澳大利亚原住民健康问题研究：社会事实与政策困局

韩俊红

澳大利亚原住民健康问题研究：社会事实与政策困局

韩俊红

澳大利亚原住民健康水准和预期寿命整体上明显低于非原住民。面对这样一种社会事实，澳大利亚政府近年来大力推行旨在弥合原住民与非原住民之间健康差距的专项社会政策，即针对原住民的“健康计划”。原住民健康问题有其特殊的历史背景和社会决定因素，“健康计划”成为国家政策是社会运动的产物，但“健康计划”执行至今，明显存在效果不佳的问题。澳大利亚政府应该更加重视原住民文化的整体性、进一步激发原住民群体促进自身健康的能动性，以促成“健康计划”既定目标的如期实现。

澳大利亚；原住民；“健康计划”；社会不平等；政策干预

20世纪70年代以来，联合国有关机构开始关注土著/原住民权益问题，并明确指出，这是事关全球37个发达国家及发展中国家的当代社会问题。*姜德顺：《联合国处理土著问题史概》，成都：四川人民出版社，2012年，第192～193页。以澳大利亚为例，澳大利亚现有原住民*澳大利亚原住民人口由两个主体民族构成，即澳洲土著(Australian Aboriginal people)和托雷斯海峡岛民(Torres Strait Islanders)。澳洲土著是澳洲原住民中的第一个民族，托雷斯海峡岛民也是民族称谓，即澳洲原住民中的第二个民族。参见阮西湖《澳大利亚民族志》，北京：民族出版社，2005年，第112页。人口总数约为67万，原住民人口在澳大利亚总人口中的比重约为3%。*详细人口分布数据见澳大利亚联邦统计局官网，http://www.abs.gov.au/ausstats/abs@.nsf/mf/3238.0.55.001，2017年3月20日访问。考古学证据表明，至少在2万年前，澳洲原住民已经生活在澳洲大陆上。*胡远鹏：《澳大利亚土著来源之谜——最早的移民来自何方》(一)，《化石》2002年第2期。阮西湖先生认为，第一批澳大利亚土著居民早在6万年以前就已经居住在澳洲大陆上。*阮西湖：《澳大利亚民族志》，北京：民族出版社，2005年，第1页。1788年，英国殖民者的到来彻底打破了澳大利亚原住民世外桃源般的生活节奏。据人类学家拉德克利夫·布朗估计，截至1788年，澳洲原住民总人口数约在25～30万之间。在殖民者的杀戮政策以及殖民者带来的传染病肆虐等不利因素的综合作用下，到1888年，原住民人口仅余6.8万人。尤其值得一提的是，位于澳洲大陆东南部的塔斯马尼亚岛上原有4 000～5 000名原住民，不幸于1876年全部灭绝。*周学军：《澳大利亚对土著居民政策的演变》，《世界历史》1993年第5期。

面对严峻的生存状况，澳大利亚原住民进行了坚持不懈的抗争。直到20世纪70年代，澳大利亚政府开始力推民族政策转型，废除了带有鲜明种族主义特征的“白澳政策”，大力提倡多元文化政策，原住民争取社会公平的奋斗历程终于迎来了历史性的转机。1992年，澳大利亚最高法院才在法律上正式承认澳大利亚原住民是澳大利亚大陆最早的主人。同年，时任澳大利亚总理的保罗·基廷(Paul Keeting)曾对原住民听众发表讲话说：“我们拿走了传统的土地，破坏了原有生活方式。我们带来了疾病和酒精。我们进行了杀戮。我们将儿童从母亲身边带走。我们实行了歧视和排斥。”*[澳]斯图亚特·麦金泰尔：《澳大利亚史》，潘兴明译，上海：东方出版中心，2009年，第5页。2008年2月13日，时任澳大利亚总理陆克文(Kevin Rudd)在议会发表讲话时，代表政府对澳洲原住民百年来遭受的不公正待遇做出正式道歉。*李 辉：《陆克文道歉说明了什么》，《人民日报》海外版2008年2月16日。这是澳大利亚历史上官方首次对原住民问题进行公开道歉。

