Ⅱ型后踝骨折患者跟骨钛板临床治疗研究

刘霄龙

濮阳市人民医院骨一科，河南濮阳 457000

Ⅱ型后踝骨折患者跟骨钛板临床治疗研究

刘霄龙

濮阳市人民医院骨一科，河南濮阳 457000

目的探讨跟骨钛板在Ⅱ型后踝骨折中应用的可行性，对相关技术进行研究。方法于2010年7月—2014年10月，将跟骨钛板修整塑形后应用于15例Ⅱ型后踝骨折，进行手术治疗。结果15例患者，术后随访1～24个月。术后踝关节正侧位X线片均显示骨折已解剖复位，踝穴恢复正常，无踝关节脱位或半脱位。结论跟骨钛板修整塑形后，可对Ⅱ型后踝骨折进行稳定可靠的固定。手术技术要点：（1）手术入路问题，可采用后外侧联合后内侧手术入路，且比正常的切口延长5～7 cm。（2）跟骨钛板的修剪塑形，双排螺孔矩形或类矩形设计，对骨折进行全方位立体固定，使大的骨折块有机的连成一体，增加了固定的稳定性。

跟骨钛板；塑形；后踝骨折；分型

为探讨跟骨钛板在Ⅱ型后踝骨折中应用的可行性，该科于2010年7月—2014年10月将跟骨钛板修整塑形后应用于15例Ⅱ型后踝骨折作为研究对象进行手术治疗，并取得了一定的成果，现报道如下。

1 临床资料与结果

1.1 临床资料

急诊或限期手术，硬外麻醉下手术。俯卧位，止血带运用，后外侧入路和后内侧联合入路。后内侧入路“～”形切口，远端达内踝，自内踝和跟腱的中点延及小腿中段，切开皮肤，皮下，深筋膜，显露内踝。沿跟腱前缘钝性分离，达骨膜，切开踝管分裂带，将胫后肌，趾长屈肌，及胫后血管神经拉向前，屈膝跖屈踝关节，显露胫骨远端及后踝内侧部。后外侧入路“～”形切口，远端达外踝，自外踝和跟腱的中点延及小腿中段，切开皮肤，皮下，深筋膜，沿腓骨骨膜剥离，显露外踝。沿跟腱腓骨间隙钝性分离，达骨膜，屈膝跖屈踝关节，显露胫骨远端及后踝外侧部。骨折的处理顺序是后踝、外踝、内踝、下胫腓联合。入路后直视下处理骨折块，清除骨折端瘀血块和碎骨片，复位骨折端，克氏针预固定后踝，复位钳预固定外踝，透视见骨折复位良好。将跟骨钛板修整呈矩形或类矩形，并根据后踝解剖塑形，置后踝，钻孔，旋入螺钉，透视见骨折复位良好。外踝骨折用1/3管形钢板。内踝用两枚空心拉力螺钉固定。关闭切口，置引流。术后3天功能锻炼。8～10周后扶拐杖开始部分负重。术后12周后患肢完全负重。

1.2 结果

对15例患者进行为期1～24个月的术后随访。患者踝关节正侧位X线片显示骨折解剖复位，踝穴恢复正常，无半脱位或脱位现象。依据Meyer和Kumler[1]提出的关于踝关节功能评估标准，均为优。

2 讨论

2.1 后踝骨折的受伤机制及CT分型

踝关节是由胫、腓骨下端的关节面与距骨滑车构成，是足部与腿相连的部位。在所有的踝部骨折中，合并后踝骨折的大约占有14%～44%[2]。单纯的后踝骨折非常少见。多继发于踝关节内外侧结构损伤之后。当足处于旋前或旋后位，距骨受到外旋或外翻的外力时，导致内、外踝骨折的同时，由于下胫腓后韧带的牵连，导致胫骨远端的后外侧撕脱性骨折。或距骨直接撞击胫骨下关节面后唇导致后踝骨折，如果后踝骨折块较小，不会向近侧移位。骨折块较大时可向后上移位，造成关节面不平。因此后踝骨折大多数病例同时存在内、外踝及下胫腓韧带损伤。后踝骨折常见于Lauge-Hansen分型中旋后外旋Ⅲ°以上损伤和旋后外旋Ⅳ°损伤。临床上对踝关节损伤的病人常规拍摄X线片，而踝关节侧位片是单平面的，通过侧位片进行评估后踝骨块的大小是不可信的[3]。同时踝关节X线片因影像的重叠,临床医师未必能完全看清后踝骨折情况。CT横断面扫描能很清楚看清后踝的骨折块的大小、部位、骨折线的走线[4]。三维CT相比较X线片更能清楚显示踝关节，这对手术能更加准确的提供解剖学依据[5]。Haraquchi[4]等借助CT检查，根据后踝骨折线的方向，将后踝骨折分为三型：Ⅰ型﹙后外斜型﹚：有累及胫骨远端平台后外侧的楔形骨片,占67%。Ⅱ型﹙内踝延伸型﹚：骨折线起自胫骨的腓骨切迹，止于内踝,多见于包括内外踝的三骨折中，占19%。Ⅲ型﹙小片剥脱型﹚：胫骨远端平台后唇有一个或多个壳状骨片，占14%。Bois[6]等对上述分型机智进行了补充，提出了以下的观点：Ⅰ型骨折是由踝关节旋转损伤时，下胫腓后韧带牵连造成的撕脱性骨折。Ⅱ型骨折是轴向加压和踝穴在矢状面向后方剪力的联合作用所致。

