经第11肋腹膜外改良小切口治疗腰椎1～2结核的疗效分析

费骏 胡金平 胡胜平 石仕元 王自立 赖震 胡德新



经第11肋腹膜外改良小切口治疗腰椎1～2结核的疗效分析

费骏 胡金平 胡胜平 石仕元 王自立 赖震 胡德新

结核，脊柱； 外科手术； 方案评价

腰椎1～2(“L1～2”)属于胸腰段解剖区域，包括脊柱结核在内的胸腰椎许多疾病均好发于该解剖部位[1]。腰椎结核病灶主要侵袭前、中柱，经前路进行病灶清除、椎管减压、植骨融合，后路矫正畸形、器械内固定已经成为治疗腰椎结核手术治疗的主流选择[2]。所以，对于有手术指征的L1～2结核患者，采取经前路进行病灶清除术是临床最常用的手术方法，其入路又可分为肾切口、胸腹联合切口或倒八字腹膜外切口等[3]。肾切口入路行病灶清除术在国内最早由方先之[4]提出；Hodgson和Stock[5]首先将胸腹联合入路应用于胸腰段结核前路病灶清除术,马远征[6]认为病变累及胸椎12(T12)至L1的脊柱结核可采用胸腹联合切口手术。肾切口、胸腹联合切口固然可以清晰显露L1～2椎体及其毗邻解剖结构，可顺利地进行病灶清除、植骨融合、前路固定；但周纲等[7]认为，传统前路切口手术难度及创伤较大、出血量多，对医院设施及手术者技术水平的要求较高，且适用范围较窄，在很大程度上限制了其可操作性。Dai等[8]研究也指出，传统前路手术切口因暴露范围加大反而会加重损伤，且术后易出现胸腹部并发症，认为应积极关注术中操作所致的医原性损伤的问题。近年来，随着微创手术的发展[9]，如何利用微创手术、选择合适的手术入路方式最大程度的减少L1～2结核手术治疗中的医原性损伤，并能有效维持腰椎序列和脊柱稳定性、达到固定和融合的目的，一直成为研究的重要问题。鉴于此，笔者采用回顾性对照研究的方法，收集浙江省中西医结合医院行第11肋腹膜外改良小切口手术和传统肾切口手术治疗L1～2脊柱结核患者资料，通过对比观察两组患者的手术时间、切口长度、术中出血量、脊髓功能恢复、植骨融合及并发症等情况，探讨后路固定联合经第11肋腹膜外改良小切口治疗L1～2结核的可行性、安全性及优势所在。

资料和方法

一、研究对象

1.一般资料：回顾性分析2010年2月至2014年12月于浙江省中西医结合医院符合手术治疗的55例L1～2结核患者的临床资料。所有患者均行后路内固定、前路彻底病灶清除、植骨融合、神经减压、畸形矫正手术，并按照数字表法被随机分为经第11肋腹膜外改良小切口组(改良组，28例)，其中年龄19～70岁，平均(38.82±6.15)岁，随访2～3年，平均(33.45±7.82)个月；传统肾切口组(传统组，27例)，其中年龄21～76岁，平均(40.33±5.91)岁。随访2～3年，平均(31.73±8.69)个月。两组患者术前一般资料比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)，具有可比性(表1)。术前所有患者均签署知情同意书，并经我院伦理委员会审查通过。

表1 两组患者术前一般资料比较

2.纳入标准：(1)根据疾病史、症状体征及辅助检查确诊为L1～2结核者。(2)所有患者均行腹膜外入路，均未进行前路固定。(3)具有脊柱结核手术指征者[10]：①明显骨质破坏(>1/3椎体高度丢失)；②存在病椎节段后凸畸形(Cobb角>15°)或后凸畸形进行性增大(每年后凸Cobb角增加<5°)；③出现脊髓及神经功能损伤(存在下肢肌力下降、感觉减退、运动功能异常等)；④影像学资料提示椎旁脓肿及死骨形成。

3.排除标准：(1)病灶累及脊椎后柱，小切口暴露困难者。(2)并发耐多药结核病或多耐药结核病、抗结核药物治疗有效性不能明确者。(3)有严重内科疾病，且不能耐受手术麻醉或处于肺结核活动期者。(4)资料不全、失访者。

