不同手术入路治疗胸腰椎结核的疗效分析

马良 唐伟 地里下提·阿不力孜 古甫丁 盛杰



不同手术入路治疗胸腰椎结核的疗效分析

马良 唐伟 地里下提·阿不力孜 古甫丁 盛杰

目的 比较分析脊柱结核患者在规范化抗结核药物治疗前提下，采取前路、后路和前后联合入路手术方法治疗胸腰椎结核的临床疗效。方法 统计2010年1月至2016年6月间新疆维吾尔自治区胸科医院所收治的1136例脊柱结核患者中585例胸腰椎结核手术患者，按术式不同分为3个组：前路病灶清除植骨、前路内固定术(A组)155例；后路病灶清除植骨、经椎弓根固定术(B组)158例；前路病灶清除植骨、后路椎弓根内固定术(C组)272例。术后随访3～36个月，通过观察各组患者手术时间、术中出血量、手术前后血红细胞沉降率变化、住院时间、疼痛视觉模拟评分(visual analog scale，VAS)、神经功能(Frankel)分级改善情况、植骨融合时间及并发症发生率等指标从而评估疗效。结果 所有患者均顺利完成手术。3组患者之间比较术后Cobb角[胸椎患者A组(19.3±3.3)°、B组(17.8±5.3)°、C组(15.6±4.4)°，F=0.894、P=0.422；腰椎患者A组(18.4±2.3)°、B组(19.5±2.6)°、C组(16.4±2.8)°，F=2.916、P=0.080]、VAS评分[胸椎A组(3.9±1.3)分、B组(3.8±1.2)分、C组(3.7±1.2)分，F=0.471、P=0.625；腰椎A组(3.7±1.2)分、B组(3.7±1.2)分、C组(3.6±1.2)分，F=0.312、P=0.732]、植骨融合时间[胸椎A组(9.7±2.9)月、B组(9.9±2.6)月、C组(9.5±3.1)月，F=0.417、P=0.659；腰椎A组(9.3±2.9)月、B组(9.7±3.2)月、C组(9.3±3.1)月，F=0.438、P=0.645]差异无统计学意义。3组患者术前Frankel分级B级4例、C级19例、D级 110例，至术后末次随访时为C级2例、D级17例，其余114例恢复至E级。结论 在规范化抗结核药物治疗的前提下，3种手术方式在胸腰椎结核患者的临床治疗中均可取得良好效果。

结核, 脊柱； 外科手术, 选择性； 方案评价； 治疗结果

脊柱结核在骨关节结核中约占50%以上，99% 的脊柱结核发生在胸椎或腰椎中[1]，若治疗不当极易造成胸腰椎畸形，严重者可致永久性残疾[2]。脊柱结核治疗方式以抗结核药物治疗及手术治疗为主。手术包括清除病灶、椎管减压、矫正畸形、植骨及器械内固定等，随着脊柱外科基础医学及治疗学的不断发展，其手术方式日趋先进[3]。张光铂等[4]认为，脊柱结核的治疗目的是治愈病灶及稳定脊柱、脊髓，使得患者早日康复；抗结核药物治疗仅在治愈病灶这一目的中发挥重要作用，其余三大目的的实现主要依靠手术来完成。通过积极手术治疗清除病灶、重建脊柱稳定性具有重要意义[5]。目前，常用的手术入路包括单纯前路、单纯后路及前后路联合病灶清除植骨融合术[6]。笔者统计了2010年1月1日至2016年6月30日新疆维吾尔自治区胸科医院骨科所收治的1136例脊柱结核患者中585例行胸腰椎结核手术的患者，对患者采用不同手术入路的疗效进行对比分析，总结如下。

资料与方法

一、一般资料

本组患者585例，男288例、女297例；年龄18～76岁，平均(43.3±15.3)岁；病程 3～36个月，平均10个月；病变以连续性椎体受累为主，连续4个椎体(均为胸椎)受累22例，3个椎体受累133例，2个椎体受累368例，1个椎体受累62例。根据手术方式不同将患者分为A、B、C 3个组，每组又对胸腰椎不同部位进行比较：(1)A组155例，采用前路病灶清除植骨、前路内固定术；其中，胸椎结核75例、腰椎结核80例。(2)B组158例，采用后路病灶清除植骨、经椎弓根固定术；其中，胸椎结核77例、腰椎结核81例。(3)C组272例，采用前路病灶清除植骨、后路椎弓根内固定术；其中，胸椎结核132例、腰椎结核140例。

3组患者在年龄、性别方面差异均无统计学意义 (P值>0.05),具有可比性。所有患者均被纳入本研究，3组患者椎体受累情况见表 1。

二、纳入标准与排除标准

1.纳入标准[7]：患者入院后常规检查血红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白均异常。有明确的肺结核或肺外结核病史，痰涂片或结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)检测阳性，同时术前行立位正侧位X线摄影、胸腰椎CT及MRI扫描，均诊断为胸腰椎结核。

