椎间孔镜BEIS技术治疗腰椎管狭窄症早期疗效研究

王传恩， 李 平， 黄义专， 沈 赟， 罗世科

(成都体育学院附属体育医院, 四川 成都 610041)

椎间孔镜BEIS技术治疗腰椎管狭窄症早期疗效研究

王传恩， 李 平， 黄义专， 沈 赟， 罗世科

(成都体育学院附属体育医院, 四川 成都 610041)

目的：探讨椎间孔镜BEIS技术治疗腰椎管狭窄症的临床效果。方法:选取2014年1月至2016年5月80例腰椎管狭窄症患者进行研究，采用随机数字表法分为微创组(椎间孔镜BEIS技术)和传统组(传统手术方法)各40例，对比两组患者的手术时间、出血量、住院时间，术后疼痛、ODI功能评分。结果:微创组的手术时间、出血量、住院时间均低于传统组，差异具有统计学意义(P<0.05)；术后1周、术后1个月、3个月，微创组的VAS、ODI评分与传统组差异不具有统计学意义(P>0.05)，两组患者的VAS、ODI评分与术前比较均显著的降低(P<0.05)。结论:椎间孔镜BEIS技术治疗腰椎管狭窄症具有创伤小、恢复快的优势，手术效果与传统手术相当。

椎间孔镜； BEIS技术； 腰椎管狭窄症

腰椎管狭窄症属于老年人群常见的脊柱疾病，主要表现为间歇性跛行、下肢进行性加重疼痛、酸沉和乏力，严重影响患者生活质量，其主要病因是侧隐窝狭窄造成神经根受压，目前临床针对本病主要采取手术减压进行治疗[1]。传统治疗方案主要是采取开放手术，包括全椎板或者半椎板切除，彻底减压，但对患者创伤较大，由于老年人内科合并症多而复杂，耐受性差，手术风险高，术后卧床时间久、并发症多，影响了临床治疗效果。脊柱微创手术方法弥补了传统手术切口大、出血多等劣势，更好的保留脊柱后方韧带复合体结构完整性[2]。我院自2014年1月起采用椎间孔镜BEIS技术治疗腰椎管狭窄症取得了满意的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取2014年1月至2016年5月我院诊治的80例腰椎管狭窄症患者进行研究，采用随机数字表法分为微创组(椎间孔镜BEIS技术)和传统组(传统手术方法)各40例。微创组40例，男24例、女16例，年龄60～86岁，平均69.2±7.5岁，狭窄节段：L3418例、L4512例、L5S110例，病程：5.9±2.3年。传统组40例，男21例、女19例，年龄60～86岁，平均70.5±7.0岁，狭窄节段：L3420例、L4514例、L5S16例，病程：6.3±2.7年。两组患者的年龄、性别、病程、病变分布部位差异不具有统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①腰椎管狭窄症诊断标准参考黄家驷《外科学》、卫生部《腰痛防治指南》中的诊断标准；②入院后经X线、CT、MRI检查明确病变性质及部位；③患者年龄60～86岁；④手术前与患者签署知情同意书。

1.2.2 排除标准：①马尾神经损伤、大小便功能障碍的患者；②脊柱结核、肿瘤疾病的患者；③先天性椎管狭窄症、腰椎滑脱的患者；④既往有腰椎手术病史的患者；⑤合并严重的心肺功能障碍的患者。

1.3 手术方法:对照组：采用开放手术治疗，麻醉完成后取后正中切口，棘突骨膜下剥离椎旁肌直至横突根部，置入椎弓根螺钉后进行全椎板切除减压，切除手术节段椎间盘，放入充填自体骨的椎间融合器材，安装连接棒。术后常规引流并给予抗炎对症治疗。微创组：①患者侧卧位，在C型臂X线机透视下应用克氏针进行定位，将穿刺进针点确定于目标椎间隙上一个椎间隙，选择目标椎间隙下位椎体的上关节突尖部、椎体后上缘连线为穿刺路线。②以1%利多卡因对穿刺点实施局部麻醉，应用18G穿刺针在C型臂X线透视下沿着先前标记好的穿刺路线进行穿刺，将导丝置入，在穿刺点皮肤处做一约8mm切口，将二级软组织扩张杆沿导丝插入撑开导丝周围软组织，退出扩张杆，TOM针沿着导丝进行穿刺，进行透视，要求TOM针针尖在侧位位置达到下位椎体后缘，正位位置位于棘突中线，拔出TOM针，沿导丝依次应用4mm、6mm、7mm、8mm、9mm的螺旋骨钻磨除部分上关节突，扩大椎间孔，取出骨钻，沿导丝放入扩张杆，工作套筒紧贴扩张杆置入，并进行透视，以确定到达理想位置，拔出扩张杆及导丝。③镜下操作：连接椎间孔镜，持续冲洗，分别对小关节突、黄韧带进行处理，摘除突出的髓核，应用双极射频对后纵韧带、纤维环撕裂口实施皱缩成形术，扩大侧隐窝，对神经根进行彻底松解，神经根压迫完全解除后，可明显看到神经根、硬膜囊随心脏搏动而有节奏搏动，患者直腿抬高神经根滑动顺畅，对手术视野内可见的出血点实施双极射频电凝止血，结束操作。