官方公开致歉虽然是一种历史性的进步，但却不能因此而回避一个根本性的事实。总体而言，原住民人口在教育、就业、健康、医疗等方面仍然与非原住民人口存在明显差距。如何进一步全面改善和提高原住民人口的生活质量，仍将是澳大利亚各界不得不面对的长期挑战。澳洲史学界的一种代表性观点认为：“对于土著人和托雷斯海峡一带的岛民来说，欧洲人的入侵是一个令人痛苦的事件，对其生活方式、健康、福祉和身份都造成了持久的后果。”*[澳]斯图亚特·麦金泰尔：《澳大利亚史》，潘兴明译，上海：东方出版中心，2009年，第4页。我国学者阮西湖曾在实地考察后指出：“原住民的两个民族依然处于落后状态，无论是经济、文化、教育、住宅都不如非原住民。”*阮西湖：《澳大利亚民族志》，北京：民族出版社，2005年，第112页。

澳大利亚作为一个发达国家，如今正深陷于族际健康不平等的漩涡之中。尤其是当我们把当代澳洲境内原住民和非原住民作为比较对象加以对比，会发现二者之间的族际健康鸿沟尤为明显。考虑到澳洲原住民原本是澳洲大陆最早的定居者，而在英国殖民者登陆澳洲之前，当地原住民的健康状况整体上优于历史同期的欧洲白人这一基本事实，我们不禁要追问，究竟是哪些原因造成了当下原住民健康水准远低于非原住民这一社会后果？澳洲当局对此有何政策因应？政策效果如何？我们应该如何从医学人类学的视角出发，来理解当代澳洲原住民与非原住民健康地位发生历史性颠倒这一社会事实？

一、原住民健康问题的历史背景及其社会决定因素

(一)原住民健康问题的历史背景

在1788年英国殖民者登陆澳洲之前，澳洲原住民的健康状况整体上优于当时的欧洲居民。澳洲原住民当时丝毫不受天花、麻疹、流感、肺结核、猩红热及经性传播的梅毒和淋病等疾病的困扰，而这些疾病当时在18世纪的欧洲却非常普遍。当时的原住民人口或许面临的疾病挑战是乙肝、某些细菌感染(包括一种非性传播渠道感染的梅毒和雅司病——人体内一种热带传染病)和肠道寄生虫感染。外伤很可能是当时原住民的主要死因，贫血、关节炎、牙周炎和牙磨耗也是可以确定的当时影响原住民健康的因素。但是上述伤病对原住民人口整体健康的影响程度却远低于18世纪欧洲肆虐的那些疾病。*Australian Indigenous HealthInfoNet (2014) Overview of Australian Indigenous health status,2013，http://www.healthinfonet.ecu.edu.au/health-facts/overviews，2017年3月20日访问。剧变发生在1788年*1788年英国正式宣布澳大利亚为其殖民地。英国殖民者正式登陆澳洲之后。最初是天花和性传播疾病(淋病和梅毒)，后来是肺结核、流感、麻疹、猩红热和百日咳。这些疾病，尤其是天花，造成了原住民人口的大量死亡，但是这些来自欧洲的传染病，其影响绝不仅仅局限于死者。来自欧洲的疫情同样对原住民原有的社会结构造成了深远影响——从人口锐减到社会崩溃。

殖民者带来的传染病是原住民的主要死因，但是原住民与非原住民之间的直接冲突，以及殖民者占领原住民世居的领地，同样对原住民人口的死亡率产生了直接影响。起初，原住民对于英国第一舰队抵达的反应显然是非常温和的。然而，好景不长，两种社会群体之间的冲突随即不可避免地发生了。起因是殖民者对于渔业等资源的过渡索取，殖民者开始在原住民的土地上大量进行农耕以及家畜饲养。这种类型的冲突在澳洲大陆遍地开花，因为殖民者的足迹逐渐踏遍了澳洲各地。

很多地方的冲突开始升级，在一些地方导致了对原住民人口的大规模屠杀。最臭名昭著的一次发生在1838年美荷河谷(Myall Creek)流域(位于新南威尔士州因弗雷尔附近)，更多不为后人得知的屠杀也在澳洲全境上演过。就像埃尔德(Bruce Elder)写的那样：“这段历史极尽痛苦和耻辱之能事，”这些种族屠杀“同样应该是澳大利亚历史的有机组成部分，就像第一舰队、淘金热和绿林好汉一样”。*Elder B.，Blood on the Wattle:Massacres and Maltreatment of Aboriginal Australians since 1788，3rd ed.，Frenchs Forest,N.S.W:New Holland，2003.

