公立医院融资亟需多元化

文/本刊记者 刘文生

公立医院融资亟需多元化

文/本刊记者 刘文生

从单一的政府财政投入办医转变为市场多元化融资办医模式是必经之路。

近十年中国公立医院年均债务复合增长率达到20.5%，到2014年债务总规模已经超过一万亿元大关。快速增长的债务给医院运营和政府带来空前的压力，公立医院融资问题必须摆上桌面。

与此同时，近年来为改善就医环境，提升医疗服务水平，增强市场竞争力，公立医院在基建、设备引进更新、信息化建设及人才培养方面都加大了资金的投入力度，资金需求量进一步加大，如何以较低的融资成本、较小的财务风险筹集资金已迫在眉睫。

公立医院融资分为内部融资和外部融资。内部融资包括财政投入、医疗服务收入、部分沉淀资金等，不像债务融资那样需要支付利息，也不像股权融资那样面临控制权分散的风险，但医院内部融资能力往往有限，融资规模不会很大，很难满足医院发展所必需的资金，只能作为医院筹集资金时的一种补充融资方式。

因此，外部融资是医院的主要筹资渠道，是能够真正解决医院资金需求的方式。

早在数年前，相关人士就呼吁，政府应该鼓励公立医院采取融资租赁、收购兼并、托管代理、连锁经营、特许经营、合伙搭台唱戏等模式实现公私合作合伙合资合营。对此，政府一直持模棱两可的态度：一方面要求公立医院坚持公益性，保证国有资产保值增值；另一方面要使医院生存发展又不得不默许其借助资本力量的行为。

政府不置可否，政策空白，公立医院外部融资始终面临种种风险和无形阻力。如今，在公立医院亟须拓宽筹资渠道之际，外部融资必须得到各方的重视和支持，融资风险和阻力必须得到控制。

公立医院如何以较低的融资成本、较小的财务风险筹集资金已迫在眉睫。

政策确立融资合法性

政府补偿模式的转变是推动公立医院融资业务变迁的最重要原因。

随着中国市场经济体制的确立，政府对公立医院的投入发生巨大变化。20世纪80年代以来，国家对公立医院采取减预算、放权、让利的政策，对公立医院的财政拨款占医院支出的比重持续降低。这为公立医院市场融资埋下伏笔。

1999年财政部联合原卫生部发布《医院财务制度》，首次对“医院负债”作出相关规定，明确“医院负债是指医院所承担的能以货币计量，需要以资产和劳务偿还的债务”，这样的规定说明国家从制度上开始允许公立医院进行负债融资经营，为公立医院的市场融资行为提供了政策依据，只不过规定不够确切，同时也缺乏相对应的配套实施细则而已。

2000年由国家财政部、原国家计委和原卫生部联合印发的《关于卫生事业补助政策的意见》明确提出“有条件的医疗卫生服务机构既可以通过银行贷款和国家财政贷款也可以利用单位自筹等形式进行资金筹措，筹措的资金用于医疗机构自身的发展建设”。这样的规定直接赋予了公立医院自主负债融资经营的合法地位，为公立医院市场融资的途径指明了方向。

2006年开始的医改要求医院破除以药养医，取消药品加成。公立医院不得不面对政府财政投入以及药品收益减少和医疗保障体系扩大带来的医院发展资金需求的增大。原卫生部2006年公布的一项统计数据显示：我国内陆地区医院长期负债额高达350亿元人民币，2005年全国医疗卫生服务机构用于自身基础设施建设的资金为185亿元人民币，其中政府的财政投入只占总资金的23%，其余资金全部由医院贷款和自筹。

现实情况表明，要保证公立医院正常发展所需资金，就必须形成稳定而有效的融资机制。政府显然认识到了这个问题。

2014年《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》明确提出，鼓励金融机构按照风险可控、商业可持续的原则加大对健康服务业的支持力度，创新适合健康服务业特点的金融产品和服务方式，扩大业务规模。引导和鼓励融资性担保机构等支持健康服务业发展，将健康服务业纳入服务业发展引导资金支持范围并加大支持力度。