二、治疗方法

(一)术前准备

两组患者术前给予异烟肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)、乙胺丁醇(E)联合规范化抗结核药物治疗21 d以上[用药时间21～28 d，平均(24.6±3.7) d]，待患者结核中毒症状明显改善、ESR低于40 mm/1 h或抗结核药物治疗后呈进行性下降、血红蛋白(Hb)≥100 g/L、白蛋白≥30 g/L、肝肾功能检查正常时方可手术。

(二)手术方法

患者均先全身麻醉行气管插管，再取俯卧位，常规消毒铺巾，以病变椎体为中心做后正中切口，按照椎弓根螺钉常规置钉方法置入规格合适的椎弓根螺钉，行后路椎弓根螺钉固定。因病灶位于胸腰段，一般选择跨越病灶上下各2个椎体的长节段固定；并应根据术前CT检查情况，在骨质破坏较轻的一侧病椎置入螺钉固定[11]，螺钉应尽量避开病灶，选择病椎偏上或偏下的位置。再安装横连接杆。然后用磨钻打磨病椎间椎板，取自体髂骨或同种异体骨行后路椎板间植骨。放置引流管、关闭切口。

手术过程中分别采取以下切口方式：

1.改良组：患者侧卧位，选择椎体破坏严重或神经症状较重的患侧做切口。切口自腋后线第11肋水平，沿第11肋方向至第11肋软骨前方，切口长约8～10 cm。切开皮肤及皮下筋膜，剥离腹外斜肌、腹内斜肌至第11肋处的止点，向后切开部分背阔肌，沿第11肋中轴线切开骨膜，进行骨膜下剥离，切除约4 cm肋骨，远端于肋软骨处截断，在肋骨床切开肋骨膜。沿第11肋中轴线切开第11肋软骨并沿第11肋骨软骨向前，根据腹壁肌纤维走行、钝性分离腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，以及腹横筋膜，推开腹壁肌层深面的腹膜，将腹膜和肾脏推向前方，充分显露膈肌的侧方和后方，显露腰大肌和椎体旁组织，腰大肌及膈肌脚均部分交叉止于L1～2，术中可作纵行钝性分离，即可充分暴露L1和L2椎体，暴露并结扎节段动脉。充分暴露病灶，清除侵入椎管的干酪样坏死组织、炎性肉芽组织、游离死骨及病灶周边硬化骨，直至“亚正常骨”[12-13]，抽吸清除脓液，取部分脓液及病灶死骨、肉芽组织标本送检。用生理盐水反复冲洗，根据骨缺损情况取自体髂骨植骨或钛网植骨融合，病灶置入包裹链霉素的明胶海绵，置管引流，分层缝合切口。图1～7为经第11肋腹膜外改良小切口治疗L1～2结核典型患者的影像学表现。

2.传统组[10]：患者侧卧位，切口通常取椎体破坏严重或神经症状较重的一侧。沿第12肋表面，从腰方肌外缘到腹直肌外缘做斜形切口，切开皮下组织、深筋膜、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌和腹横筋膜，显露后腹膜，用“粽子”样纱布块仔细地自腹膜外钝性分离腹膜、肾脏及输尿管，在腹膜后间隙辨认腰大肌、输尿管，连同后腹膜脂肪一起向前方下行，将其推向前方，即可暴露腰大肌及L1～2椎体侧方。确认受累椎体后，从腰椎上钝性剥离腰大肌，边推边剪开膈肌脚，暴露L1椎体侧面，对节段动脉尽可能进行分离结扎，完成病灶暴露后，抽吸清除脓液，取部分脓液及病灶死骨、肉芽组织标本送检，进行彻底病灶清除、植骨融合。

(三)术后处理

图1～7 患者，男，27岁。经第11肋腹膜外改良小切口治疗L1～2结核典型的影像学表现。图1为术前X线摄影侧位片，提示L1～2椎体骨质破坏，椎间隙变窄；图2、3分别为术前MR矢状和冠状面扫描，提示L1～2椎体破坏伴腰大肌巨大脓肿，椎管狭窄，脊髓受压；图4为术后X线摄影侧位片，提示病灶清除，Cobb角明显恢复，脊柱稳定良好；图5为术后3个月CT矢状面重建，提示植骨块已经成功融合，Cobb角无明显丢失；图6为术后1年MR冠状面扫描,提示椎旁脓肿消失，椎体信号基本恢复正常； 图7为术后2年拆除内固定后行CT扫描重建，提示植骨块已完全融合，无明显椎旁脓肿，结核无复发