1788年以前，原住民在社会生活领域拥有100%的自主权，包括仪式庆典、宗教实践、民族医学、社会关系、土地管理、法律风俗以及经济活动等方方面面。在传染病和族群冲突(原住民与非原住民之间)的影响下，殖民者的扩张摧毁了原住民继续享有健康生活方式的能力基础，因为殖民者贬低原住民文化、破坏了他们传统的食物基础、致使原住民家破人亡并丧失对整个社区的所有权和自主权。自治性的丧失，使得原住民的社会活力被彻底瓦解，这又反过来影响到了原住民应对挑战的能力，包括健康方面的挑战。社会剥权——社会消沉——健康恶化的恶性循环由此得以形成。

上述种种原因对原住民人口整体产生的灾难性影响，最终迫使澳洲当局开始“保护”幸存的原住民。这种社会压力促成了原住民“保护”委员会的建立。第一个保护委员会在维多利亚州成立，该州1869年颁布了《原住民保护法案》。类似的法案使得新南威尔士州在1883年成立了原住民保护委员会，其他各州也相继效仿颁行法案以保护各州境内的原住民人口。所谓的“保护”法案，对原住民人口的生活做出了诸多限制，这些限制措施意味着，至少到1961年，在澳大利亚东部“几乎三分之一的原住民都居住在定居点”。这些法案中的一些条款也被用来强行将原住民儿童从他们的家庭中带走。《土著居民与托雷斯海峡岛民儿童强制离家全国大调查》(National Inquiry into the separation of Aboriginal and Torres Strait Islander children from their families)认为，“大约在1910～1970年间，约有三分之一到十分之一的原住民儿童被强行从他们的家庭和社区中带走”。一直到20世纪60年代，上述各种“保护”法案才被废止或失效。

对很多原住民而言，曾经实施的“保护”法案以及将原住民儿童从所在家庭强制带走所产生的持续效应，进一步恶化了原住民其他方面的弱势地位。

(二)原住民健康问题的社会决定因素

与白人建构的主流当代社会文化相比，澳洲原住民整体上处于边缘化的社会地位。这一基本事实，对于理解澳洲原住民和非原住民两大社会群体之间的健康差距具有根本性的意义。有关国际经验表明，较低的社会经济地位与某些疾病(传染病、精神障碍、自伤行为以及心血管疾病、糖尿病等慢性病)的高发病率之间存在相关关系。*Mick Adams，“Raising the Profile of Aboriginal and Torres Strait Islander men’s health: An Indigenous man’s Perspective”，Australian Aboriginal Studies，vol.2，2006，p.69.世界卫生组织“健康之社会决定因素委员会”(Commission on Social Determinants of Health，CSDH)在一份最终报告中指出，不同社会群体之间的健康不平等源于社会不平等。不同群体间社会差别越小，健康不平等程度越低；不同群体间社会差别越大，健康不平等程度越高；医疗保健设施的可及性和生活方式两方面的差异，都会对健康不平等产生影响，但健康不平等最关键的社会决定因素，是人们出生、成长、工作、生活的社会环境以及年龄因素。上述因素最终取决于不同群体接触权力和资源两方面的能力差异。*Commission on Social Determinants of Health，Closing the Gap in a generation: Health Equity through Action on the Social Determinants of Health，Final report of the Commission on Social Determinants of Health.针对澳洲的原住民健康问题，前CSDH主席马莫特(Michael Marmot)明确指出，澳大利亚原住民与非原住民之间无疑存在着严重的社会不平等。*Michael Marmot，“Social determinants and the health of Indigenous Australians”，The Medical Journal of Australia，vol.194,no.10，2011,p.512.