《“健康中国2030”规划纲要》再次强调充分调动社会组织、企业等的积极性，形成多元筹资格局。鼓励金融等机构创新产品和服务，完善扶持措施。大力发展慈善事业，鼓励社会和个人捐赠与互助。

从一系列政策和制度的变迁可以看出，政府在不断放宽和鼓励公立医院拓宽融资渠道。拓宽融资渠道既可以解决公立医院发展资金不足问题，又可以减轻政府财政支出的负担，一举两得。然而问题的关键是，政府在宏观层面定下了调子，在细节上却没有具体意见。这导致很多融资项目缺乏可操作性，且风险难以控制。

传统融资方式风险渐大

传统市场融资包括银行贷款、商业信用、政府贴息贷款、外国政府贷款、融资租赁、慈善捐赠等。这其中，银行贷款和商业信用应用最为普遍，而其他方式有诸多限制条件，政策应加大支持力度。

商业银行贷款因其成本相对较低、贷款金额选择范围宽且数额较大、贷款手续简单且风险较小，成为医院首要考虑的融资途径。医疗机构向银行贷款主要用于大型医疗设备的更新和不动产的基础建设。华中科技大学同济医学院附属同济医院副院长杜书伟指出，银行贷款是成熟模式，但具有财务风险大、限制条款多、筹资数额有限等缺点。国家卫生计生委就要求，严格控制大型公立医院建设规模和标准、大型医用设备配置，严禁公立医院贷款建设。

商业信用包括应付账款（医院与药品、器械、设备供应商约定延期支付货款）和商业承兑汇票（约定数月后付款），最大的优点在于方便和及时，尤其是在延期支付药品款、设备款上，一定限度内没有资金占用成本。但商业信用也存在信用规模、方向、期限、授信对象方面的局限性，无限制地延长支付期，将在一定程度上影响公立医院的商誉。国务院、国家卫生计生委多次发文要求规范药品货款支付，今后公立医院在这方面的自由度将大大降低。

国外贷款主要是向世界银行、亚洲开发银行、国际农业发展基金会等国际金融组织贷款。这些国际金融组织资金雄厚、管理规范，能提供利率较低、手续费较少的银行贷款。近年来国外贷款的案例并不鲜见。如2016年贵阳市儿童医院利用德国促进贷款建设项目资金申请报告，经国家发展改革委批准同意。据悉，贵阳市儿童医院共计利用德国促进贷款2.2亿元人民币（约合3000万欧元），贷款主要用于医院儿童病房综合楼、行政后勤信息楼建设及部分医疗设备采购。另外，贵阳市第二人民医院扩建项目获科威特政府2.1亿元人民币（约合3000万美元）贷款，贷款资金将主要用于贵阳市第二人民医院脑科大楼建设，预计项目于今年上半年开工建设。

国外贷款比例往往仅限制在总投资的20%～50%，主要仍须依靠国内配套资金。相关分析认为，国外贷款期限一般在20～30年之间，不适合我国公立医院灵活多变的贷款需求，且贷款要求严格、程序繁琐，一般需要一年以上甚至更长的时间才能获得贷款，资金不能及时发挥作用。

融资租赁是指出租方将资产租赁给医院，由医院分期支付租赁费，出租方靠收取固定利息获利。融资租赁业务在医疗行业中非常盛行，在医学影像业务和肿瘤设备行业最为集中。北京中医药大学法律系教师邓勇告诉记者，融资租赁信用审查手续简便，不需要抵押与担保。但融资租赁往往局限于设备资金，大额的基本建设资金、人员工资还得依靠其他渠道解决，资金数量有限。

融资租赁存在巨大政策风险。国家卫生计生委相关人士曾表示：“医疗机构开展融资租赁业务，其本质是一种贷款融资行为，国家相关政策文件均明确要求公立医疗机构不得贷款购置医疗设备。”邓勇则指出，设备融资租赁实际上规避了政府的招投标，资本方把器械免费送给医院使用，医院只能使用这个器械相应的试剂、耗材，让设备租赁方处于垄断地位。“从反垄断法的角度讲，这种方式涉嫌违法。”

