正邪搏结交争，故喷嚏发作，以振奋阳气，祛邪外出；肝虚内有郁火，相火克凌肺脾，加之肝虚疏泄失职，导致水液代谢失职，故清涕不止；待阳气来复，邪衰正盛，则鼻塞；阳气旺盛，患者又恢复如常人。故从病机分析看，某些变态反应性鼻炎发作也是寒热更迭错杂的一种表现。

通常处于太阳、少阳阶段之变应性鼻炎患儿，过食寒凉，或误用下法，导致邪陷正伤，又或长期患变应性鼻炎，正气不足，阴阳气胜复变化多端从而导致发展为寒热错杂的厥阴病。因厥阴病于伤寒论中属于比较特殊六经病，陆渊雷曾言：“伤寒厥阴竟是千古疑案”，对于厥阴病，自古医家众说纷纭，笔者以为，在以六经辨证论治小儿变应性鼻炎时，凡属于患病时间较长，经历各种治疗，兼症较多，寒热难辨，例如畏风肢冷，鼻咽疼痛，大便稀溏，性情急躁，疲倦乏力等寒热虚实错杂症状并见，且他法治疗效果不佳时，可以选择从厥阴病的角度以乌梅丸加减治疗[11]，亦或在病情初治缓解后，选用同“乌梅丸”义之薯蓣丸，寒温并用，扶正祛邪以治疗巩固，朱增住[12]以薯蓣丸防治小儿变应性鼻炎，具有显著疗效。

8总结

变态反应性鼻炎属于中医学“鼻鼽”的范畴，小儿变态反应性鼻炎的初始症状可轻可重，因小儿病不自知，而相当一部分患儿家长并未予以重视，故本病易因延误治疗而发生传变，故临床上多见以两经合病等情况。由于本病标证都与卫表虚弱有关，除了治疗后期需要重视补益肺脾之外，也应嘱咐患儿家长令患儿经常适当的运动锻炼以增强机体抵抗力。笔者认为，从六经辨证论治可以进一步认识变态反应性鼻炎的中医病因病机，病情的动态变化，拓展思维，以提高辨证用药的准确性及临床疗效。

参考文献

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[2]张奇文.朱锦善.实用中医儿科学[M].北京：中国中医药出版社，2016：1202-1206.

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[4]苏树蓉.中医儿科学[M].北京：人民卫生出版社，2006：8-9.

[5]刘学.桂枝汤加味治疗小儿过敏性鼻炎55例[J].河南中医，2014（10）： 1885-1886.

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[9]孔令穆.参苓白术散加减治疗小儿过敏性鼻炎60例[J].中国民间疗法，2001（9）：33.

[10]肖厥明.麻黄附子细辛汤信用[J].新中医，2002（1）：62.

[11]谭智敏.乌梅丸加减治疗变态反应性鼻炎举隅[J].山东中医杂志，2008（10）：715.

[12]朱增住.薯蓣丸防治小儿变应性鼻炎临床观察[J].山西中医，2013（6）：10-11.

（收稿日期：2017-01-17编辑：陶希睿）