术后负压引流3～10 d，待24 h引流液少于20 ml 时拔除引流管。术后常规使用抗生素抗感染治疗2～3 d，皮下注射低分子肝素抗凝治疗2周，术后3周戴支具下床活动。术后抗结核治疗方案采用4H-R-Z-E/14H-R-E(强化期：4个月；巩固期：14个月)，全程督导用药，密切监测药物不良反应。根据随访情况调整用药方案直至停药，停药指征为脊柱结核病灶治愈，即达到治愈标准。术后2周及每个月复查血常规、ESR、CRP及肝肾功能，根据病情可以及时检查；分别在术后3、6和12个月进行影像学复查。

三、术中观察指标及临床疗效观察方法

1. 术中观察指标：手术时间(从前路皮肤切口划刀至病灶清除植骨融合术后皮肤缝合完毕的时间)、术中出血量(由巡回护士统计术中出血量)、手术切口长度及术后住院时间。

2.临床疗效：(1)术后采用疼痛视觉模拟评分 (visual analogue score，VAS)评估疼痛程度。0分，无痛；1～3分，轻度疼痛；4～6分，中度疼痛；7～10分，重度疼痛。在术后第1天、第15天及第1个月末分别进行测评。(2)采用Frankel脊髓损伤分级(脊髓损伤严重程度的评定标准)法[14]，用于评估术前、术后3个月及术后1年时的患者脊髓神经功能改善情况。A级：平面以下深浅感觉完全消失，肌肉运动功能完全消失；B级：损伤平面以下运动功能完全消失，仅存某些包括骶区感觉；C级：损伤平面以下仅有某些肌肉运动功能，无有用功能存在；D级：损伤平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走；E级：深浅感觉、肌肉运动及大小便功能良好，可有病理反射。以E级为良好。(3)病椎节段后凸Cobb角恢复情况：统计术前、术后2周、术后1年时的病椎节段后凸Cobb角恢复情况。脊柱Cobb角测量(站立位侧位X线片)：在与病椎相邻的上1个椎体上终板和下1个正常椎体下终板画延长线，两线夹角即为Cobb角，计算术前术后不同时期Cobb角变化情况[15]。(4)脊柱结核病灶治愈标准：①全身状况良好，局部无疼痛及压痛，无窦道形成；②多次复查ESR、CRP均正常；③影像学资料显示植骨床的上、下界面达到融合，无新的结核病灶形成[16]。

3.植骨融合情况：采用Bridwell分级标准评价植骨融合情况。Ⅰ级，植骨块重塑融合，骨小梁长入；Ⅱ级，植骨块完整，不完全重塑融合，无透亮区；Ⅲ级，植骨块完整但上下存在潜在透亮区；Ⅳ级，骨块塌陷、吸收，融合失败[17]。以Ⅰ级和Ⅱ级为融合良好。分别于术后6个月及12个月进行腰椎X线摄片、CT扫描复查。

四、统计学分析

结 果

一、一般情况比较

两组患者随访时间均超过24个月。改良组在切口长度、手术时间及术后住院时间等方面均明显优于传统组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)；虽然改良组术中出血量少于传统组，但差异无统计学意义(表2)。

二、临床疗效情况

1．术后VAS疼痛评分比较：改良组术后第1、15天的VAS疼痛评分均优于传统组(P值均<0.05)；但术后1个月VAS评分差异无统计学意义(表3)。

2. 植骨融合情况的比较：术后6个月及12个月复查腰椎X线摄片、CT扫描，两组患者均出现植骨不同程度的融合，两组融合良好(Ⅰ级+Ⅱ级)的差异无统计学意义(表4)。

3.两组患者脊髓神经功能改善情况(表5)：采用Frankel分级标准评价，以E级所占构成比进行统计学分析，两组患者与术前比较，术后3个月及1年时的脊髓功能均获改善，组内差异均有统计学意义(P值均<0.01)；但两组间术后3个月、术后1年时的E级所占构成比进行比较，差异均无统计学意义(χ2=0.04，P=0.949;Fisher检验，P=1.000)。