2.排除标准：(1)并发颈椎结核、胸腰椎肿瘤、骨折、椎管狭窄及滑脱，或并发其他影响脊髓神经功能的疾病；(2) 并发心、肝、肺、肾功能不全的患者[8]。

三、术前准备

患者入院后根据病史及临床体格检查结果采取个体化抗结核药物治疗2～4 周。同时进行营养支持治疗,纠正患者贫血、低蛋白血症。当患者结核中毒症状明显减轻、ESR≤60 mm/1 h 时方可进行手术。若患者ESR并未减至 60 mm/1 h, 但消瘦、低热症状明显减轻,也可考虑进行手术[9]。

四、手术方法

表1 三组患者术前病变节段情况

所有患者均具有明确手术指征，患者手术时均采用全身麻醉。A组：主要经胸腔、胸膜外途径或腹膜外途径，首先清除椎旁脓肿或腰大肌脓肿，彻底切除结核病灶及椎管内脓肿，减压受压的脊髓，然后取自体髂骨、肋骨或联合同种异体骨植入椎体缺损部，并采用前路单钉棒或双钉棒进行有效固定。B组：患者取俯卧位，以病变椎体为中心上下经椎弓根内固定、采取后路腰椎椎体间植骨融合术(PLIF)与经椎间孔入路腰椎椎间植骨融合术(TLIF)的手术方式行病灶清除，取合适大小的髂骨块嵌入椎体间进行植骨。C组：先行后路椎弓根内固定稳定脊柱，然后改仰卧位行常规前路经胸腔或腹膜外入路的病灶清除、植骨融合内固定。以上所有患者术中均使用0.9%氯化钠溶液500 ml加利福平针剂0.3 g对手术区域进行冲洗，术后留置残腔引流管持续引流，引流量少于20 ml/d后拔除。

五、术后处理

术后采取标准化疗方案：异烟肼(5 mg·kg-1·d-1)、利福平(10 mg·kg-1·d-1)、乙胺丁醇(15～25 mg·kg-1·d-1)和吡嗪酰胺(15～50 mg·kg-1·d-1)联用3个月后，随后三联(利福平、异烟肼、乙胺丁醇)治疗6～15个月，用药剂量与前3个月相同[10]。所有患者常规佩戴支具，术后2周开始逐步下床活动，支具保护至少3个月。术后抗结核药物治疗9～18个月，平均14个月。随访中每月定期复查ESR、血常规、肝功能等，并观察患者的身体状况和临床表现；术后1、3、6、12个月进行X 线摄影及 CT 扫描三维重建，以了解植骨区骨融合和内置物固定情况。术后病理检查均证实为脊柱结核。

六、评价指标

评价手术疗效的指标[11]包括：(1) 创伤指标，即手术时间、术中出血量。(2) 影像学指标，术后随访采用正侧位 X 线摄影，评价术中后突角度、矫形率及术后植骨融合时间。(3) 实验室指标，重点检测ESR，了解术后有无改善。(4) 采用国际通用的 Frankel 分级[12]标准对脊髓神经功能损伤的恢复情况进行评价，共分为A～E 5个等级 (以E级为正常)。

七、统计学方法

收集的数据采用 SPSS 22.0 软件进行统计学处理，计量资料用方差检验或t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、各组患者术后并发症及总体预后

所有患者均顺利完成手术，其中A组3例、B组4例患者术后肋间神经痛明显，给予营养神经、局部理疗等对症处理1个月后缓解。A组2例、B组3例患者术后出现切口愈合不良，皮下脓肿或切口窦道形成，积极给予抗结核药物治疗并切口换药后均可自行愈合。A组和C组各2例患者术后出现乳糜管漏并发乳糜胸，给予胸腔闭式引流、低脂饮食或禁食禁水(至少2周)，切口积极换药并给予抗生素预防感染，1个月后治愈出院。A、B、C组患者中均有不同程度的贫血、低蛋白血症等术后并发症，经过营养支持治疗后均可纠正。术后3 个月，3组患者ESR均恢复至正常。各组患者平均随访至少5个月，至末次随访均达骨性融合，均未出现结核复发。