1.4 疗效评价指标:对比两组患者的手术时间、出血量、住院时间；对比两组患者术前、术后1周、术后1个月、3个月的术后疼痛、ODI功能评分。疼痛评分采用视觉模拟疼痛评分(VAS)方法：该方法的满分为10分、最低为0分，评分越高说明患者的疼痛感越严重。Oswestry(ODI)功能障碍指数是用于腰腿痛患者自我评价功能障碍的问卷调查表，共有10项，每项有6个备选答案(0～5分，0分表示无功能障碍，5分表示功能障碍最明显)。将10个项目的选择答案得分累加后，计算其与10项最高分合计(50分)的百分比，即为Oswestry功能障碍指数。指数越接近100%则功能障碍越严重，0%为正常。量表中一共包括十项内容：疼痛程度、生活自理能力、提物、坐、站立、行走、睡眠、性生活、社会活动、旅游或旅行。0～20分为优，21～40分为良，41以上为差。

2 结 果

表1 两组患者的围手术期相关指标比较(±s)

2.1 两组患者的围手术期相关指标比较:微创组的手术时间、出血量、住院时间均低于传统组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 两组患者的手术前后的VAS评分比较:术后1周、术后1个月、3个月，微创组的VAS评分与传统组差异不具有统计学意义(P>0.05)，两组患者的VAS评分与术前比较均显著的降低(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者的手术前后的VAS评分比较(±s，分)

注：与术前比较*P<0.05

2.3 两组患者的手术前后的ODI评分比较:术后1周、术后1个月、3个月，微创组的ODI评分与传统组差异不具有统计学意义(P>0.05)，两组患者的ODI评分与术前比较均显著的降低(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者的手术前后的ODI评分比较(±s，分)

注：与术前比较*P<0.05

2.4 典型病例:男性患者86岁，腰痛20余年，双下肢发胀、无力一年余，左下肢疼痛伴间歇性跛行六月余，无痛行走距离约100m，疼痛范围在左臀部、左小腿外侧。入院后完善检查，诊断为“腰椎管狭窄症(L45)”，予以椎间孔镜BEIS技术行L45椎间孔成形、黄韧带部分切除、椎间盘摘除、神经根松解、侧隐窝扩大手术。术后2d患者戴腰围下地活动，术前症状明显缓解，见图1～5。

图1 术前腰椎正侧位片

图2 术前CT

图3 术前MRI

图4 术中放置套管位置

图5 术中神经根松解图像

3 讨 论

腰椎狭窄症属于临床常见疾病，好发于老年人群，发病机制较为复杂，一般认为腰椎间盘退行性病变和积累性软组织损伤相关，椎间盘发生退变造成椎间高度丢失，椎体滑动形成椎管狭窄[3]。传统的开放性手术治疗需要切除椎板及小关节突，达到减压并解除神经压迫的目的，术中容易损伤多裂肌和椎旁肌，椎旁肌广泛剥离失去了附着点、多裂肌、椎板和小关节突结构破坏会引起腰椎失稳，为维持腰椎稳定性，需要椎间融合并钉棒内固定，这容易引发患者持续性腰痛和腰椎活动降低[4]；因此临床学者提倡要尽可能减少脊柱后柱结构损伤，防止出现腰椎不稳定[5]。腰椎椎间孔镜手术的发展，实现了在最小损伤的情况下减压、神经根松解，不影响脊柱的稳定性，被多数学者及患者所接受。

BEIS(Broad Easy and Immediate Surgery)技术是TESSYS技术的一种改良，并非靶点操作，更加注重的是对受压迫神经根的腹侧、背侧致压因素的全面解除，其核心概念是神经根和硬膜囊的腹侧进行减压[6]。穿刺方向为下位椎体上关节突尖部到椎体后后上缘连线，穿刺要求在侧位片上达到椎体后缘，正位片上位于棘突连线。镜下减压范围大，向上可达出口根，向下可达下位椎弓根上缘，向内可显露硬膜囊及对侧神经根，向外可扩大椎间孔外口。在这种广阔的减压范围下，可以依次进行七种结构的手术：①椎间孔扩大；②黄韧带成形；③侧隐窝减压；④椎间盘摘除；⑤后纵韧带成形；⑥椎体骨赘修整；⑦纤维环成形。在完成这些手术步骤后，可以发现受压神经根、硬膜囊恢复自主搏动，神经根表面血管充盈，在直腿抬高时神经根滑动自如，这些表现可以作为手术结束的标准。该方法遵循了人体解剖结构采取椎间孔入路，在孔镜下去除压迫椎间盘和增生黄韧带，彻底减压，同时保护了脊柱稳定性。

