以耳部症状为首发症状的韦格纳肉芽肿临床分析

艾有琴李子燕付誉王国建

1解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科

2东南大学附属江阴医院耳鼻咽喉科

3郑州市第一人民医院耳鼻咽喉科

4大连医科大学第二附属医院耳鼻喉科

·临床研究·

以耳部症状为首发症状的韦格纳肉芽肿临床分析

艾有琴1，2李子燕1，3付誉1，4王国建1

1解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科

2东南大学附属江阴医院耳鼻咽喉科

3郑州市第一人民医院耳鼻咽喉科

4大连医科大学第二附属医院耳鼻喉科

目的分析以耳部症状为首发症状的韦格纳肉芽肿的临床特点，探讨韦格纳肉芽肿早期诊断及治疗方法。方法回顾性分析3例以耳部症状为首发症状的韦格纳肉芽肿病例，并查阅相关文献3例，分析、总结这些病例的临床表现、诊疗经过、确诊方式、治疗方法及预后结果 6例患者早期均以耳闷、听力下降，耳痛作为首发症状，其中4例患者出现面瘫，早期均误诊为中耳炎而给予药物或手术治疗，确诊可结合临床表现，血清血标志ANCA或c-ANCA，及典型的病理表现，免疫抑制及激素治疗是目前主要治疗方案。结论以耳部症状为首发症状的韦格纳肉芽肿早期临床症状不典型，易误诊而延误治疗，ANCA或c-ANCA作为韦格纳肉芽肿的血清学标志特异性高，可以帮助早期诊断韦格纳肉芽肿。耳鼻喉科医生应加强对韦格纳肉芽肿在耳部表现的认识，早诊断、早治疗是此病预后的关键因素。

韦格纳肉芽肿；中耳炎；听力下降；面瘫

1 临床资料

3例病例资料及相关文献报道的3例以耳部症状为首发症状的韦格纳肉芽肿临床资料见表1。

病例1来源于东南大学附属江阴医院耳鼻咽喉科患者，女性,65岁,因“双耳耳闷两月，耳痛伴张口受限一周”入院。患者入院前两月无明显诱因感双耳闷胀、听力下降，在外院按“分泌性中耳炎”予以鼓室穿刺抽液及口服药物治疗1月，症状加重，出现耳痛，呈针刺样，张口受限，以“双侧分泌性中耳炎，张口受限待查”收入住院。入院查体：生命体征平稳，心肺查体未见明显异常。双耳耳廓正常，双耳鼓膜完整、内陷，色混浊，光锥消失，活动差；乳突无压痛，张口受限，容一横指。纯音测听及声阻抗检查示：双侧极重度感音神经性耳聋，双耳鼓室压图C型。心电图正常，胸片示：右侧胸膜增厚，中耳CT示双侧上颌窦炎，双侧乳突炎(图1)。鼻内镜检查：鼻腔、鼻咽部未见明显异常。入院后给予头孢西丁、氢化泼尼松抗炎治疗，治疗后患者张口受限基本消失，仍感双耳闷、听力下降并有针刺样耳痛，且于入院第八天出现左侧额纹消失，鼓腮漏气，左眼睑闭合不全，口角向右侧歪斜。患者入院后第11天行全麻下双耳鼓膜切开置管术，术中见双耳鼓膜明显增厚水肿,从鼓室中吸出粘稠、乳酪状病变团块，及大量粘稠液体。术后病理示：退变炎性坏死组织，其间见胆固醇裂隙(图2)。术后给予抗炎治疗，但症状无明显改善，病程中患者精神渐欠佳，出现双侧面瘫HBⅥ级，表情麻木，行头颅MRI、垂体功能检查未见明显异常。患者术后第十天突然出现眩晕，伴恶心、呕吐，精神差，无发热。经全院扩大会诊考虑免疫系统疾病可能，行ANCA，CRP，血沉检查，结果示 CRP，90.40mg/l；血沉，74mm/H；ANCA（中性粒细胞胞浆抗体），阳性；考虑为韦格纳肉芽肿，给予地塞米松治疗，患者精神好转，眩晕症状消失，仍有双侧面瘫症状，耳道分泌物减少但仍有少许粘稠液体流出。出院前复查胸片，及肾功能未见明显异常，患者出院，并建议到上级医院继续治疗。两月后随访患者未行正规免疫抑制及激素治疗，仅在当地抗炎治疗，后患者心跳呼吸骤停，致死亡。