2.2 后踝骨折的手术指征

踝穴的解剖复位和胫距关节接触面积的恢复是踝关节损伤获得好的功能的关键因素。后踝如果不充分复位可能会改变胫距关节的接触面积和关节的生物力学。踝关节创伤性关节炎会根据胫距关节单位接触面积应力的提高、关节的不稳定以及关节的不相容等因素引起[7]。有研究表明，后踝骨折＜1～2 mm的移位不复位与解剖复位的预后差异不显著[8]。对于骨折块较小的后踝骨折在合并腓骨骨折的治疗中，复位固定腓骨后后踝骨折块常能自行复位[9-10]。如果后踝骨折块大于胫骨远端关节面的25%～30%或在外踝复位后仍有2 mm的移位，这胫距关节是不稳定的[11]。同时有研究显示，后踝骨折复位固定后，下胫腓后联合韧带和踝关节的稳定明显得到提高[12]。临床研究表明三踝骨折，后踝骨折大于关节面的25%～33%，与双踝骨折相比，预后明显变差[13-14]。所以多数学者认为，在踝关节侧位片上，后踝骨折块累及关节面1/4～1/3时，需要切开复位内固定[15-16]。伴有距骨移位的踝关节骨折，是毫无疑问的手术指征。Michelsen等[17]认为，存在踝关节不稳定时，即使有轻微的距骨向后半脱位也应该解剖复位。对于腓骨复位固定后，后踝骨折块仍移位＞2 mm时，需要解剖复位[18]。因此，后踝骨折手术指征普遍接受的观点为：后踝骨折块累及关节面＞25%，伴有距骨移位。

2.3 后踝骨折的手术入路和内固定

比较常见的手术入路有：①后外侧手术入路；②后内侧手术入路；③后外侧联合后内侧手术入路。后踝骨折手术入路的选择要取决于骨折的位置。此外还有Gatellier入路[19]，通过后外侧手术入路，将腓骨远端剥离后向下翻转，显露后踝骨折。Bois等[6]研究后内侧手术入路治疗型后踝骨折，手术入路描述为切口沿着胫骨远端的后内侧边缘和内踝，胫后肌腱朝向距跟关节的方向，认为这样的切口可清楚地显露整个后踝骨折片。但效果是否理想也有学者对此提出自己的观点，Talbot等[20]就描述了后外侧入路固定后踝骨折的手术方法，即在紧邻腓骨的后缘作一纵向切口，向内侧牵开腓骨长短肌以暴露后踝。 Weber等[21]报道后外侧联合后内侧手术入路，对10例有后外侧、后内侧2个骨折片的患者进行手术，取得满意预后。骨折的有效固定是手术取得成功的关键，目前运用较多的为螺钉，对于后外侧骨折块﹙Ⅰ型﹚，复位后可采用拉力螺钉或空心螺钉由前向后或由后向前固定。对于后内侧骨折块﹙Ⅱ型﹚，复位后用拉力螺钉垂直于骨折面由后向前固定后内侧骨折块[4，19]。Tornetta等[22]采用3～4孔1/3管型钢板及松质骨螺钉固定后踝骨折，以解决从前向后的松质骨螺钉固定后踝骨折不牢固问题。Lin等[23]经证实，认为钢板外单独螺钉的固定强度远不如钢板螺钉的固定强度。Weber等[21]用1/4管型钢板固定后内侧骨折片，用防滑钢板及拉力螺钉固定后外侧骨折片。我们同样遇到此类问题，早期采取拉力螺钉固定，因骨折稳定性因素，术后石膏固定。后采用跟骨钛板，修整呈矩形或类矩形，并根据后踝解剖塑形，较好的解决了此问题。因此根据骨折的位置，大小，稳定程度，选择合适的手术入路和内固定对后踝骨折的预后有重要的意义。

2.4 跟骨钛板在后踝骨折的可行性及要点

可塑形跟骨钛板有以下几个特点：①钛质材料组织相容性好；②根据需要进行裁剪。③厚度薄，一般为1.5 mm，且可塑性好。

因此，临床运用中，将跟骨钛板修剪成双排螺孔矩形或类矩形，并保证足够的长度，经简单塑形即能与骨皮质紧密贴合，对骨折进行全方位立体固定。实际运用中，应考虑以下因素：（1）手术入路问题与螺钉固定相比，可塑形跟骨钛板的植入需更大的术野显露，单侧植入螺钉比较困难，可采用后外侧联合后内侧手术入路，且比正常的切口延长5～7 cm双侧植入螺钉，同时可清楚显示骨折的复位固定情况。（2）跟骨钛板的修剪塑形后踝的局部解剖及Ⅱ型骨折骨折块较大的特点，单排螺孔钢板固定强度较小，双排螺孔矩形或类矩形，较好的解决了固定稳定性的问题。

[1]Meyer TL Jr，Kuruler KW.ASIF technique and ankle fracture[J].Clin Orthop，1980(150)：211-216.