二、各组患者组内及各组间手术前后各项指标的比较

(1)ESR：A组胸椎患者t=3.158、P=0.002，腰椎患者t=5.254、P=0.0015；B组胸椎患者t=-1.513、P=0.0.134，腰椎患者t=3.591、P=0.001；C组胸椎患者t=-0.837、P=0.404，腰椎患者t=4.668、P=0.001。(2)Cobb角：A组胸椎患者t=6.367、P=0.001，腰椎患者t=4.802、P=0.009；B组胸椎患者t=5.108、P=0.004，腰椎患者t=12.604、P=0.001；C组胸椎患者t=8.121、P=0.001，腰椎患者t=5.371、P=0.001。(3)VAS评分：A组胸椎患者t=14.327、P=0.001，腰椎患者t=15.919、P=0.001；B组胸椎患者t=15.388、P=0.001，腰椎患者t=15.614、P=0.001；C组胸椎患者t=19.237、P=0.001，腰椎患者t=20.005、P=0.001。上述指标各组患者组内手术前后比较，差异均有统计学意义(表2，3)。

各组患者之间手术后Cobb角(胸椎患者F=0.894、P=0.422；腰椎患者F=2.916、P=0.080)、VAS评分(胸椎患者F=0.471、P=0.625；腰椎患者F=0.312、P=0.732)及植骨融合时间(胸椎患者F=0.417、P=0.659；腰椎患者F=0.438、P=0.645)比较差异均无统计学意义。

术前和术后末次随访根据Frankel分级以评判神经功能损伤的恢复情况，3组患者术前评分中B级4例、C级19例、D级110例，至术后末次随访时为C级2例、D级17例，其余114例恢复至E级(表4)。

讨 论

表2 不同组别胸椎结核患者各项观察指标的对比

表3 不同组别腰椎结核患者各项观察指标的对比

表4 不同组别患者术前、术后神经功能改善情况(例)

由于脊柱结核能够引起畸形、瘫痪等严重不良后果，故目前仍是骨关节结核中危害程度最大的一种[13]，虽然抗结核药物治疗是脊柱结核的主要治疗方法，但因病灶中心部分抗结核药物无法到达，故治疗时间较长，通常在1～1.5年，特别是目前耐药菌株的增多、患者不规则用药等问题加大了脊柱结核的治疗困难。手术病灶清除的目的是当抗结核药物在病灶内浓度不够、杀菌效果不佳时，通过清除阻碍药物达到局部的病理组织，来提高局部药物浓度而达到良好的抗结核治疗效果。对临床及影像学表现已经形成脊柱畸形、有明显压迫症状，以及抗结核药物治疗效果不理想的患者，进行手术治疗是其理想的选择；手术固定及骨移植融合术可以提高脊柱稳定性、缓解压迫症状，极大地提高患者的治疗效果和生存质量[14]。

而手术方式的正确选择则成为恢复脊柱稳定和改善预后的重点，目前对于胸腰椎结核采取何种手术方式治疗效果更好并未达成统一。本研究显示，除B组、C组胸椎结核手术患者术后ESR较术前改善情况上差异无统计学意义(P>0.05)，其余各组组内比较患者术后ESR、Cobb角和VAS评分等指标较术前均有明显改善(P<0.05)；但各组间比较Cobb角、VAS评分及植骨融合时间差异均无统计学意义(P值均>0.05)，表明各手术方式临床效果相当。因此，脊柱结核的手术治疗应在规范的药物治疗基础上，以彻底病灶清除为准则，根据病变部位及程度采取个体化治疗方案[15-18]。

根据患者不同适应证选择相应术式，笔者大致概括如下：(1)A组适用于脊柱结核初发、椎体破坏程度不严重、结核病灶累及范围相对局限(<2个椎体)，后凸畸形不严重，不伴有脓肿或脓肿相对局限的患者；(2)B组适合切口位置不宜选择在胸部、高龄体弱的患者，后椎体病变、下腰椎结核或伴有椎管间隙不足，椎体前方无明显脓液、干酪样坏死物及死骨的患者；(3)C组适合椎体破坏程度严重，以及结核病灶广泛、累及多个椎体且并发巨大脓肿，前路手术或内固定困难和有严重后凸畸形的患者[19-21]。

通常手术时间及术中出血量反映手术创伤程度，创伤越大则相应的术后并发症风险就越大，本研究中B、C组的手术时间及术中出血量相当，但远远高于A组。笔者体会，单纯前路手术相对后路手术方式暴露视野开阔，操作相对便利而用时较短，椎旁血管直视下止血可控，且病灶清除彻底。对比术后各组脊柱后凸畸形的矫正情况发现，后路固定术式的矫正率高于前路固定术式；分析其原因，可能是后路固定采用椎弓根螺钉经椎弓根进行了三维固定，椎弓根是椎体强度最大的部位，因此后路固定矫形更有力，维持矫形的力量也更强。ESR恢复水平反映各组患者在治疗中出现的术后并发症，特别是术后感染风险，对比各组ESR检测结果，大多数术后均较术前有所降低(P<0.05)；但在B、C组胸椎术后2周ESR水平略微偏高，手术前后差异无统计学意义(P>0.05)；其中C组胸椎手术并发症相对较多，住院时间相应延长。术后对患者进行随访，各组骨缺损区修复、植骨融合情况良好，脊柱病变节段序列正常、稳定，各组患者融合时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