本研究显示，微创手术可以缩短手术时间，减少术中出血，有助于患者术后恢复。术后1周、术后1个月、3个月，微创组的VAS评分、ODI评分均显著低于对照组，说明该方法可以较好地保留脊柱后方韧带符合结构完整性，降低患者术后腰椎不稳定与长期腰背疼痛感，术后疼痛改善明显优于开放性手术。大量的研究证实椎间孔镜BEIS技术具有优势较多，一方面在局麻下可以实现医患对话，能够及时评估手术效果，防止不必要医源性神经损伤出现，在直视下摘除椎间盘以及增生黄韧带等操作更为便利，缩短了手术时间，减少了术中出血量；另一方面开展直视下摘除能够防止损伤神经、血管以及椎管内的结构，微创操作瘢痕相对较少，术后粘连轻微，同时发生感染的几率较低，有助于患者术后恢复。但由于术后随访时间短、手术例数较少，在今后的研究中仍需要开展多中心、大样本量、双盲性的临床研究，进一步观察微创手术方法的远期疗效和并发症发生情况。

[1] Pain B,Telfeian AE．A retrospective evaluation of the clinical success of transforaminal endoscopic discectomy with foraminotomy in geriatric patients[J].Pain physician,2013,16(3):225～229.

[2] Giannadakis C, Nerland U S, Solheim O, et al. Does Obesity Affect Outcomes After Decompressive Surgery for lumbar foraminal stenosis A Multicenter, Observational, Registry-Based Study[J].World Neurosurgery, 2015, 84(5):1227～1234.

[3] 许勇,陈仙,李利平,等.经皮椎间孔镜治疗腰椎管狭窄症的体会[J].中国骨与关节损伤杂志,2013,28(7):651～652.

[4] Glassman S D, Carreon L Y, Ghogawala Z, et al. Benefit of Transforaminal Lumbar Interbody Fusion vs Posterolateral Spinal Fusion in Lumbar Spine Disorders: a Propensity-Matched Analysis From the National Neurosurgical Quality and Outcomes Database Registry[J].Neurosurgery, 2015, 79(3):605～605.

[5] 杨林,鹿洪辉.椎间孔镜技术与开放手术在治疗伴有骨质疏松的腰椎管狭窄症的疗效及安全性比较[J].中华老年多器官疾病杂志,2014,13(7):507～511.

[6] Patel V V, Whang P G, Haley T R, et al. Superion interspinous process spacer for intermittent neurogenic claudication secondary to moderate lumbar foraminal stenosis: two-year results from a randomized controlled FDA-IDE pivotal trial[J].Spine, 2015, 40(5):275～282.

Study on Transforaminal Endoscopic BEIS Technique for the Treatment of Lumbar Foraminal Stenosis early Curative Effect

WANGChuanen,LIPing,HUANGYizhuan,etal

(TheAffiliatedHospitalofChengduSportUniversity,SichuanChengdu610041,China)

Objective: To study the clinical effect of spinal canal stenosis with transforaminal endoscopic technique in the treatment of lumbar BEIS. Methods: 80 cases of lumbar foraminal stenosis patients admitted in our hospital from January 2014 to May 2016 were randomly divided into minimally invasive group (transforaminal endoscopic BEIS) and conventional group (traditional surgery) in 40 cases, compared two groups of patients with operation time, blood loss, hospital stay, pain, ODI function postoperative score. Results: The operation time, minimally invasive group bleeding volume and hospitalization time were lower than the traditional group, the difference was statistically significant (P<0.05); 1 weeks after surgery, after 1 months, 3 months, minimally invasive group VAS, ODI scores and the traditional group was not statistically significant (P>0.05), two groups of patients, VAS compared with the preoperative ODI score were significantly decreased (P<0.05). Conclusion: Transforaminal endoscopic BEIS technique in the treatment of lumbar spinal stenosis has less trauma, quicker recovery advantages. And the surgical effect is equivalent to traditional surgery.

Foraminal mirror; BEIS technique; lumbar foraminal stenosis

四川省卫生厅科研课题，(编号：1303485)

1006-6233(2017)02-0274-04

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2017.02.030