拳击面部致寰椎侧块骨折1例

王 宾，吕书鹏，刘四海

（1.青岛市公安局李沧分局，山东 青岛 266100；2.武汉市公安局江岸区分局刑侦大队，湖北 武汉 430015）

1 案 例

1.1 简要案情

吕某，男，37岁，某年1月11日因故与他人发生争执，被他人用拳头击伤面部、下颏部等处后倒地。经调查，吕某伤前1个月内无其他颈部外伤史和颈部疾病就诊史。

1.2 病史摘要

受伤当日门诊查体：鼻部压痛，鼻腔出血，面部见多处皮肤挫伤、出血，颈部右侧压痛，活动受限，四肢活动可。当日CT平扫片示：颅脑未见异常；右侧上颌骨额突骨折；考虑右侧寰椎骨折，请结合临床。次日颈椎CT平扫+重建片示：寰椎骨折，请结合临床；蝶骨及右侧上颌骨额突骨质欠规整，请结合临床。颈椎MRI示：寰椎右侧侧块及右侧横突孔骨折，断端无明显错位。临床给予颈托外固定制动等治疗。

1.3 法医学检验

伤后3d（1月14日）行法医学检验。体格检查：面部散在多处皮肤擦划伤，鼻背部肿胀、压痛，下颏缘见片状皮下出血，界限不清，颈部有压痛、叩痛，颈项强直，颈部活动受限。复阅伤后多次CT片示：寰椎右侧侧块至横突孔骨折，骨折线清晰，无增生硬化及骨痂形成。复阅MRI片示：T2WI压脂相呈高信号。

1.4 鉴定意见

本例伤者CT片示寰椎右侧侧块至横突孔骨折，骨折线清晰，MRI示T2WI压脂相呈高信号，符合寰椎新鲜骨折。根据《人体损伤鉴定标准》5.9.4 d）条之规定，属轻伤二级。

2 讨 论

寰椎骨折约占上颈椎损伤的25%，颈椎损伤的3%～13%，脊柱损伤的1.3%～2%[1]。寰椎骨折中有80%～85%是由摩托车交通伤或坠落伤引起，其他危险运动还有跳水、滑板等[2]。李伟[3]报道16例寰椎骨折案例，其中交通事故伤13例、坠落伤2例、重物砸伤1例。宋哲明等[4]报道了2例单纯性寰椎单侧侧块骨折，致伤原因分别为摩托车交通伤、跳水时头顶撞击水池底部。本例中因拳击面部致寰椎单侧侧块骨折的致伤方式则属罕见。

一般认为寰椎骨折机制是暴力由颅骨向颈椎轴向传递，作用在侧块上的垂直压力转化为水平向外应力，导致寰椎前后弓与侧块连接处最薄弱的部位发生骨折和移位[5]。因此，通常在实践中是因交通事故、高坠等致头部遭受外力并向颈椎轴向传递引起寰椎骨折。分析本例寰椎右侧侧块骨折机制，应是面部（特别是颏部）遭受外力致头部向右侧旋转屈曲，右侧枕骨髁挤压寰椎引起侧块骨折。GEBAUER等[6]发现寰椎骨折的类型取决于轴向应力的性质，快速应力可导致寰椎部分爆裂骨折，而低速应力多导致寰椎侧块骨折。本例的骨折表现符合GEBAUER等阐述的致伤机制。

涉及寰椎骨折的法医学鉴定，应注意如下几点：（1）对于有颈椎轴向应力作用而又伴有局部症状的被鉴定人，应考虑寰椎骨折的可能。（2）选择适当的诊断手段。寰椎骨折的诊断主要依赖于影像学检查，但仅通过X线检查容易漏诊[2-3]，所以应尽可能选用CT进行检查，其中薄层CT是诊断寰椎骨折最好的方法[3]，而MRI则用于评估损伤的新鲜程度及寰椎横韧带损伤程度，并可以观察脊髓情况。（3）注意与寰椎的先天性畸形相鉴别，避免误诊。寰椎是由腹侧骨化中心（椎体）、背外侧骨化中心即两侧神经弓（侧块）共3个骨化中心发育而来，先天性畸形或发育障碍多见[7]，影像学检查时容易与线性骨折混淆。（4）注意结合合并损伤评定损伤程度。寰椎骨折通常合并颈椎其他部位损伤，包括寰枢关节（半）脱位、横韧带损伤甚至断裂、下位颈椎损伤和闭合性颅脑损伤等[2-3，5]，横韧带断裂者可造成脊髓受到压迫而形成损伤[5]，此时需依据损伤造成的结果，参照鉴定标准的相关条款进行鉴定。

[1]KAKARLA U K，CHANG S W，THEODORE N，et al.Atlas fractures[J].Neurosurgery，2010，66（S3）：60-67.

[2]肖斌，田伟.寰椎骨折诊断及治疗进展[J].山东医药，2010，50（28）：49-50.

[3]李伟.16例寰椎骨折的临床法医学鉴定分析[J].中国伤残医学，2013，21（4）：19-20.

[4]宋哲明，倪斌，袁文.单纯性寰椎单侧侧块骨折2例报告[J].中国脊柱脊髓杂志，2002，12（6）：464.

[5]韩应超，李立钧，谭军.寰椎骨折的研究进展[J].中国脊柱脊髓杂志，2013，23（1）：77-80.

[6]GEBAUER M，GOETZEN N，BARVENCIK F，et al.Biomechanical analysis of atlas fractures：a study on 40 human atlas specimens[J].Spine，2008，33（7）：760-770.

[7]胡有谷.寰枢椎的解剖及其损伤[J].中华骨科杂志，1997，17（12）：779-784.