4. 两组患者其他指标的改善情况(表6～8)：两组患者组内术前与术后1年病椎节段后凸Cobb角检测结果，以及术前与术后2周的ESR和CRP的检测结果进行比较，差异均有统计学意义(P值均<0.05)；但组间术前、术后同期各项指标检测结果比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)。

表2 一般情况比较

表3 两组患者术后VAS评分情况

表4 两组患者术后植骨融合情况

注a：融合良好为Ⅰ级+Ⅱ级；b：采用Fisher确切概率法

表5 两组患者手术后脊髓功能恢复情况

表6 两组患者手术前后Cobb角检测结果的比较

表7 两组患者手术前后ESR检测结果的比较

表8 两组患者手术前后CRP检测结果的比较

三、术后结核病转归情况

两组患者在末次随访时均得到临床治愈。传统组有1例于术后2个月出现手术对侧腰大肌脓肿，予以B超引导下经皮穿刺脓肿引流治疗后脓肿消失。传统组有1例于术后4个月、改良组有2例患者分别在术后5个月和11个月时发生药物性肝损伤，分别予以调整抗结核药物(将利福平调整为利福喷丁)并加强保肝治疗(加用还原型谷胱甘肽片)，治疗后肝功能恢复正常。两组患者并发症的发生率分别为7.14%(2/28)、7.40%(2/27)，差异无统计学意义(χ2=0.00,P=1.000)。

讨 论

一、L1～2结核病灶内固定的选择

L1～2处于胸椎与腰椎的移行部位，所受应力较为集中，结核病灶造成骨质破坏易引起患者脊柱失稳及后凸畸形。手术治疗的目的除了病灶清除、解除脊髓神经的压迫外，还要尽量恢复脊柱的生理力线并重建稳定的生物力学[18-19]。在手术固定方式上，选择前路内固定还是后路内固定一直备受争议[20-22]。单纯前路固定术曾被广泛应用，因其可以充分显露病灶却不破坏脊柱后柱，对脊柱稳定性的破坏影响较小[23]；同时，也可减少一个后路切口、缩短手术时间、减少患者的医源性损伤。但是，前路内固定术在固定强度、畸形矫正等方面存在一定不足[24]；而且，选择前路内固定需要较为广泛的切口暴露，对残留椎体骨质的要求也较高[25]，若要求取出内固定会有很大的困难。

自20世纪80年代开始，椎弓根螺钉固定技术广泛用于脊柱矫形及固定，其通过贯穿3根脊柱的椎弓根螺钉固定系统可以提供较为坚固的力学方面的初始稳定。由于腰椎上节段刚好处于膈肌的顶部，如果采用前路固定则可能会破坏膈肌和胸腔的正常解剖结构，反而会增加医源性损伤，所以笔者主张对于上腰椎结核采用后路内固定的方式。为增加稳定的力学强度，笔者建议在病椎的椎弓根置钉，但应尽量避开病灶，如病椎病灶清除后剩余椎体高度不足1/3，可选择短钉固定[16]。通过病椎固定，可以尽量少地固定正常的椎体，不仅最大限度地保留了正常的运动节段，还可以减少邻近节段的退变[12]。另外值得一提的是，在后路内固定的同时，应常规行后路病椎后外侧的植骨融合，因为一旦发生结核病灶破坏前路骨质或植骨块松动导致融合失败，成功的后路植骨融合仍能起到弥补病椎间稳定的作用。本研究中两组患者均行后路钉棒内固定、前路病灶清除植骨融合术，采用椎弓根内固定系统加强后柱的稳定性，符合脊柱的生物力学特点，能够较好地控制脊柱后凸的发展，有效地恢复脊柱的生理弧度，并且后路钉棒内固定远离病灶，可减少感染和植骨不愈合的可能性。

