日本老龄化的地区差异和社区综合护理体系

小岛克久

日本很早就已经步入“老龄化社会”和“老龄社会”，已成为“超老龄化社会”。2015年日本65岁以上的人口约3347万人，占总人口（约1亿2710万）的比例达26.6%①数据来源：http://www.city.shinjuku.lg.jp/foreign/chinese/oshirase/150910/150910_1.html。本文中的老年人，以日本常用的“65岁以上的人”为标准。。从老龄化的发展速度来看，1970年老龄化程度为7.1%，1995年为14.6%，分别进入 “老龄化社会”和“老龄社会”，并发展至今②“老龄化社会”是指“老龄化水平”为7%以上的社会，“老龄社会”是指“老龄化水平”为14%以上的社会。“老龄化社会”的概念由1956年联合国报告中提出，是按照当时老龄化发展最快的欧美各国的老龄化水平确定的。日本国内有多种人口统计调查，统计口径不同，对进入“老龄化社会”的时间也略有偏差。。在2020年之前日本老年人口仍将大幅增长，2020–2040年预计老年人口为3600万–3800万人，2040年之后老年人口开始减少。由于日本总人口的减少，老龄化程度将继续加深，2060年将达39.9%。今后日本老龄化的特征：一方面表现为75岁以上老年（高龄老人）人口的增长，高龄老人所占人口比例2015年为12.8%，2040年为20.7%，2060年为26.9%，预计会达到老年人口的一半以上；另一方面，从各地区老龄化的发展情况来看，东京、大阪等大城市圈的老龄化将快速发展，而非大城市圈将迎来老年人口和总人口共同减少的局面。2025年，日本第一次婴儿潮世代（1947–1949年出生的一代）出生的人将进入高龄老人阶段。

在此背景下，日本政府正大力推进“社区综合护理体系”，让老人能在熟悉的地方无间隙使用医疗和护理服务。但是目前日本各地区（都道府县、市区町村等地方自治体、市区町村等）的老龄化水平、医疗机构和护理机构的基础建设等方面有很大的差异，“社区综合护理体系”的具体构建方法没有全国统一的标准，各地区根据自身的社会经济发展状况，探索适合自己的方式。要理解日本的“社区综合护理体系”，不仅要理解它的想法和思路，还要理解它的社会背景，把握日本地区的多样性。

一、日本老龄化的地区差异

（一）从各都道府县分析老龄化发展差异

首先，从各都道府县来看日本老龄化的地区差异①参考总务省统计局《2016年国势调查》，国立社会保障·人口问题研究所《日本各地区未来人口预测（2013年3月预测）》数据。。图1为日本各都道府县老龄化水平未来变化示意图，图中横轴为2015年老龄化水平，纵轴为2040年老龄化水平，两者的组合显示各都道府县的分布。越靠近右方或上方的都道府县，2015–2040年的老龄化水平越高。整体来看，都道府县呈左下方向右上方分布的趋势。也就是说，2015年老龄化水平高的都道府县在2040年依然较高，而2015年老龄化水平低的都道府县到2040年依然较低。具体来看，秋田县、高知县、德岛县、青森县等非大城市圈属于前者，老龄化水平在2015年、2040年都大幅高于全国水平。而大城市圈的东京都、埼玉县、神奈川县、爱知县、滋贺县以及出生率最高的冲绳县属于后者，老龄化水平在2015年、2040年都大幅低于全国水平。同时，日本的老龄化水平将会在保持地区差异的基础上呈整体增长的趋势（图1）。

