腹腔镜技术在妇科疾病中的临床应用

朱丽华

（盐城盐阜医院妇科，江苏 盐城 224000）

・临床交流・

腹腔镜技术在妇科疾病中的临床应用

朱丽华

（盐城盐阜医院妇科，江苏 盐城 224000）

目的探讨腹腔镜技术在妇科疾病中的临床应用价值以及手术并发症的防治体会。方法对我院2013年1月至2016年6月行腹腔镜手术162例妇科患者的临床资料进行回顾性分析。结果162例妇科患者均行腹腔镜手术治疗，其中3例子宫肌瘤患者因盆腔粘连严重而中转开腹手术。本组患者术中、术后发生并发症6例均经及时处理与治疗而愈，本组无死亡病例。结论腹腔镜技术应用于各种妇科疾病的诊治是安全有效的，但术前要进行全面的评估、严格掌握手术适应症，适时的中转开腹是预防和减少手术并发症的有效措施。

腹腔镜技术；妇科疾病；手术

腹腔镜技术在妇科疾病中的诊断及治疗已得到广泛应用，目前在许多医院已经取代了绝大部分开腹手术或阴式手术。我院自2013年1月至2016年6月采用腹腔镜技术施行妇科腹腔镜手术162例，取得了满意的效果，现将临床应用体会，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者162例，年龄19～75岁，平均年龄41.2岁，其中卵巢良性肿瘤29例，卵巢畸胎瘤8例，卵巢巧克力囊肿11例，多囊卵巢综合症7例，输卵管积水5例，输卵管系膜囊肿2例，不孕症7例，异位妊娠20例，子宫肌瘤63例，子宫腺肌瘤7例，子宫内膜异位症5例。术前常规行血常规、凝血功能、肝肾功能、空腹血糖检查以及心电图、胸片、超声、CT、子宫颈细胞学涂片、肿瘤标志物CA153，CA199，CA125，AFP，CEA和HCG等检查。本组病例术前均明确诊断，对卵巢肿瘤、宫颈病变及子宫肌瘤均排除恶性肿瘤的可能。162例患者中有腹部、盆腔手术史25例。

1.2 手术方法

162例妇科患者全部采用气管插管全身麻醉，取仰卧位或膀胱截石位，垫高臀部，腹部穿刺孔3～4个，气腹压12～15 mmHg。取脐上缘或下缘切口约5 mm并完成穿刺充入二氧化碳气体，置入腔镜。对于脐部以下的巨大囊肿，可移置镜孔至剑突与脐孔连线的中点穿刺，实现充气和进镜。常规进行腹腔镜下腹腔、盆腔探查，了解病变情况及有无粘连，根据不同的疾病采用不同的手术方式。包括卵巢囊肿剥除29例，卵巢畸胎瘤剥除8例，卵巢巧克力囊肿剥除11例，多囊卵巢综合征打孔术7例，输卵管切除25例，子宫肌瘤剔除术11例，腹腔镜下子宫次全切除术59例，子宫内膜异位症手术5例。本组手术组织止血采用的是单双极电凝、钛夹夹闭及镜下缝扎的方法。

2 结 果

162例妇科患者行腹腔镜手术中有159例手术成功完成，有3例剖宫产术后子宫肌瘤患者因腹、盆腔粘连严重无法解剖而改为中转开腹手术。手术时间25～180 min，平均65 min。术中出血5～360 mL，平均60 mL。术后住院3～7天，平均4.5天。术中、术后发生并发症6例，均经及时发现和处理而获愈合。本组无死亡病例。术后随访1～3月，所有患者均无感染、发热、出血等近期并发症发生。

3 讨 论

3.1 手术适应症及手术方式

随着腹腔镜技术在妇科临床中的广泛应用，手术适应症逐渐增多，绝大多数的妇科疾病均可在腹腔镜下进行手术治疗，且手术方式也不尽相同。我院目前已开展腹腔镜手术的妇科疾病有10余种之多，包括卵巢良性肿瘤、异位妊娠、不孕症、子宫内膜异位症、子宫肌瘤等。

3.1.1 对于原因不明的不孕症患者而言，选择腹腔镜检查具有极大的优越性。腹腔镜技术最早是从不孕症的诊断应用于临床的，它既可行诊断性检查造成不孕的原因，又可同时进行相应的治疗，如盆腔粘连松解、输卵管伞部积水造口成型、术中输卵管通液等。术中充分的冲洗盆腔可减少术后盆腔粘连的发生，改善术后受孕的环境，大大增加了不孕症的治愈成功率。