图1 颞骨CT轴位双侧中耳乳突腔可见低密度炎症性影像，但无骨质破坏改变Fig.1 Temporal bone axis CT Low density inflammatory imaging was showed in bilateral middle ear and mastoid cavity,but no bone destructed

图2 中耳病变病理：退变炎性坏死组织，其间见胆固醇裂隙Fig.2 Pathology of middle ear：Cholesterol fissures was saw in the degenerative inflammatory ncrotic tissue

病例2来源于解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科患者，女，44岁，因“左耳疼痛，面瘫伴听力下降2月余，术后发热1月”入院。患者于入院前2月余无明显诱因感左耳疼痛，面瘫伴听力下降，给予抗炎治疗无好转，1月后在外院行中耳病变病理检查考虑为浆细胞肉芽肿，遂行左耳完璧式鼓室成型术，术后左耳疼痛缓解，但间歇性发热，给予退热后体温下降，易反复。入院时精神差,无眩晕，无恶心，无呕吐。入院查体：生命体征平稳，心肺查体未见明显异常，双耳耳廓正常，左耳鼓膜完整，充血，乳突区无压痛。左侧周围性面瘫HBⅥ。心电图正常，乳突CT：左中耳见炎性阴影，周边界限清晰，乳突腔呈术后改变。肺部CT检查无感染表现。入院后本院病理会诊镜下见有弥漫性成熟浆细胞浸润，考虑浆细胞良性增生性病变。尿常规检查示尿红细胞32/ul,尿白细胞837/ul。肾功能检查未见明显异常。入院后经抗炎退热治疗，无好转。后经全院扩大会诊，考虑韦格纳肉芽肿可能，行ANCA检查，结果为阳性，转入风湿免疫科给予激素及环磷酰胺治疗，患者无耳痛，无发热，听力提高，面瘫症状改善，已好转出院，风湿免疫科门诊定期复诊。

病例3来源于解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科患者，女，54岁，因“左耳听力下降伴耳痛2月余，发热1月，左侧轻度面瘫2天”入院。患者入院2月余前无明显诱因出现左耳闷胀伴听力下降，在外院按“分泌性中耳炎”给予抗炎及鼓室穿刺抽液治疗，抽出液体为淡红色，症状无好转，1月后开始发热，给予退热后体温下降，易反复，耳痛加重，两天前出现左侧鼓腮漏气，无眩晕。入院查体：生命体征平稳，心肺查体未见明显异常，双耳耳廓正常，左耳鼓膜完整，增厚、隆起、充血，乳突区无压痛，左侧鼻唇沟变浅，鼓腮漏气，皱额及闭眼运动正常。心电图、胸片及肾功能检查未见明显异常。入院纯音测听检查示左耳重度感应神经性耳聋，70dB，鼓室图为C型。乳突CT示左中耳及乳突腔见炎性阴影，周边骨质无明显破坏。入院后经多科会诊考虑韦格纳肉芽肿可能，行ANCA检查，结果为阳性，按风湿免疫科会诊建议给予激素及异环磷酰胺免疫抑制治疗，患者面瘫恢复，左耳听力提高，无发热，无耳痛，病情好转出院，风湿免疫科门诊定期复诊。

表1 6例以耳部症状为首发症状的韦格纳肉芽肿的临床资料Table 1 The clinical data of 6 cases of Wegener's granulomatosis with ear manifestations as the first symptoms