图1： 各都道府县老龄化水平未来变化示意图（2015年–2040年）

日本大城市圈的老龄化发展相对缓慢，并不表示“大城市圈老龄化问题不严重”。图2将纵轴设置为2015至2040年都道府县人口变化（以2015年为基期，基期指数100）。可以看到，都道府县呈左上向右下分布的趋势。右下方一组主要是2015年老龄化水平高的秋田县、岛根县等地区，到2040年老年人口的数量只占2015年的90%左右。左上方一组主要是老龄化水平较低的东京都、神奈川县、埼玉县、千叶县、爱知县、冲绳县等地区，2040年老年人口预测为2015年的120%～150%，超出日本老年人口平均增长值（115.6%）。也就是说，现在老龄化水平越低的大城市圈，今后老年人口的增长速度将越快。这个现象产生的背景，可以认为是年轻时因求学、工作等原因定居到东京或大阪等大城市圈的“第一次婴儿潮世代”现在正进入老年期①据国立社会保障·人口问題研究所《第7次人口移动调查》（2011年实施）报告显示，东京圈（东京都、神奈川县、埼玉县、千叶县）的居民中，从各年龄段出生地为东京圈的人口比例来看，55–64岁人口比例最低，“第一次婴儿潮世代”的65–69岁紧接其次，约为50%左右。可以说，在东京圈居住的“第一代婴儿潮世代”中，从地方城市迁移并定居的人很多。。因此，在日本的大城市圈，由于老年人口的快速增长，需要政府迅速应对他们在医疗、介护等方面的服务需求。

图2： 各都道府县老龄化水平和老年人口的变化（2015–2040年）

同时，高龄老人所占总人口的比例也将在保持地区差异的基础上不断上升。比如，秋田县、高知县、青森县等大城市圈之外的地区，它的比例在2015年、2040年都很高。但是，冲绳县、东京都、爱知县等大城市圈的比例在2015年、2040年都比较低。

（二）从各市区町村分析老龄化发展差异

市区町村是日本的基层行政组织，从市区町村层面来分析老龄化的变化，更贴近居民的视点。那么，日本的老龄化从市区町村层面来看有什么特点？

从日本各市区町村2015年到2040年老龄化水平的变化来看①据国立社会保障·人口问题研究所《第7次人口移动调查》（2011年实施）报告显示，东京圈（东京都、神奈川县、埼玉县、千叶县）的居民中，从各年龄段出生地为东京圈的人口比例来看，55–64岁人口比例最低，“第一次婴儿潮世代”的65–69岁紧接其次，约为50%左右。可以说，在东京圈居住的“第一代婴儿潮世代”中，从地方城市迁移并定居的人很多。，市区町村老龄化水平的地区差异（条形图、面形图的纵向距离）大于都道府县（四角和菱形的分布）。2015年，在群马县、长野县、奈良县等地，部分市区町村的老龄化水平高达60%左右，但是在东京都、神奈川县、爱知县等地，部分市区町村只有10%左右，最大差距达到47.8%，比都道府县的老龄化水平差距高出14.2%。2040年也呈现相同的趋势。群马县、奈良县部分市区町村的老龄化水平超过60%，但是东京都、福冈县、石川县等地的老龄化水平维持在20%左右，最大差值为46.3%，比都道府县高出13.5%。

各都道府县内部的差距也非常明显。从都道府县中老龄化水平最高的秋田县来看，2015年老龄化水平最高的市区町村为48.7%，最低为28.6%。秋田县县内的差异约20%，并且老龄化最低的市区町村和日本整体老龄化水平相差不大。而从同一年中老龄化水平最低的东京都来看，老龄化最高的市区町村为48.2%，最低为12.7%，两者差距达36%。同时，东京都老龄化水平最高的市区町村和秋田县老龄化水平最高的市区町村相差不大。

2040年也可以看到相同的趋势。从2040年老龄化水平最高的市区町村所在地群马县来看，最高值为69.5%，最低值为29.3%。而2040年老龄化水平最低的市区町村所在地的福冈县，虽然老龄化水平最低为23.3%，但是也有高达50.6%的“极限村落”②“极限村落”是指“因为人口密度过小等原因，50%以上为65岁以上老年人，不能维持婚丧礼吊等社会共同生活的村落”，也称“极限自治体”。。

（三）从各市区町村差异分析老龄化和人口减少

2015年到2040年总人口增长（指数在100以上）或减少幅度较小（指数在80～100之间）的地方，分布于老年人口增长的市町村（老年人口的指数为100以上）。特别是总人口指数超过100的地方，老年人口指数为120以上的市区町村较多。总人口减少较大的地区（人口指数小于50或在50～60之间）则分布于老年人口减少的市区町村。比如，总人口指数小于60的地区，老年人口的指数也通常小于80。