通过以上分析，说明不同手术方式治疗胸腰椎结核各有优缺点：前路病灶清除、植骨融合及前路内固定术可在同一切口内完成手术，直视下进行减压，缩短手术时间，减少失血量，同时能达到矫正后凸畸形和稳定脊柱的目的[22-23]； 前路固定的缺点：当椎体破坏超过 50%时，只能延长固定节段，否则会导致内固定松动，且不便于取出。后路病灶清除、植骨融合及后路内固定术的手术操作较为简单，手术创伤小、术中出血量少、术后恢复较快；后路手术固定一般采用螺钉椎弓根三维固定，而椎弓根在椎体中强度最大，因此后路固定对矫正畸形更为有力[24]；但后路手术也有不利的一面，比如非直视下操作会损伤神经，导致硬膜撕裂，减压效果不如前路，或多或少还会影响后柱的稳定性，也会导致椎弓根螺钉及内置物疲劳断裂等[25]。前路病灶清除、植骨融合及后路椎弓根内固定术集合了前路手术与后路手术的优点，手术适应证广，是目前较广泛应用的一种治疗脊柱结核的方法；但手术需双切口、双入路，创伤大、出血多、手术风险加大，手术费用相对增加。

综上所述，3种手术方式各有其优劣，对于胸腰椎结核的手术治疗应在规范的药物治疗基础上，以彻底病灶清除为准则，根据患者的病变部位、椎体破坏程度及具体病情而定。掌握不同手术方式的适应证，正确选择合理的手术方式，才能够达到良好的治疗效果。

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(本文编辑：范永德)

Efficacy of different surgical approaches in the treatment of thoracolumbar spinal tuberculosis

MALiang，TANGWei，Dilixiati·Abulizi，GUFu-ding，SHENGJie.

DepartmentofOrthopedics,ChestHospitaloftheXinjiangUygurAutonomousRegion,Urumqi830049,China

Dilixiati·Abulizi,Email：xkyy2011@126.com

Objective To compare and analyze the clinical efficacy of anterior, posterior and anterior and posterior combined surgical operation for the treatment of patients with thoracolumbar spinal tuberculosis. Methods We analyzed retrospectively the clinical data from 585 patients with thoracic and lumbar spinal tuberculosis in 1136 patients with spinal tuberculosis admitted in Chest hospital of the xinjiang uygur autonomous region during January 2010 to June 2016.All patients were divided into three groups including 155 cases with anterior debridement and bone graft, anterior internal fixation as A group，158 cases with posterior debridement and pedicle fixation as B group and 272 cases with anterior debridement and bone grafting, posterior pedicle fixation as C group according to the different surgical procedure. Some clinical indexes including operation time, intraoperative blood loss, changes of erythrocyte sedimentation rate before and after operation, hospitalization time, visual analogue scale(VAS) for pain, Frankel grading(spinal cord injury severity assessment criteria) improvement, bone graft fusion time and the incidence of complications were observed to assess efficacy for all patients during the follow-up for 3 to 36 months. Results All patients completed the operation successfully.The postoperative Cobb angle was compared among the 3 groups patients with lumbar spinal tuberculosis: (19.3±3.3)° in A group, (17.8±5.3)° in B group and (15.6±4.4)° in C group (F=0.894，P=0.422).The postoperative Cobb angle was compared among the 3 groups patients with thoracic spinal tuberculosis: (18.4±2.3)° in A group, (19.5±2.6)° in B group and (16.4±2.8)° in C group (F=2.916，P=0.080).The VAS was compared among the 3 groups patients with thora-cic spinal tuberculosis: (3.9±1.3) in A group, (3.8±1.2) in B group and (3.7±1.2) in C group (F=0.471，P=0.625).The bone graft fusion time was compared among the 3 groups patients with thoracic spinal tuberculosis: (9.3±2.9) days in A group, (9.7±3.2) days in B group and (9.3±3.1) days in C group (F=0.471，P=0.625). The differences of all above indexes were compared before and after operation without significant statistically.There were Frankel grading B in 4 cases, C in 19 cases and D in 110 cases before operation and C in 2 cases, D in 17 cases and E in 117 cases after operation in three groups. Conclusion Under the premise of standardized antituberculous drugs treatment, three kinds of surgical procedure for treatment of patients with thoracolumbar spinal tuberculosis can achieve good outcome.

Tuberculosis, spinal; Surgical procedures, elective; Program evaluation; Treatment outcome

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.04.011

830049 乌鲁木齐，新疆维吾尔自治区胸科医院骨科

地里下提·阿不力孜，Email：xkyy2011@126.com

2017-02-03)