软通道微创颅内血肿清除术联合阿替普酶治疗高血压性小脑出血的疗效

李文婷，陈勇军，蒋福生，刘稀金

(南华大学附属南华医院 神经内科，湖南 衡阳 421002 )

软通道微创颅内血肿清除术联合阿替普酶治疗高血压性小脑出血的疗效

李文婷，陈勇军，蒋福生，刘稀金

(南华大学附属南华医院 神经内科，湖南 衡阳 421002 )

目的 对比两种微创血肿清除术联合两种溶栓药治疗高血压性小脑出血的疗效。方法 对我院住院的高血压性小脑出血患者40例，采用两种溶栓药(阿替普酶、尿激酶)辅助两种微创手术治疗，随机分为4组，每组10例，收集病例进行临床资料统计分析。对4组治疗前后血肿量、脑水肿量、美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)评分变化及格拉斯哥预后分级(Glasgow Outcome Scale，GOS)、ADL巴氏指数(Barthel index，BI)评分变化进行对照分析。结果 软通道1组在血肿清除率、NIHSS评分及BI评分变化方面较其他3组差异均有统计学意义。在GOS评分方面，软通道1组仅较硬通道1组差异有统计学意义。住院时间方面，软通道1组较硬通道两组差异均有统计学意义。结论 软通道微创颅内血肿清除术联合阿替普酶液化引流术能提高小脑出血的救治率。

颅内出血，高血压性；血肿；外科手术，微创性；通道区；尿激酶型纤溶酶原激活物

高血压性小脑出血常因所处后颅窝空间狭小，而对脑干及其发出的中后组颅神经产生压迫，挤压、堵塞四脑室而引起急性梗阻性脑积水，当颅内压增高时容易形成小脑扁桃体疝或枕骨大孔疝而引起呼吸、心跳骤停，病死率及致残率上升。微创颅内血肿清除术治疗高血压性小脑出血具有麻醉要求难度低、操作简便、患者痛苦少、病后康复快、费用低等优势，目前已广泛应用于全国大型综合性医院，挽救了无数高血压性脑出血患者的生命。软、硬通道是微创血肿清除术的两种常用术式，国内的研究者现已充分证实：两种通道的微创颅内血肿清除术治疗小脑出血均能达到理想的疗效[1-3]。迄今为止尚无针对小脑出血进行两种微创术式临床效果的比较研究。此外，由于脑出血患者在发病早期颅内血肿多为血凝块，早期的血肿不易引流，故充分液化血肿是微创颅内血肿清除术中十分关键的一环。溶栓药常在术中作为液化剂，国外已有多项研究[4-6]证实新型溶栓药物阿替普酶能安全有效的溶解血肿并广泛开展使用，但目前国内仍主要以尿激酶[7]液化血肿， 两种液化剂之间的疗效对比报道也不多见。本研究旨在对软、硬通道两种微创血肿清除术联合阿替普酶或尿激酶液化血肿治疗高血压性小脑出血的疗效及安全性进行初步的探讨。

1 资料与方法

1.1 病例选择 筛选高血压性小脑出血患者纳入本项研究。纳入标准：年龄18～80岁，性别不限，头颅CT明确为小脑出血且符合高血压性脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)诊断标准，出血量>10 ml，或血肿直径>3.0 cm；环池、鞍上池或四脑室受压，血肿破入四脑室、临近中线结构，伴随急性脑积水；意识障碍进行性加重、格拉斯哥昏迷评分(GCS)持续下降>2分者。排除标准：外伤性脑出血、肿瘤性卒中、动静脉畸形；脑干出血；已有脑疝形成；脑室明显扩张需同时行侧脑室前角穿刺引流；发病时间超过48小时；存有凝血功能障碍[凝血酶原时间(PT)>15秒，或者活化部分凝血活酶时间(APTT)>35秒]；严重心、肺、肾、肝功能异常者。

1.2 分组 根据治疗方案不同分为软通道微创血肿清除术联合阿替普酶组(软通道1组)；软通道微创血肿清除术联合尿激酶组(软通道2组)；硬通道微创血肿清除术联合阿替普酶组(硬通道1组)；硬通道微创血肿清除术联合尿激酶组(硬通道2组)。