日本各地区老龄化的发展体现以下几个特征：一是日本整体的老龄化在不断增长，但是各都道府县之间的差异并没有缩小。二是大城市圈的老龄化发展迅速。三是市区町村的老龄化水平差异大于都道府县。四是都道府县内部各市区町村之间的老龄化水平差异也很大。五是总人口减少程度较大的市区町村，老年人口也在减少。

二、“社区综合护理体系”

（一）“社区综合护理体系”的背景

日本实施护理保险之后，护理服务的利用者大幅增加，护理费用也随之大幅增涨。护理保险的总费用，2000年为3.6兆日元，到2016年度已达10.4兆日元（预算）。根据厚生劳动省的预测，2025年在社会保障费用中，用于护理的费用将达19.8兆日元①厚生劳动省，《社会保障相关费用预算的修改》，2012年3月。。产生这个问题的背景就是上述的老龄化，特别是老龄化差异问题。2025年，出生于“第一次婴儿潮世代”的老人将步入75岁，日本必须提前做好准备来应对护理费用的增长，设计一个有效率且有效果的制度。所以，不能只是单方面重视机构服务或是居家服务，而要在结合各地实际情况的基础上，构建符合本地区的、充分利用本地各种人才的护理服务提供体系。这也成为日本建立“社区综合护理体系”的一个重要背景。

另外，日本的护理保险制度重视为需护理老年人提供居家服务。《护理保险法》第4条第1项规定， “护理保险根据被保险人的需护理状况或需支援状况（以下略称“需护理状况等”）提供必要的保险给付”。并在第4项指出，“第1项的保险给付的内容和水平，是指在老人需要护理时，根据其自理能力提供必要的服务，使老人能尽可能在自己家里保持自立的日常生活”。也就是说，不仅要确保需护理老人无论是居家还是机构，都接受同等水平的护理服务，有时还要更重视居家护理，让老年人在熟悉的地方利用护理服务。

1990年前后，厚生省（现在的厚生劳动省）围绕“日本今后的护理制度”进行了探讨，并在提交的各种报告中也提出了同样的想法。比如，在《护理对策研讨会报告书》（1989年）中指出，“要建立一个即使是需护理的人，也能尽可能地在自己家中或是社区中维持正常生活的社会（Normalization）”。同时，在《构建新老年人护理体系》（1994年）中指出，“护理的基本理念，是要为实现自立生活进行积极支援，让残疾老人也能坐轮椅外出购物、会友，作为社区的一份子参加各种活动，享受自己的生活”。可以看到，在探讨护理保险之前，日本就已经认识到老年人即使需要护理，也可以在自己熟悉的地方生活。可以说，这些想法促进日本提出了“社区综合护理体系”。

（二）“社区综合护理体系”的概念及其想法的形成过程

“社区综合护理体系”是指“为了让老年人即使在重度需要护理的情况下，在人生的最后阶段也可以在熟悉的地方按自己的方式生活，为他们提供居住、医疗、护理、生活服务等一体化服务的体系”。厚生劳动省老年人保健局局长的私人委员会老年人护理研究会的报告书《2015年的老年人护理——确立维持老年人尊严的护理》中最先提出了这个概念。报告中指出，“要尽可能持续性地为需护理老人的生活提供帮助，就需要建立一个能根据每个老年人状况和变化，持续且综合地提供以护理服务为中心、包含医疗等服务在内的服务提供体系”。

此外，作为2008年度厚生劳动省老人保健健康促进事业，厚生劳动省成立了“社区综合护理研究会”。该研究会报告书中指出，“社区综合护理体系”是指“在提供符合需求的住宅的基础上，为确保（老年人）安全、安心和健康的生活，在日常生活场所（日常生活圈区域）内，提供医疗、护理、福利服务等各种生活支援服务的地区性体系”。