二、改良组与传统组的疗效对比

从本研究两组患者数据的对比可以看出，改良组在手术时间、手术切口长度、住院时间、术后第1、15 天的VAS评分均优于传统组，差异均有统计学意义(t=6.89，P=0.001；t=19.78，P=0.001；t=3.08，P=0.004；t=3.68，P=0.001；t=4.24，P=0.001)。说明经第11肋腹膜外改良小切口病灶清除融合治疗L1～2椎体结核，较传统肾切口具有缩短手术时间及手术切口长度的优势，同时有改善术后疼痛，加速术后康复的优点。并发症的发生直接影响治疗效果，同时也是评价一种术式是否安全的重要指标。本研究中只有传统组患者于术后2个月出现1例手术对侧腰大肌脓肿，经对症处理后痊愈，说明两种手术方式都是安全有效的。研究还显示，两组患者对于手术疗效的各项指标(ESR、CRP、神经功能的恢复、脊柱畸形的矫正及植骨融合情况)检测结果相当，差异均无统计学意义，提示虽然改良入路的切口明显缩小了，但仍能为前路病灶清除及植骨融合手术提供良好的手术视野，对手术的操作无明显影响。但是改良组以较小的创伤达到了最佳的治疗效果，相对于传统肾切口具有“微创、高效”的特点，相对更安全可靠。两组患者均发生了药物性肝损伤(改良组2例)，调整药物后缓解。

三、经第11肋腹膜外改良小切口治疗L1～2结核的可行性及安全性

L1～2位于胸腹脊柱交界处，解剖结构复杂，是脊柱结核的好发部位。当L1～2脊柱结核需要手术治疗时，因传统的肾切口入路手术切口长、对腹壁肌肉及背阔肌损伤大、手术视野暴露困难，故临床中常把切口从第12肋水平上移1个肋间隙，到达第11肋水平(为胸膜外间隙和腹膜外间隙相通之处，膈肌在第11肋腋前线上有附着点)；在第11肋肋骨床下方应先从腋中或腋后线水平找到腹膜外腔隙，采用肌间隙入路将腹膜和肾脏向前方推开，避免进入胸腔和损伤膈肌，减少对腹壁肌肉的损伤。该入路无需特殊辅助器械，采用推开椎体侧方膈肌脚的方式可以更充分、更直接地暴露L1和L2椎体；改良切口虽然延长了部分腹壁切口，但通过切口前移并采用经腹壁肌间隙入路，能够最大程度地减少对腹壁肌肉和背阔肌的损伤和牵拉，使手术视野更清楚、操作空间更大，为成功手术提供保障。

四、经第11肋腹膜外改良小切口治疗L1～2结核的局限性

在临床中实践中，笔者发现改良小切口也存在一定的局限性。对于体态肥胖患者，暴露病椎会比较困难，有时也需要进行切口延长；对于并发T11、T12椎体破坏的患者，改良小切口则不能满足手术要求，仍需要行常规的胸腹联合入路。因此，在选择手术切口和入路时，既不能一味地追求小切口，也不能认为一种术式或入路可以满足所有类型的脊柱结核，而应综合评估患者自身状况，根据术前影像学检查充分了解患者的病椎破坏程度、脓肿大小和所在部位，以及根据手术医生对术式和入路的熟练程度来制定最小损伤、最安全有效、最有利于术后康复的个体化手术治疗方案。

综上所述，采用经第11肋腹膜外改良小切口入路可以获得较为满意的手术视野，手术创伤小、手术时间短、并发症少，有利于患者术后快速康复，可以作为一种安全有效的术式选择。

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(本文编辑：孟莉 薛爱华)

Surgical treatment of L1-2 tuberculosis by 11th rib extraperitoneal improved mini-incision fusion approach

FEIJun*,HUJin-ping,HUSheng-ping,SHIShi-yuan,WANGZi-li,LAIZhen,HUDe-xin.

*DepartmentofOrthopedics,HospitalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicineinZhejiangProvince，Hangzhou310003，China

SHIShi-yuan，Email：ssylf@sina.com

Tuberculosis, spinal； Surgical procedures, operative； Program evaluation

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.04.012

杭州市卫生科技计划(2016A37)

310003 杭州，浙江省中西医结合医院骨科(费骏、胡胜平、石仕元、赖震、胡德新)；浙江中医药大学第二临床医学院(胡金平)；宁夏医科大学总医院脊柱外科(王自立)

石仕元，Email：ssylf@sina.com

2017-02-02)

注：费骏、胡金平对本研究有同等贡献，为并列第一作者