2 讨论

韦格纳肉芽肿由德国病理科医生Friendrich We⁃gener于1936年首次描述．是一种以小动脉、小静脉坏死性血管炎伴肉芽肿形成为主要组织病理特征的疾病，其特点为上呼吸道、下呼吸道的肉芽肿性血管炎及或合并存在的肾小球肾炎。韦格纳肉芽肿是一种少见但并不罕见的疾病，在欧州发病率约为25-150/1 000 000。李清明[5]对42例已确诊的韦格纳肉芽肿进行回顾性分析发现61%以耳鼻喉科症状为首发症状，其中以耳部症状为首发症状者占14%。因此耳鼻喉科医生在韦格纳肉芽肿的早期诊断有极其重要的地位。但李冬莹[6]等发现首发症状距诊断韦格纳肉芽肿的中位时间为4．5月(1～63月)。Hoffmann等[7]报道158例韦格纳肉芽肿确诊需3个月的占42%，5～16年的为8%，本文分析的6例病例中，除1例时间不详，另5例均在3个月以上，这提示韦格纳肉芽肿临床确诊并不容易。该病是一种累及多个脏器的系统性疾病。若不及时治疗．患者平均生存时间仅为5个月．82%的患者于1年内死亡．90%的患者2年内死亡[7]。因此要提高耳鼻喉医生对此疾病的认识，做到早诊断（在肾损害前），早治疗。

本文分析的6例病例均为女性，无明显年龄特异性，因病例数少，不能代表此病的性别差异。临床资料分析发现6例韦格纳肉芽肿均以耳闷胀,听力下降为首发症状,同时或随即伴有耳痛，病情进一步发展可出现周围性面瘫、发热等症状。专科查体则发现鼓膜肿胀，增厚、充血。乳突CT检查均为中耳乳突炎改变，但无明显骨质破坏。电测听及声阻抗检查则多为混合性耳聋，甚至为极重度感音神经性耳聋，鼓室图则多反映鼓室内负压。从以上临床表现分析发现韦格纳肉芽肿在疾病的早期，耳鼻喉科医生易误诊为分泌性中耳炎，但若临床症状进行性加重，治疗效果差，单纯的分泌性中耳炎无法解释时，特别是出现耳痛、面瘫、持续发热时应想到韦格纳肉芽肿可能，并行相应的实验室检查，以便尽早诊断此病。

韦格纳肉芽肿临床表现常无特异性，其确诊依赖于病理学和实验室检查，病理检查是韦格纳肉芽肿确诊的重要依据，其病理改变为累犯中小动静脉的纤维素样坏死，伴有急、慢性炎细胞浸润，病理特征为坏死、肉芽肿和血管炎，但三种病理一般不会同时存在。目前韦格纳肉芽肿的诊断标准[8]主要根据鼻及口腔临床表现、胸部X线、尿常规及病理异常分析诊断，并未将耳部临床症状纳入，且由于耳部病变位置隐蔽深在，标本不易取得，即使取得，结果常为非特异性的坏死性组织，再加上耳鼻喉科医生对韦格纳肉芽肿认识不足，不能将此病理与韦格纳肉芽肿联系起来，这也是韦格纳肉芽肿早期诊断困难、甚至延误治疗原因之一。在本文分析的6例病例中，有四例有术后病理，3例患者的中耳腔病理改变为非特异性炎性改变，另1例则为浆细胞肉芽肿，病理改变无特异性，因此在病程早期未能做出韦格纳肉芽肿诊断。抗中性粒细胞胞浆抗体(an⁃tineutrophil cyto—plasmic antibodies，ANCA)是一种针对自身中性粒细胞和单核细胞胞浆成分的自身抗体，现已经成为国际通用的韦格纳肉芽肿的特异性血清学诊断指标．通过ANCA检测已经使该类疾病的早期诊断和及时治疗成为可能，并可对韦格纳肉芽肿治疗起监测作用。c-ANCA是ANCA的胞浆型，其与韦格纳肉芽肿的关系更为密切，特异性可达80%-100%，但当病变早期，病变部位局限时则为60%[9]，因此若结果为阴性，但临床怀疑为韦格纳肉芽肿时需多次检测。本文除1例确诊证据不详外，有3例ANCA阳性，2例c-ANCA阳性。因此当耳部病变怀疑为韦格纳肉芽肿时，行ANCA或c-ANCA检测可以帮助早期诊断。