受这些报告的影响，日本在2011年修订《护理保险法》时，提出了要推进 “社区综合护理体系”建设。具体指出，市区町村作为护理保险的保险人，在制订护理保险事业计划（第5期：2010–2014年度）时，要进行“日常生活圈区域需求调查”，准确把握本地区的需求。在服务方面，为满足社区需护理老人的需求，在护理保险服务中新增加了提供24小时服务的定期巡逻·随叫随到服务、小规模多功能和上门看护等复合型服务。同时，也建立了由市区町村综合实施的“护理预防·日常生活支援综合事业”，为需支援老人提供护理预防、日常生活支援服务。在2014年《护理保险法》的修订中，也明确指出了要推进“社区综合护理体系”建设。

（三）“社区综合护理体系”的内容

“社区综合护理体系”设想的“社区”即“老年人熟悉的社区”到底指什么？“熟悉”是指“由本人来选择希望一直生活的地方，是一个广义性的概念，不局限于年轻时生活或居住过的地方这样一个狭义概念”。除了老年人在年轻时生活的地方，也包括年老后和子女共同生活等新搬入的地方。“社区”的范围是指“在30分钟左右（医疗或护理人员等）可以到达的区域”。交通手段包括徒步等日常生活中使用的交通工具。在日本，“社区”的大概范围，一般指“初中校区的覆盖范围”。日常生活圈的范围就是“社区综合护理体系”设定的“熟悉的社区”。

“社区综合护理体系”的构成要素包含多项内容。厚生劳动省列举了住房、医疗、护理、福利（生活支援）、预防5个内容（以前没有“预防”这个内容）。首先，老年人在熟悉的社区中要确保“住房”。“住房”可以是自己的房子，也可以是最近日本新增的提供服务的老年公寓或民办养老院。在这些“住房”里，健康老人、需护理老人、认知症老人等在社区中生活。老人生病时去医疗机构接受治疗，要根据急性期、恢复期的需要选择相关医疗机构。治疗过程中，可能每天去医院，也可能要集中住院，集中住院时要考虑出院后是选择回家还是入住机构。在需要护理时，可以去特殊养护老人院等护理机构，也可以使用居家护理服务。提供服务时，要考虑老人的身体和家庭状况等，利用护理保险或其他福利制度，决定老人护理服务（或护理预防服务）的内容。在社区生活不仅需要医疗和护理服务，还需要其他的福利服务（安全确认等社区生活支援服务）、（健康时的）护理预防等服务。

同时，各类服务和其他领域的合作也很重要。如果只靠医疗人员负责需护理老人，虽然可以把握他们的健康状况，但是无法把握老人回家之后的护理服务、社区志愿服务等服务的需求和提供情况，也不能明确医疗介入的分界点。在医疗之外的领域，护理人员、其他福利工作人员及社区志愿者反而了解得更详细。所以，工作人员之间要相互交流，共享需护理老人的状况以及社区的医疗、护理和其他福利的提供体系等信息，才能提供无间隙的服务。因此，“社区综合护理体系”中，医疗、护理及其他福利相关人员要通过交流和共享各种信息进行合作，而承担此功能的核心机构就是“社区综合支援中心”。

社区综合服务体系通过以下四种方式来提供服务：①2012年度老年人保健事业，《社区综合支援中心的业务现状调查研究事业报告书》，2012年4月。通过医疗保险或护理保险等国家制定的社会保险制度提供的服务（共助）；②通过社会保险制度之外的政府提供的服务（公助）；③通过家庭护理等个人或家庭间的帮助（互助）；④自己准备住房、生活费等，同时自己确保①–③中没有包含的服务（自助）。也就是说，不是只靠政府或个人，要根据地区的情况通过组合①–④的内容来应对老年人的各种需求。

（四）“社区综合支援中心”的作用

“社区综合支援中心”是“社区综合护理体系”的核心内容。现行的《护理保险法》第115条46规定，“社区综合支援中心，实施第一号护理预防支援事业（和居家需支援的被保险人相关的内容除外）和第115条45第2项各号中规定的事业（以下称”综合支援事业“）等其他厚生劳动省规定的事业，为维持地区居民的身心健康和生活稳定提供必要的援助，提高医疗保健的水平、促进福利发展的综合性服务的机构”。在同条第2项中规定，“市区町村可以设立社区综合支援中心”。社区综合支援中心是以市町村为设置主体，配置保健师、社会福祉士、主任护理经理3种职务，通过他们的团队合作，为维持居民健康和生活稳定提供服务的机构。