原住民人口切身感受到的健康弱势地位自然有其历史原因，但是各种弱势地位的持久化，才是影响原住民健康的当代社会性与结构性因素，相关术语被称为健康的“社会决定因素”(social determinants of health)。广义而言，经济机会、基础设施及社会状况都将对个体、社区以及社会整体的健康状况产生影响。这些因素在教育、就业、收入、住房、公共服务可及性、社会网络、与土地的联系、种族主义和监禁等具体测量指标中体现得更为明显。在上述种种测量指标中，原住民人口均处于实质性的弱势地位。

澳大利亚联邦统计局的有关数据表明，澳洲境内原住民的社会弱势地位可以从教育、就业和收入3个关键测量指标得以体现：

教育：根据2011年澳大利亚人口普查数据，5岁原住民儿童中，在正规教育机构接受学前教育的比例为92%。1.6%的原住民人口从未接受过学校教育，非原住民人口中从未接受过学校教育的比例为0.9%。29%的原住民人口承认自己没有念完高中；25%的原住民完成了高中教育，非原住民人口中完成高中教育的比例为52%。26%的原住民在离开校园后取得过职业资格认证，而非原住民人口离开校园后取得职业资格认证的比例为49%。4.6%的原住民人口获得了学士或学士以上学位，非原住民人口获得本科及以上文凭的比例为20%。

就业：2011年澳大利亚人口普查资料显示，15岁及以上的原住民人口中，42%有工作，17%的人口无业；而15岁及以上非原住民人口中，61%有工作，5%的人口无业。原住民就业人口所从事的职业类别中，最常见的是工人(18%)、社区服务及家政服务(17%)。而非原住民人口所从事的职业类别中，最常见的是专业技术人员(22%)。

收入：澳大利亚2011年人口普查数据显示，原住民的人均等价可比毛收入(mean equivalised gross household income)为每周475澳元，大约是非原住民的59%，非原住民的人均等价可比毛收入为周薪800澳元。*Australian Bureau of Statistics，Census of population and housing: characteristics of Aboriginal and Torres Strait Islander Australians，2011，(ABS Catalogue no 2076.0) Canberra: Australian Bureau of Statistics，2012.

原住民与非原住民本属于不同的族群文化载体，不同文化系统之间对于健康问题拥有迥异的感知方式。要想更好地理解原住民健康问题，很重要的一点，就是要理解原住民自身关于健康的一些本土文化概念。在澳洲原住民的语言里，并没有一个专门的词汇能够与西方社会中所理解的健康概念完全对应。传统原住民视角下的健康概念富有整体论色彩，它涵盖着与个体身心健康密切相关的一切，包括土地、环境、身体、社区、人际关系与习惯法等。健康是全社区的社会福利、心理福利与文化福利，且这一概念与身为原住民的整体社会感知密切相关。原住民的这种健康观念与健康的社会决定因素模型有着诸多相似之处，并对仅仅通过生物医学的健康观念来试图改善原住民健康的努力产生了重要的影响。还原论的生物医学路径虽然有助于确诊和干预个体层面的疾病困扰，但生物医学路径的局限在于，它无法撼动影响人口整体健康的种种结构性不利条件。例如，原住民切身感受到的社会弱势地位，这一点必须要得到承认。

二、从社会动员到国家干预：原住民健康促进何以变成国策

在复杂的历史因素和现实因素的综合作用下，澳洲原住民人口的整体健康水平远低于非原住民人口已经成为不争的事实。总体而言，原住民人口在心血管疾病、癌症、糖尿病、肾脏健康、外伤、呼吸道疾病、眼疾、耳部健康与听力、口腔健康、残疾、传染病、社会福利与情绪状况等澳洲全境人口罹患疾病的主要谱系中，所受到的具体影响程度往往甚于非原住民人口。*Australian Indigenous HealthInfoNet，Summary of Australian Indigenous health，2013，Perth，WA:Australian Indigenous HealthInfoNet，2014.特定疾病谱系的影响程度作为一个直观的窗口，透露出原住民健康状况整体上不容乐观的尴尬现实。原住民人口在预期寿命、儿童死亡率、幼儿教育、教育水平和就业状况等方面均处于不利地位，这种糟糕的现状，引发了澳洲社会一些有识之士的高度关注。