韦格纳肉芽肿若未能得到及时、正确的治疗，死亡率较高。对韦格纳肉芽肿以内科药物治疗为主，一般不主张活检以外的其他手术操作，以免刺激病情加速进展。但由于早期诊断困难，常因误诊为其他疾病而行手术治疗，在笔者分析的6例病例治疗过程中除1例未行手术外，另5例都有手术史，其中2例还有多次手术史。韦格纳肉芽肿治疗主要是免疫抑制剂和糖皮质激素的应用，可使90%以上病患得到缓解[10]。本文5名患者在经风湿科正规的免疫抑制剂和糖皮质激素治疗后病情均明显好转。但本文第一例患者在住院期间应用糖皮质激素治疗后症状好转出院，建议患者到上级医院风湿免疫科进一步就诊，但患者并未前往而耽误治疗，因患者在当地治疗，死亡前具体病情不清楚，但也可以得出韦格纳肉芽肿若未得及时、正规的治疗，病情恶化快，死亡率高。

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Otologic Manifestations as first symptoms in Wegener Granulomatosis

AI Youqin1.2，Li Ziyan1.3，FU Yu1.4，WANG Guojian1
1 Department of Otorhinolaryngology，PLA General Hospital 2 Department of Otorhinolaryngology,Clinical Medicine College Of Southeast University 3.Department of Otorhinolaryngology,the first people s Hospital of Zhengzhou
4 Department of Otorhinolaryngology，the Second Affiliated Hospital of Dalian Medical University Corresponding author:AI Youqin Email:337142164@qq.com

Objective To evaluate the clinical features,diagnosis,treatment,and outcomes of Wegener's granulomatosis with Otologic Manifestations as first symptoms.Methods We retrospectively reviewed3 cases of Wegener's granulomatosis with Otologic Manifestations as first symptoms，and refer to relevant literatures of 3 cases.We evaluated clinical features,the clinical course,diagnosis,treatment,and outcomes in all cases.Results In 6 cases,the most first frequently findings were ear fullness,hearing loss,otalgia,4 cases suffered from facial palsy.All cases were misdiagnosed as otitis media and given drug and surgical treatment earlily.Diagnosis of Wegener's granulomatosis was made when the patients had clinical findings and positive blood serum markers ANCA or c-ANCA,or when there were typical pathological manifestations.Immunosuppressive therapy and hormone therapy were the main currently treatment options.Conclusions The early otologic manifestations of Wegener's granulomatosis were so atypical that Wegener's granulomatosis was misdiagnosed easily,and the treatment was delayed.ANCA or c-ANCA had high specificity in Wegener's granulomatosis and were helpful to the diagnosis of Wegener's granulomatosis earlily.Early diagnosis and treatment were the key factors of the prognosis of Wegener's granulomatosis,so ENT doctors should strengthen the awareness of Wegener's granulomatosis in the ear performance.

Wegener's granulomatosis;otitis media;hearing loss;facial palsy

R764

A

1672-2922（2017）01-61-5

2016-05-18审核人：刘军）

10.3969/j.issn.1672-2922.2017.01.013

艾有琴，硕士研究生，主治医师，研究方向:耳鼻咽喉科学艾有琴和李子燕为并列第一作者

艾有琴，Email:337142164@qq.com