社区综合支援中心的主要业务是“护理预防事业和综合性的支援事业”，具体包括：①护理预防支援（为护理保险中需护理度最轻的“需支援者”制订护理计划）；②护理预防的护理管理（或者对没有达到需护理认定级别的老年人制订护理预防计划）；③综合性的咨询服务（广泛接受居民有关护理方面的咨询，利用各种制度提供服务）；④综合性、持续性的护理管理支援业务（通过“地区护理会议”等提供护理事例交流，支援和指导护理经理的工作等）。

社区综合支援中心可以由市区町村直接运营，也可以委托社会福利法人。根据2012年的调查，日本共有7072所社区综合支援中心（去掉分支机构后有4328所）。从运营方式上看，直营型机构占30%，委托型机构占70%。在委托型机构中，社会福利法人所占比例最多，达53.3%，其后依次为社会福利协议会（19.0%）、医疗法人（16.0%）①。

三、建设“社区综合护理体系”的要点：日本社会经济发展的地区差异

（一）“社区综合护理体系”没有统一的建设模式

在上文中我们分析了“社区综合护理体系”的定义、内容。应注意的是，老年人居住的日常生活圈中，医疗机构、护理机构和其他福利服务机构的发展程度不同。有的地区医疗机构发展较快，有的地区护理等福利服务发展较快，而有的地区两者发展都比较缓慢。所以，在建设“社区综合护理体系”时，不仅要把握老年人的医疗、护理需求，还要把握老人所在地区的医疗机构、护理机构和其他福利服务的有无及规模的大小，根据该地区的特点进行体系建设。因此，“社区综合护理体系”的建设没有全国统一模式，即便硬性规定也不会顺利进行。

我们已经分析了人口老龄化的地区差异，那么医疗机构、护理机构等社会经济方面的地区差异程度又有什么特点？下面将通过一些具体的数据对老年人的生活状况的地区差异（都道府县和市区町村的地区差距）进行分析。通过分析可以看到，在建设“社区综合护理体系”时，各地区要摸索自己的模式和答案。

（二）老年人家庭结构的地区差异

日本的家庭结构有地区差距。比如，以山形县为代表的日本东北部，三代同居的家庭较多，而以鹿儿岛为代表的日本西南部，核心家庭较多（小岛，1997）。图3是各都道府县和市町村老年人中夫妇居住和独自居住的比例分布图。在各都道府县（网状矩形图）中，“50%–60%”最多，其次为“40%–50%”“60%–70%”再次，这三种内容包含大部分的都道府县。从各市区町村（实心矩形图）来看，“50%–60%”最多，“60%–70%”次之，“40%–50%”紧随其后。但是，除此之外，“70%–80%”“20%–30%”的市町村也分别有4.6%、2.4%。也就是说，从老年人家庭结构的地区差异来看，市区町村的差异比都道府县要更加明显（图3）。

图3： 分阶段都道府县·市区町村老年夫妇·独居老人家庭的中老年人比例（2015年）

（三）老年人住房自有率的地区差距

“社区综合护理体系”的前提是确保老年人的住房。从日本总务省统计局《2013年住宅·土地统计调查》来看，2013年日本有老年家庭的住房自有率为82.7%，和日本整体的住房自有率（61.7%）相比，老年人的住房一定程度上得到保障。图4是日本各都道府县和市区町村住房自有率分布图。其中，各都道府县老年人的住房自有率在“80%–90%”之间的最多，为51.1%，其次在“90%以上”的占34.0%。从市区町村来看，回答“90%以上”的人最多，占50.5%；其次为“80%–90%”，占28.8%。可以看到，大部分都道府县或市区町村有老年人家庭的住房自有率都超过了80%，但是也有较低的地区。

从老年人的住房情况来看，在整体上确保了老年人的住房问题。但是，这些住房是否便于老年人居住则是另一个问题。同时，即使不是自有住房，在租房时也要注意是否便于老年人居住、租金便宜、生活环境良好等条件（图4）。