2005年，时任原住民与托雷斯海峡岛民社会正义专员的汤姆(Tom Calma)发布了著名的《2005年社会正义报告》。这份重要的报告呼吁，澳洲当局应当致力于在25年内弥合原住民人口与非原住民人口在健康与预期寿命方面存在的巨大鸿沟。*Aboriginal and Torres Strait Islander Social Justice Commissioner，Social Justice Report 2005，Sydney: Human Rights & Equal Opportunity Commission，2005.2006年3月，7家社会组织联合发起了一场社会运动——“消除健康差距运动”(Close the Gap Campaign)，以唤醒公众的意识。他们组建了专门的指导委员会来领导这次运动。原住民和非原住民的健康组织及人权组织纷纷加入这场运动，以期敲响原住民健康不平等地位的丧钟。2007年4月，该运动正式在新南威尔士州首府悉尼市发起。这场社会运动联合了40多家社会组织，大家齐心协力地要求澳大利亚各州政府、领地政府以及联邦政府，力争在2031年到来之前，缩小原住民与非原住民在健康与预期寿命之间的差距。

2007年12月20日，澳大利亚政府理事会*包括联邦政府、州政府、领地政府和地方政府的领导人。(Council of Australian Governments，COAG)正式对“消除健康差距运动”作出官方回应，首次承诺将致力于缩小澳洲原住民与非原住民之间在预期寿命方面的差距。尤其重要的是，政府理事会宣布将负责在特定的时间框架内*目标达成时间定为2031年。达成这一目标。这一官方承诺日后逐渐发展成为澳洲尽人皆知的综合性原住民社会干预政策——“消除原住民与非原住民之间的健康差距计划”(closing the gap，以下简称“健康计划”)。

为了促成“健康计划”，2008年3月，澳大利亚政府再次作出承诺，澳洲政府计划通过25年的时间来促成原住民与非原住民在健康领域平等。*2008年3月18～20日在首都堪培拉举行的澳大利亚原住民健康峰会上，时任总理陆克文代表政府做出表态，政府愿意与各界合作以促成原住民和非原住民之间的健康平等。峰会还签署了多方联合意向书。这标志着原住民健康促进问题已经被提升为一项国家战略，“健康计划”也被视为澳州政府对2005年问世的《社会正义报告》所作出的官方正面回应。同时，澳洲政府还宣布，专门组建澳洲原住民健康平等委员会(National Indigenous Health Equality Council，NIHEC)，该委员会的成员名单于2008年7月10日正式公布。这是澳大利亚官方首次成立如此高级别的专门机构，从而提高了顺利实施“健康计划”的可能性。

澳大利亚政府理事会设定了一系列可以测量的目标，以期改善原住民人口的健康与福利状况，这些具体目标包括：健康、住房、婴幼儿福利、教育、经济参与以及偏远地区的医疗服务供给。原住民人口健康与福利状况的实质性改善，在很大程度上将取决于上述具体目标的提升成效，因为这些具体目标反映着原住民人口切身感受到的实质性社会弱势地位。“健康计划”所需的时间框架表明，澳洲政府已经认识到了所面临挑战的艰巨性，一系列综合性的相关策略和政策需要得到长期贯彻，原住民人口在健康领域的社会弱势地位不会在短期内得到彻底扭转。

2008年11月，澳大利亚政府理事会通过了《澳洲原住民改革协议》(National Indigenous Reform Agreement，NIRA)，这个“《协议》”包含一系列即将采取的综合措施，以促进“健康计划”达成各项目标，包括有关目标、后果、产出、绩效评估以及国家合作伙伴协议中各利益相关方的基准。同时，澳大利亚政府理事会还承诺，将由各方共同投入46亿澳元专项经费，以实现“健康计划”的各项具体目标。

三、“健康计划”的最新进展与政策困局

自2009年以来，陆克文、吉拉德、阿伯特和特恩布尔4届澳大利亚总理，无一例外地于每年二月初在国会就“健康计划”上一年度的实施情况专门进行总结，并发布年度专项政府工作报告。报告的核心内容，是上一年度“健康计划”在健康、教育和就业三大核心领域的7个具体政策目标方面取得的进展，这些具体目标包括预期寿命、婴幼儿死亡率、边远地区四岁儿童入学问题、入学率、读写运算技能状况、中等教育普及率及就业率。在上述3大核心领域方面，原住民与非原住民之间都存在差距，反映出原住民整体性的社会弱势地位。

2015年2月发布的《“原住民与非原住民之间的社会健康计划”2015年总理年度工作报告》(以下简称为《“健康计划”2015年报告》)，是“健康计划”正式启动以来的第7份总理工作报告。在这份受到各界高度关注的年度报告中，前总理阿伯特(Tony Abbott)在其任期最后一年内交出的，是一份让人难以乐观的答卷——“尽管在原住民的教育和健康后果方面有一定程度的改善，但在更多其他领域中的进展却似原地踏步一般。‘健康计划’中的多数目标都没有实现，这一点令人极度失望。”*Tony Abbott，Closing the Gap Prime Minister’s Report 2015，2015.