1.3 治疗方法 微创手术[3-4]：经眉听线(EM线)头颅 CT 扫描的图像，以血肿最大平面作为穿刺平面， 采用CT引导标志物定位法定位穿刺点(避开静脉窦及主要功能区)。硬通道组采用YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针钻颅，穿刺引流血肿；软通道组采用一次性颅脑外硅胶引流管，置入血肿中心；两组穿刺置入成功后均需缓慢抽吸血肿， 抽吸预计出血量的20%～40%，术后及时复查头颅CT，确定穿刺针或硅胶引流管位置及是否有再出血情况，根据位置酌情调整置入深度。参考国内外文献[4-5，8]，尿激酶组以尿激酶 3 万U/次，每日1～2次；阿替普酶组以阿替普酶 1～2 mg/次，每日1～2次；分别注入血肿腔内液化血肿，待血肿引流充分后拔针或拔管。

1.4 观察指标 血肿量(ml)：血肿最大层面长×宽×层厚/2。血肿清除率%=(术前血肿量-术后血肿量)/术前血肿量×100%。水肿量(ml)：水肿血肿复合体量-血肿量。水肿变化率(%)=(术前水肿量-术后水肿量)/术前水肿量×100%。美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分：NIHSS 评分变量=术前NIHSS评分-术后 1月NIHSS 评分。Barthel指数(BI)评分：BI评分变量=术后1月BI 评分-术前BI评分。格拉斯哥预后评分(GOS)：于患者术后治疗30天后根据描述进行评估(表1)。拔管时间(天)：微创术至拔出血肿穿刺引流管所需时间。住院时间(天):患者入院到出院的时间。

表1 格拉斯哥预后评分

2 结 果

2.1 4组血肿量及血肿清除率比较 4组治疗后血肿量均较术前有明显变化(表2) ；血肿清除率的比较显示:软通道1组分别与其他3组比较,差异均有统计学意义(表3)；说明软通道1组治疗方案在清除血肿方面具有优越性。

2.2 4组水肿量及水肿清除率比较 4组患者治疗前后水肿量相比,水肿量均明显减少(表2)；水肿清除率的比较显示:软通道1组分别与其他3组比较差异均无统计学意义(表3)；说明4组治疗方案均可达到减轻脑水肿的目的，但软通道1组治疗方案并不具有优势。

2.3 4组NIHSS评分比较 4组患者治疗前后NIHSS 评分比较,差异均有统计学意义(表2)，各组间NIHSS评分变量的比较显示:软通道1组分别与其他3组比较,差异均有统计学意义(表3)，说明4组治疗方案均可改善小脑出血患者的神经功能缺损，软通道1组更有优越性。硬通道2组与硬通道1组比较差异有统计学意义(表3)，说明采用阿替普酶较尿激酶液化血肿在硬通道微创治疗中更有利于改善患者神经功能缺损。

2.4 4组BI评分比较 4组治疗前后BI评分比较, 差异均有统计学意义(表2)；各组间BI评分变量的比 较显示:软通道1组分别与其他3组比较,差异均有统计学意义(表3)，说明4组治疗方案均可提高小脑出血患者的生活质量，而软通道1组较其他3组更有优势。

表2 4组手前术后各项指标比较

注：与术前比较，*P<0.01；与软通道1组比较，△P<0.05，△△P<0.01；与硬通道2组比较，#P<0.05；##P<0.01

2.5 4组GOS评分比较 术后30天软通道1组中GOS评分4分为9例，GOS评分3分为1例；软通道2组和硬通道1组中GOS评分4分均为8例，GOS评分3分均为2例；硬通道2组中GOS评分4分为3例，GOS评分3分为7例。软通道1组与硬通道2组比较差异具有统计学意义；其余两组与硬通道2组比较差异均有统计学意义(表3)，说明硬通道2组在改善预后方面无优越性。

2.6 4组拔管时间比较 软通道1组所需拔管时间最短(1.90±0.74)天, 但各组间比较差异均无统计学意义(表3)，说明4组治疗方案拔管时间上无明显差异。

2.7 4组住院时间比较 软通道1组所需住院时间最短(16.50±2.55)天,且较硬通道1组、硬通道2组差异均有统计学意义(表3),而软通道2组与软通道1组、硬通道1组与硬通道2组间比较差异无统计学意义(表3),说明软通道微创血肿清除术较硬通道微创清除术治疗术后恢复快,住院时间短。