图4 ： 分阶段都道府县·市区町村住房自有率分布

（四）医疗、护理服务可得性的地区差异

“社区综合护理体系”中，医疗和护理服务的提供非常重要。日本经过多年建设在一定程度上确保了医疗和护理机构的数量，但是，从老年人的服务可得性来看仍表现出地区差异。

从有老年人的家庭距离日托服务中心1000米以内的比例来看（图5），占“50%–60%”的都道府县为40.4%，“40%–50%”的为23.4%，这两项包含了三分之二的都道府县。从各市区町村来看，占“90%以上 ”的为14.7%，比例最高，而“30%–40%”到“60%–70%”的4个小组中各为10%左右，由此可见，市区町村的分布较为平缓。在日托服务中心的可得性方面，都道府县的地区差异较小，而市区町村的差异较大。

距离医疗机构1000米以内有老年人的家庭比例分布也有相同的趋势。如图6所示，在各都道府县中，占总体“60%–70%”的为36.2%，占“50%–60%”的为25.5%”，占“70%–80%”的为17.0%，而占“80%以上”的也有分布。从市区町村来看，它的分布更为平缓，“占90%以上”的市区町村分布最多，为24.3%，而所占比例在“40%–50%”到“80%–90%”的5组中也各为10%左右。由此可以认为，在距离医疗机构较近的老年人家庭比例分布上，市区町村的地区差异大于都道府县。

图5： 分阶段都道府县·市区町村距离日托中心1000m以内家庭比例分布

图6： 分阶段都道府县·市区町村距离医疗机构1000m以内的家庭比例分布（有65岁以上老年人家庭·2013年）

四、总结与讨论

日本老龄化水平仍将持续增长，但是，与之前的老龄化体现出不同的特点。首先，高龄老人数量增长加快，在2040年以后老年人口将会开始减少。其次，从老龄化的地区差异来看，大城市圈和非大城市圈，都道府县、市区町村的老龄化差异明显。老年人在家庭结构、住房及医疗和护理机构的可得性等社会经济方面也显示出地区差异。值得注意的是，离居民生活更近的市区町村的差异大于都道府县。

“社区综合护理体系”以地区多样性为前提，是“为了让老年人即使在重度需要护理的情况下，在人生最后阶段也可以在熟悉的地方按自己的方式生活，为他们提供居住、医疗、护理、生活服务等一体化服务的体系”。这个体系在大约30分钟的可移动范围内，保健医疗·福利等专业人员、行政机关的职员、志愿者和地区居民各自发挥作用，为老年人提供医疗、护理等服务。而体系的中心，就是在各市区町村内设立的“社区综合支援中心”。

为实现“社区综合护理体系”建设目标，日本正在进行医疗、护理制度改革。而在具体建设“社区综合护理体系”的实践中，各个地区都有较好的事例，日本也在积极推广这些事例。但是，如上文所述，“社区综合护理体系”的构建要根据各地区老龄化、医疗和护理服务的建设情况，由各地区来探索。其他地区好的案例不能直接导入，要根据地方特点进行调整。在建设“社区综合护理体系”时以下三点很重要：

一是要以地区多样性为前提，收集并参考各地好的事例，由政府总结并抽取可参考或可利用的教训、知识。

二是要让“社区综合护理体系”具体发挥作用，医疗、护理等各领域工作人员的交流、信息交换非常重要。在这个过程中，为便于应用，政府和各都道府县不仅要介绍各地优秀案例，还要整理和分析这些案例中哪些人在团队交流中发挥了重要作用及其理由等。

三是要认识到“社区综合护理体系”不仅是为需要护理的老年人服务，也为他们的家人服务。日本在各政策领域中已经制定了支援家庭照顾者的制度，包括利用护理服务、护理休假等内容。但是，在国家层面还没有综合性的支援家庭照顾者的政策。社区综合支援中心的业务，也只是把对家庭照顾者的支援作为一项任意事业（不强制实施）。同时，虽然有一些地区积极开展地方性事业，但是一些地区却因为利用者较少或是财政等原因，废除家庭照顾者补贴等制度。OECD在《Help Wanted ?”》报告中指出，对家庭照顾者非正式护理的支援是护理政策的一个重要内容。

参考文献

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