慈善捐赠是西方发达国家非营利性医院的重要融资渠道之一。但在中国，受限于慈善事业发展，缺乏有实力投资医院的慈善机构和团体，慈善医院相关法律制度不完善，慈善捐赠还处于起步阶段。国内比较知名的是浙江大学医学院附属邵逸夫医院。该医院是邵逸夫先生向浙江省政府捐资7000万港币（时值1亿人民币），由浙江省政府配套建成的以西方管理理念与运营模式在杭州建造的一所现代化、国际化的公立医院。

医疗卫生服务事业能够快速发展须借助于多元化的市场融资机制的建立。

新型融资方式兴起

传统的融资模式受到越来越多限制，近年来，随着医改的不断深入，一些新型融资方式不断涌现。杜书伟把其总结为合作、托管、重组、医院集团。这些方式都被明确写进各类医改文件中，因此，通常得到政府全力支持甚至由政府牵头，旨在解决中小医院生存问题，缓解政府财政压力。

合作即公立医院利用技术、设备、设施、人才等资源，同其他医院协作开展业务，以便获得资金，减少自身投入，得到低成本的发展空间。比较常见的如医院建立开放式大型设备服务中心，实现资源共享。

实际上，将公立医院部分资产从医疗服务经营中剥离出来进行经营收益，一方面其收益可作为一种融资渠道，另一方面也减轻了医疗的财政负担而相当于实现间接融资的功效。比如，对于价格昂贵设备的专项经营管理，可以将该设备的收益权与指定的医院相分离，也可以将此设备的经营管理成立为独立的检查、治疗机构，对其进行独立核算，这样的专项资产可以为区域内其他医院共享，从而缓解医院的资金压力，又提高设备的使用效率。

托管是指医院资产所有者将医院的整体或部分资产的经营权和处置权，以契约形式在一定条件和期限内，委托给符合一定资质的医院管理公司或其他主体进行管理。这个过程中医院性质、隶属关系、资产权属关系、职工身份和财政投入政策不变。大型综合医院托管中小医院和社会资本托管中小医院是最常见的模式。

托管融资的例子比比皆是。2013年北京市医管局分别与通州区政府、顺义区政府签约，北京友谊医院、北京中医医院与当地两家政府办二级医院——通州新华医院和顺义区中医医院达成托管合作。托管后，两院统一进行药品和高值耗材的招标、统一后勤社会化方面的全方位合作、统一面向社会招收合同工。

2016年底，天津市河东区政府与某医疗科技公司签订合作协议，河东区政府委托该公司对河东区妇产科医院实施经营管理，后者公立医院性质不变。通过托管，医院获得了发展所需资金。据了解，上述公司将一次性投入4000万元对河东区妇产科医院进行内外装修、设备更新、管理系统及人才引进在内的全面改造。

重组是以资产为纽带，由多家医院横向或纵向、不分医院级别和专科而进行的并购、联合，以便扩大规模效应、盘活存量。2011年，中国医科大学附属第一医院正式兼并鞍山市铁西医院，在全国开创了市级三甲医院跨地区兼并重组的先河。重组后，前者利用人才、技术和资金等优势对后者进行支持，后者全部资产及日常管理均交给前者负责，原有的历史债务由当地政府承担。重组后双方共同建设了医院新院区，政府负责融资6亿元予以扶持。近年颇受关注的例子是2016年郑州大学第一附属医院兼并郑州大学第四附属医院。

近年来日渐兴起的以资产、技术或管理为纽带的医院集团，发挥品牌效应和群体优势，在配置管理、技术、资本等资源方面作用明显，对解决医院发展资金不足问题有很大的意义。

江苏省靖江市人民医院和靖江市中医院曾是竞争对手，2010年，两家医院破除各种阻力，握手言和，组建靖江市医疗集团。“联姻”之后，双方除了财物独立核算之外，医疗资源全部共享，药品耗材也是统一采购。集团成立的同时，靖江市医疗集团临床检验中心也相应建立，大型设备全部共用，检验结果全部互认。

无论是合作、托管还是重组，公立医院的性质、资产权属关系、职工身份和财政投入政策都不会改变，但同样得到政策鼓励的PPP模式却开辟了股权融资模式。

股权融资是以让渡公立医院一部分股份为形式的融资方式，即通过让社会资本投资入股医院来达到融资的目的。在股权出让融资的方式下，公立医院可以依据自身的实际情况和发展需要来选取社会资本的参与模式，具体包括选择非公开市场募集资金、向市场特定主体转让股份，也可以选择公开市场募集资金。