就《“健康计划”2015年报告》中与原住民健康问题直接相关的两个目标——预期寿命和婴幼儿死亡率而言，这两个目标并没有按照计划中的进度得以有效同步推进。“在一代人的时间内缩小原住民与非原住民之间预期寿命的差距”作为“健康计划”的第一项目标，其最终达成年限为2031年，目前该目标“进展缓慢”；“5岁以下原住民婴幼儿死亡率10年内减半”作为“健康计划”的第二项目标，其最终达成年限为2018年，目前该目标“取得长足进展”。

阿伯特任期内在执行“健康计划”政策时，有3个优先推进的侧重点——提升原住民儿童入学率、提高成年原住民就业率以及构建更加安全的原住民社区。上述3个侧重点，无一例外都是在为进一步提升原住民健康状况服务。遗憾的是，这3个侧重点均未取得令人满意的进展。《“健康计划”2015年报告》中也提到了原住民健康促进工作的两个亮点。亮点之一是，原住民因循环系统疾病而导致的死亡率下降了40%，循环系统疾病曾是原住民人口的头号健康杀手。亮点之二是，原住民人口的吸烟率已经降低了7个百分点，且政府致力于进一步降低原住民吸烟率。*Tony Abbott，Closing the Gap Prime Minister’s Report 2015，2015.上述亮点纵然不足以从根本上解决原住民健康问题，却也带来了令人期待的曙光。

2016年2月，上任仅半年的现总理特恩布尔(Malcolm Turnbull)在《“健康计划”2016年报告》中同样表明，在缩短原住民与非原住民预期寿命差距这一核心政策目标方面，“健康计划”呈现出原地踏步之势。7项具体政策目标中，有2项进展顺利并有可能如期达成目标，分别是将原住民儿童夭折率降低50%和将学龄原住民完成12年义务教育的比率提高50%。特恩布尔表态，本届政府将付出双倍的努力来促成“健康计划”的政策目标如期实现。*Malcolm Turnbull，Closing the Gap Prime Minister’s Report 2016，2016.

1年之后，特恩布尔政府如期推出了《“健康计划”2017年报告》。与往年专项报告相比，2017年报告的篇章结构之中多出了两部分前所未有的内容。其中一部分强调了政府与原住民共同决策的重要性，另一部分则意在从宏观和微观两个维度同时入手弘扬原住民文化。总体而言，7项具体政策目标中仍有4项与“健康计划”既定目标相去甚远。就实现计划目标而言，全国范围内的整体进展太过缓慢。*Malcolm Turnbull，Closing the Gap Prime Minister’s Report 2017，2017.“健康计划”实施至今的总体政策绩效，目前面临着乏善可陈的窘境，摆在特恩布尔政府面前的政策压力仍无缓解迹象。

通过解读近3年的“健康计划”年度政府工作报告，我们不难发现，虽然澳洲政府已经正式向原住民和非原住民之间的健康鸿沟宣战，但是“健康计划”要想达成预期目标仍旧任重而道远。我们应该看到，澳洲政府正在着力实施的“健康计划”政策，对于缩小原住民与非原住民之间的社会差距(尤其是族际健康不平等)无疑具有积极的社会现实意义。除了在官方口径中承认原住民的弱势地位是一种令人难以接受的社会事实之外，横亘于原住民与非原住民之间的社会鸿沟，逼迫澳大利亚政府拿出实际行动来直面这样一种社会耻辱。原住民与非原住民之间的健康差距，既是澳洲社会复杂历史问题的当代折射，也是澳洲政府敢于接受挑战并重新树立政府形象的一个难得契机。澳洲政府能够正视原住民与非原住民之间存在巨大社会差距这一社会事实，进而通过政策层面的实际行动试图缩小原住民与非原住民之间的社会差距，这种政治勇气值得赞许。然而，仅从最近3年的“健康计划”年度政府工作报告来看，“健康计划”现有的政策绩效并不乐观，“健康计划”似乎已经陷入政策困境，举步维艰。