[2]Koval KJ,Lurie J,Zhou W,et al.Ankle fractures in the elderly:what you get depends on where you live and who you see[J].J Orthop Trauma.2005(19):635-639.

[3]Ferries JS,DeCoster TA,Firoozbakhsh KK,Garcia JF, Miller RA.Plain radiographic i nterpretation in trimalleolar ankle fractures poorly assesses posterior fragment size[J].J Orthop Trauma,1994(8):328.

[4]Haraguchi N,Haruyama H,Toga H,Kato F.Pathoanatomy of posterior malleolar fractures of the ankle[J].J Bone Joint Surg Am,2006,88(5):1085.

[5]李海荣，刘森，孙秀丽，等.踝关节创伤骨折螺旋CT三维成像的临床应用[J].黑龙江医学，2005，29(1)：49.

[6]Bois AJ,Dust W,Posterior fracture dislocation of the ankle: technique and clinicalexperience using a posteromedial surgical approach[J].J Orthop Trauma,2008,22(9):29-36.

[7]Van den Bekerom MP,Haverkamp D,Kloen P.Biomechanical and clinical evaluation of posterior malleolar fractures.A systematic review of the literature[J].J Trauma,2009,66(1):279.

[8]Fitzpatrick DC,Otto JK,Mckinley TO,et al.Kinematic and contact stress analysis of posterior malleolus fractures of the ankle.J Orthop Trauma.2004;18(5):271-278.

[9]Harper MC,Hardin G.Posterior malleolar fractures of the ankle associated with external rotation-abduction injuries: Results with and without internal fixation[J].J Bone Joint Surg(Am),1988,70(9):1348-1356.

[10]Tornetta P,Ostrum RF,Trafton PG.Trimalleolar ankle fracture[J].J Orthop Trauma,2001,15(8):588-590.

[11]Hartford JM,Gorczyca JT,McNamara JL,Mayor MB. Tibiotalar contact area.Contribution of posterior malleolus and deltoid ligament[J].Clin Orthop Relat Res，1995 (320):182.

[12]Gardner MJ,Brodsky A,Briggs SM,et al.Fixation of posterior malleolar fractures provides greater syndesmotic stability[J].Clin Orthop Relat Res，2006（447）:165.

[13]Brown TD,Hurlbut PT,Hale JE,et al.Effects of imposed hindfoot constraint on ankle contact mechanics for displaced lateral malleolar fractures[J].J Orthop Trauma，1994，8(6):511.

[14]Broos PL,Bisschop AP.Operative treatment of ankle fractures in adults:correlation between types of fracture and final results[J].Injury，1991，22(5):403.

[15]Macko VW,Matthews LS,Zwirkoski P,et al.The jointcontact area of the ankle.The contribution of the posterior malleolus[J].J Bone Joint Surg Am，1991，73(3):347-351.

[16]Helmy N,Meyer DC,Vienne P,et al.The posterolateral approach for the treatment of trimalleolar fractures[J]. Tech in foot&ankle surg，2007,6(1):44-49.

[17]Michelsen JD,Ahnum,Helgemo SL.Motion of the ankle in a simulated supinationexteral rotation fracture model[J].J Bone Joint Surg(Am)，1996，78(7):1024-1031.

[18]James DM.Ankle fractures resulting from rotational injuries[J].J AM Acad Orthop Surg,2003,1(6):403-412.

[19]Terry SC.Campbells operative orthopaedics[M].9th ed.St Louis:Mosby,1998:2043-2056.

[20]Talbot M,Steenblack TR,Cole PA.et al.The posterolateral approach for open reduction and internal fixation of trimalleolar ankle fractures[J].Can J Surg,2006,48﹙6﹚: 487-490.

[21]Weber M.trimalleolar fractures with impaction of the posteromedial tibial plafond:implications for talar stability[J]. Foot ankle int,2004,25﹙10﹚:716-727.

[22]Tornetta P,Ostrum RF,Trafton PG.Trimalleolar ankle fracture[J].J Orthop Trauma，2001，15(8):588-590.

[23]Lin PP,Roe S,Kay M,et al.Placenent of screws in the sustentaculum tali[J].Clin Othop,1998（352）:194-201.

R521

A

1004-6569（2017）01（a）-0009-03

2016-10-11）