3.1.2 对于异位妊娠的治疗，几乎都可以在腹腔镜下进行手术治疗，即使是伴有失血性休克的异位妊娠患者，只要腹腔镜操作技术熟练，在有效抗休克治疗和全身麻醉的配合下，及时行腹腔镜手术治疗也是安全有效的[1]。腹腔镜技术在异位妊娠的诊断和治疗方面，具有准确性高、治疗及时的特点，被认为是异位妊娠的首选手术方式。值得注意的是，对于宫角妊娠或输卵管壶腹部妊娠患者，由于此部管壁较厚，停经时间较长，妊娠破裂发生时间较晚，一旦破裂出血多且迅猛，休克发生早，手术相对困难，术中难以控制出血，应根据实际情况及时中转开腹手术。对快速输液都难以维持血压的重症患者，也不应该选择腹腔镜手术。

3.1.3 对于卵巢病变的诊断和治疗，腹腔镜技术目前已经成为治疗卵巢良性肿瘤的首选手术方式，在腹腔镜下既可进行卵巢肿瘤的切除或剔除，同时又可对肿瘤的性质作出初步的判断。但直径＞10 cm的巨大卵巢囊肿是否能行腹腔镜手术，临床上应当慎重，严格选择病例是腹腔镜下巨大卵巢囊肿手术成功的重要条件，术前筛查及术中快速冰冻切片尤为重要。张巧玉等[2]认为在严格选择病例的前提下进腹腔镜下直径＞12 cm的卵巢囊肿的手术是有效可行的，并不会增加手术并发症和术后病死率。巨大卵巢囊肿手术方式以囊肿剥除术为主，囊肿剥除过程中以钝性分离为主，尽量保持囊肿的完整性，剥离过程中一旦发生囊肿破裂囊液外渗，应尽量吸净囊液，以防流入腹腔导致腹膜炎发生。

3.1.4 对于子宫良性病变如子宫肌瘤、子宫腺肌瘤等可选择行腹腔镜下子宫肌瘤切除术或次全子宫切除术或腹腔镜辅助阴式子宫切除术（LAVH）。腹腔镜下子宫肌瘤切除术适应症已不仅局限于单发、直径＜5 cm的浆膜下和肌壁间肌瘤，术中采取一定的手术技巧，较大或特殊部位的肌瘤行腹腔镜手术也是安全可行的[3]。腹腔镜子宫次全切除术无统一规范，手术范围遵循腹式子宫的标准，宫体切除水平随阻断子宫动脉的方法而不同，开腹子宫切除术的手术适应症一般也适合腹腔镜子宫次全切除术。LAVH手术既具有阴式子宫切除术的优点，又扩大了阴式子宫切除术的手术指征，当合并附件病变或盆腔粘连时尤为适合，而心肺功能不全、晚期妇科恶性肿瘤、盆腔重度粘连、子宫＞孕3个月是LAVH绝对或相对禁忌症[4]。

3.2 腹腔镜手术并发症的防治

在临床工作中，妇科腹腔镜医师要高度重视腹腔镜手术并发症的防治。我们认为，预防妇科腹腔镜手术并发症的发生，应该严格掌握手术适应症，遵循手术原则及规范化的手术操作步骤。关键是手术者必须具备娴熟的镜下操作技巧和正确的处理方法以及丰富的腹腔镜手术经验。术中清晰显露盆腔保证无血的术野和精准的解剖是避免输尿管、膀胱、肠管及血管损伤的重要措施。此外，当术中遇到解剖不清、镜下操作困难、疑有器官组织损伤和难以控制的大出血等情形时，不能一味地追求腹腔镜手术成功率，应及时中转开腹手术。及时中转开腹不是腹腔镜手术的失败，而是预防减少手术并发症发生的有效措施，出现并发症才是真正的失败。本组术中、术后发生并发症6例，均经及时发现和处理而获愈合。本组无死亡病例。

[1] 梅松原,孙晓波,崔艳梅,等.腹腔镜治疗异位妊娠伴失血性休克40例临床探讨[J].腹腔镜外科杂志,2009,14(4):271-273.

[2] 张巧玉,张宏珍,温 娜,等.腹腔镜在直径＞12cm的卵巢囊肿手术中的应用价值[J].中国微创外科杂志,2012,12(2):118-120.

[3] 范小斌,张恩娣,蔺小贤.腹腔镜子宫肌瘤切除术与开腹手术的对比研究[J].腹腔镜外科杂志,2011,16(11):872-874.

[4] 徐金贵,金 晶,忻 悦.腹腔镜辅助阴式子宫切除术并发脏器损伤[J].中国微创外科杂志,2012,12(12):1098-1102.

本文编辑：王 琦

R713.8

B【文献标识码】ISSN.2095-8803.2017.03.021.02

朱丽华（1975-），女，主治医师，妇科主任，研究方向：妇科及宫腹腔镜技术的临床研究工作。