四、结 论

法国著名人类学家列维-斯特劳斯曾高度赞赏澳洲土著，称其为“知性的贵族”。*[澳]斯图亚特·麦金泰尔：《澳大利亚史》，潘兴明译，上海：东方出版中心，2009年，第12页。时至今日，澳洲原住民在族群健康方面已沦落为“没落的贵族”。

有关研究表明，澳洲原住民健康和社会福利状况渐趋恶化由来已久。通过研究20世纪70年代至20世纪末期的澳大利亚原住民社会政策，南澳大利亚博物馆(阿德莱德)的萨顿(Peter Sutton)博士认为，原住民的社会福利状况在20世纪最后30年中每况愈下，在某些边远地区表现得尤为严重，然而多数公众对这一趋势几乎一无所知。*Peter Sutton，“The Politics of Suffering:Indigenous Policy in Australia since the 1970s”，Anthropological Forum:A Journal of Social Anthropology and Comparative Sociology，vol.11,no.2，2001，p.125.1989年，位于首都堪培拉的一个原住民健康策略工作组毫不避讳地指出，在澳洲所有社会群体中，原住民的健康状况是最差的。*NAHSWP (National Aboriginal Health Strategy Working Party) ，A National Aboriginal Health Strategy，NAHSWP，Canberra,1989，p.7.

尽管整体而言，澳洲原住民健康状况不容乐观。但我们却不能据此认为，澳洲境内所有原住民社区都无一例外地面临着健康危机。来自西澳大利亚大学和墨尔本大学的两位学者共同研究了位于北部领地的一个原住民社区，发现传统社会和文化结构保持完好的原住民群体，同样能够享有良好的群体健康水准。*Heather Anderson & Emma Kowal，“Culture, History, and Health in an Australian Aboriginal Community: The Case of Utopia”，Medical Anthropology: Cross-Cultural Studies in Health and Illness，vol.31,no.5，2012,pp.438～457.该研究的现实意义在于，提醒我们重新审视原住民文化的整体性，以及原住民健康事务自我管理的能力以及可能性。

也有原住民健康问题观察者从社会性别的视角解读当下原住民的健康干预政策困境。在相同政策干预背景下，澳洲原住民男性和原住民女性的健康干预效果存在明显差距。具体而言，既往原住民健康干预虽然在国家层面、州政府(相当于省级单位)和地方政府层面得到了规划和实施，但其政策实效却仅体现在原住民女性群体身上，已有政策并没有显示出对原住民男性存在健康促进作用。亚当斯一针见血地指出，多数试图改善原住民男性健康问题的社会尝试，都是简单照搬生物医学模式，但却难见实效。原住民男性成为政策实践中的盲区，根源在于原住民男性视角的缺席。要想有效改进原住民男性的健康状况，必须开发出新的文化适应策略来帮助原住民男性。仅从西方的概念和分类体系出发，就无法真正理解原住民男性文化及其在后殖民时代的文化困境，也不能有针对性地提升原住民男性健康水准。可喜的是，20世纪90年代以来，原住民男性中已经出现自主意识，并逐渐付诸行动来改善自身的健康及社会文化危机。*Mick Adams，“Raising the profile of Aboriginal and Torres Strait Islander Men’s Health: an Indigenous Man’s Perspective”，Australian Aboriginal Studies，vol.2，2006，pp.68～74.

原住民健康水准是否能够得到有效提升，绝不仅仅是一个西方临床医学意义上的技术性问题。美国学者研究发现，仅凭扩大医疗服务供给范围来改善人口健康问题，实质上是在舍本逐末，这种单向度的健康政策思路过度放大了医疗与健康之间的关联度，忽视了影响人口健康的多元社会决定因素，因此具有严重的局限性。过于医学化的健康政策取向，反而无助于人口健康问题的有效解决。*Paula M. Lantz,Richard L. Lichtenstein and Harold A. Pollack，“Health Policy Approaches To Population Health:The Limits Of Medicalization”，Health Affairs，vol.26,no.5，2007，pp.1253～1257.从批判医学人类学的视角出发，殖民主义遭遇和政治经济不平等是理解澳洲原住民健康困境的两大逻辑起点。澳大利亚以“健康计划”为核心的政策干预实践中，虽然弥合原住民与非原住民之间健康差距的政治意图清晰可辨，但是目前的政策绩效却无法令人满意。如果澳洲当局在“健康计划”政策设计和执行过程中，能够积极调动原住民的能动性并充分发挥人类学者的作用，则更有可能突破当下政策有效性和政策针对性等方面所面临的瓶颈，从而有利于“健康计划”既定目标的顺利达成。