公立医院股权融资在宿迁、昆明、洛阳等地早有探索。实践证明，股权出让的融资方式可以让公立医院获得一项永久的发展资本，不仅能弥补政府财政投入的不足，又能实现资金和管理方式的双重引进。但其缺陷在于，在资本的引进和股份的转让上要谨慎，对股权的控制和收益分配要有严格的规定和监管，不仅要避免公立医院公益性质的偏失，也要防范国有资产的流失。

PPP模式最大的瓶颈是得不到政策在操作层面的支持。邓勇表示：“近年来PPP非常火热，但国家卫生计生委一直没有出台医疗健康类PPP相关政策，态度就是‘放水养鱼’让你们先摸索着干，等出了问题或解不开结的时候再出招。”

融资多元化是必经之路

20世纪70年代之前，美国公立医院资金缺乏问题可以通过争取联邦和州政府拨款、内部集资或者寻求慈善机构无息援助款等途径来解决，这一点和我国计划经济时代的卫生财政投入政策差别不大，更多地是强调政府的财政投入责任。20世纪70年代之后，在经济下行压力下，美国联邦和州财政对卫生事业支持持续下降，借债便成为公立医院的主要筹资方式。但借贷融资解决不了根本问题，医疗机构竞争加剧，大量社会资本开始进入医疗卫生领域，股份制医院开始出现并迅速地发展壮大。此后医疗机构尝试外部融资，开始发行有价证券。至此，发行有价证券成为最常用的市场融资方式，美国公益性医院自身基础建设的费用绝大部分来自于免税债券的发行，而日常经营的费用则主要来自于医疗业务的收入。

很显然，医疗卫生服务事业能够健康快速发展的基础和关键在于是否能够建立起更有效、更规范的资金筹集和规范使用的机制，而这最终必须借助于多元化的市场融资机制的建立。因此，很多的国家和地区都已进行探索并积极推进卫生投融资的改革。如新加坡组建医院集团、日本引入举债机制、英国实施私人筹资行为、香港探索公立医院企业化改革。

日本医院就其医院所有权性质可分为民营和公立两种，公立医院总体上处于亏损状态，国家和地方财政补贴其亏损部分。但同样由于经济原因，政府财政难以支撑医疗卫生事业发展。日本政府采取了一系列的措施对公立医院进行投融资模式的改革，最为人称道的是卫生投融资的举债机制。日本的医院筹集资金可以通过两种方式进行：一是专门的债权收购公司控制医院医疗报酬的融资方式，这种方式使得医疗报酬债权流动化；二是医院发行债券并通过公开或私募债券的方式借款。

英国绝大多数医院是直接由政府举办的公立医院，英国医院最初也实行的是全民免费的国民健康服务体系，医疗资金的主要来源是政府税收。1992年，英国政府开始利用PPP机制建设和运营医院的探索。1997年英国卫生部设立了私人融资司（PFU），启动私人融资计划（PFI），由私营部门投资建造公立医院，医院建筑物产权在特许期内归私人投资方所有。在这个期限内医院每年向投资方支付一定的费用，特许期满后建筑物产权归属医院。投资方除投资建设外，在期限内还需负责建筑的维修保养和提供医院后勤辅助服务。

相比传统的卫生财政投入模式的发展历程，我国公立医院的制度变迁和美、日、英等国公立医院卫生政策变迁如出一辙，都是经由单一的政府财政投入办医转变为市场多元化的融资办医模式。从形势来看，目前世界众多发达国家的公立医疗机构普遍采取金融信贷和企业借贷等方式，且纷纷走向资本市场，采用发行债券和股票等直接融资方式，从资本市场获取医院发展所需资金。而随着我国公立医院经营体制的不断市场化，为不断适应市场经济的环境，采用市场融资是必然趋势。

现阶段我国公立医院市场融资还处于变革前的能量积蓄状态。“债券置换、资产证券化等在中国医疗领域还处于萌芽状态，政府也不知道怎么做，只是有这个趋势和苗头。”邓勇说。