就人类学的视角而言，原住民文化的整体性以及原住民自身的主体性，应该在“健康计划”实践过程中得到更充分的政策考量。当决策者和政策执行者充分意识到原住民文化的独特性(这意味着放弃西方中心观，调试西方生物医学实践在原住民健康事务中的具体操作模式)，在充分尊重原住民文化整体性的基础上，因势利导地激发原住民的自主性，使得原住民积极主动地开展健康干预，将更有利于澳洲“健康计划”政策走出前期“事倍功半”甚至“劳而无功”的低效模式。“将人的生物性、社会性和个体的主体性作为整体”*余成普：《糖尿病的生物社会性》，《思想战线》2016年第5期。予以考量，既是医学人类学的优势，也应该成为澳洲“健康计划”实现政策目标的重要参照基点。

原住民与非原住民在健康及人均预期寿命方面的巨大差距，是当代澳洲社会存在族际社会不平等的一种自然折射。尽管从个体层面而言，原住民自身的某些高危行为(如吸烟、酗酒)会对其身心健康产生直接影响，但这一表象背后的社会根源，才是理解有关问题的关键所在。对澳洲原住民健康问题的社会认知，必须超越个体化归因的陈词滥调，才可能透过表象，进而挖掘出族际健康差距背后的结构性社会不平等。就像健康的社会阶梯理论所表明的那样，“社会经济地位越高，人们的健康水平越高，反之则越低”。*景 军，薛伟玲：《医学人类学与四种社会理论之互动》，《思想战线》2014年第2期。在原住民群体身上所体现出来的健康差距，作为一种特定的社会后果，是澳洲大陆白人群体与原住民群体两个多世纪以来历时性互动的产物。殖民主义对原住民所产生的深远社会影响，至今尚未在澳洲普通公众视野中得到充分的理解并达成必要的社会共识。对于原住民而言，前殖民时代的生活才是原住民完全能够自主掌控的生活，因此根本不存在原住民健康问题。当前殖民时代成为明日黄花，今日原住民在健康领域所面临的社会挑战，仅仅是原住民作为一个整体所面临的生存危机中的一部分。只有深刻理解原住民今天所面临的社会文化危机的结构性成因，才能更好地在社会共识基础上，探寻有的放矢的危机缓解之道。

澳大利亚原住民群体的健康问题，好似一面文化透镜，我们在借此透视澳洲族际健康不平等问题之余，可以更为深刻地理解人口健康问题背后沉潜的政治经济学逻辑。这一点对当今世界所有多民族混居国家，恐怕都具有同等的现实意义。人类学对于文化“全貌观”的体认和洞察，除了能帮助我们更好地认知“他者”，也应该成为当今世界多元文化不同社会主体之间共享、共生、携手并进的认识论基础。

(责任编辑 陈 斌)

Indigenous Health in Austurlia: Social Facts and Policy Dilemma

HAN Junhong

Indigenous Australians have lower health level and shorter life expectancy than non-indigenous Australians on the whole. To bridge the the health status gap between the two populations, the Australiangovernment has been pushing ahead with a special policy called ‘Closing the Gap’ for almost ten years. The health problems facing the aborigines are due to special historical and social factors. Closing the Gap has become a state policy as the result of social movements，but the plan hasn’t achieved much. The Australiangovernment should attach importance to keeping the integrity of indigenous culture and bring into better play the initiative of the aborigines to promote their own health so as to fulfill the expected goals of Closing the Gap.

Australia，aborigines，health policy，social inequality，policy intervention

中央高校基本科研业务费专项资金资助项目“澳大利亚原住民健康问题研究述评——基于批判性医学人类学的视角”阶段性成果(2014IGEA01)

韩俊红，中央民族大学世界民族学人类学研究中心讲师，中国文化走出去协同创新中心研究员(北京，100081)。

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1001-778X(2017)03-0038-08