表3 4组治疗后各项指标比较

注：与软通道1组比较，*P<0.05，**P<0.01；与硬通道1组比较，△P<0.05；与硬通道2组比较，#P<0.05，##P<0.01

3 讨 论

HICH是神经科常见病， 保守估计中国每年有50～80万人罹患该病[8]，高血压性小脑出血占其中的10%～13%[1]。小脑出血是脑出血中的急危重症，需要在短时间内清除血肿达到后颅窝减压、疏通脑脊液循环的作用，从而挽救患者的生命，提高患者的生活质量。开颅手术因创伤大，麻醉要求高、术中易出血、术后易感染等原因，目前并不作为小脑出血患者首选的治疗术式。

自1994年YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针问世以来，硬通道微创颅内血肿清除术已广泛应用于全国基层以及大型综合性医院。随后的2006年，王有志、衣瑛等设计的一次性使用颅脑外引流器开始作为软通道推广使用于颅内血肿清除术。但微创颅内血肿清除术仍未得到国际性的开展，国内外研究主要集中在幕上脑出血或脑室出血[9-13]，鲜有对小脑出血微创术的大样本报道，本研究认为这是小脑出血解剖位置的特殊性所导致，因它不同于其他脑区的出血，准确穿刺有一定的难度。

本研究采用两种溶栓药(阿替普酶、尿激酶)辅助两种微创手术治疗，分别治疗高血压性小脑出血患者，对4组临床数据进行比较，初步探讨其临床效果。通过对各项指标评估，无论软通道微创血肿清除术联合阿替普酶液化血肿、软通道微创血肿清除术联合尿激酶液化血肿，还是硬通道微创血肿清除术联合阿替普酶液化血肿或联合尿激酶液化血肿均可有效清除高血压性小脑出血患者的血肿，减少脑水肿，改善患者的预后，缩短住院天数及节约医疗资源。但在4种方案中，软通道微创血肿清除术联合阿替普酶液化血肿的治疗方案更具有优越性。

该结论的得出与以下几点有关：①微创颅内血肿清除术的成功重在精确的定位穿刺。相对于可以借助立体定向系统、神经导航系统及将其整合的高科技机器人辅助定位系统而言，本研究采用CT引导标志物定位更加便捷易行，但同时也避免不了一定的定位偏差；小脑出血位于后颅窝，穿刺点位置偏移更容易损伤静脉窦；软通道的顿头硅胶材质软管相对于较为锋利的YL-1型穿刺针而言可将血管和脑组织分离且不易切割损伤血管，同时可根据术后的CT反馈及时调整颅内软管的引流方向，软通道对弥补定位偏差较硬通道更具有优势。②小脑出血微创术的成功还离不开充分的引流。这牵涉到血肿液化效果、引流(穿刺)深度及穿刺平面的选择等问题。尿激酶和阿替普酶作为液化剂均在液化血肿方面取得了不可否认的成绩，而尿激酶对纤维蛋白的亲和力较低，易引起纤溶亢进、导致再出血或血肿扩大；阿替普酶作为重组人组织纤维蛋白溶酶原激活剂，半衰期长，溶栓效果好。虽然早期也有关于阿替普酶作为液化剂可加重颅内感染、破坏血脑屏障、增加血管源性脑水肿等不良报道，但近来国外的多项研究趋向认为阿替普酶作为液化剂安全可靠并在微创颅内血肿清除术中推广使用[4-6，14]。国内的研究也显示了阿替普酶较尿激酶在充分液化血肿、减少血肿量和水肿量上存有优势[15]。这些结果[4-6，14-15]均与本项研究的结果相一致。③大量幕上脑出血软硬通道微创血肿清除术的比较研究[16-17]已显示了软通道的优越性，当然根据幕上血肿具体部位及形状的不同仍需灵活选择微创术式。小脑位于幕下，后颅窝枕鳞部骨常为穿刺处，其表面不平坦，固定困难，软通道一般需皮层缝合固定，而硬通道一般无外力辅助固定。特别是在一些意识不清、躁动不安的患者中硬通道的三通针体容易在患者仰卧时滑脱使得血肿引流不畅，或使针体向小脑深部移位损伤脑干。所以，软通道因其本身的设计更适于小脑出血的微创治疗，节约引流的时间，同时减少了因针体滑脱、移位而需再次手术的概率。④微创清除术的效果与很多影响因素有关，本研究严格按照纳入标准及排除标准筛选患者，将手术时机定为48小时内，因超早期(<6小时)微创手术仍存有争议，本研究40列均无超早期微创手术实施。同时为了排除对本项研究的干扰，筛除了需要同时行侧脑室穿刺引流术的小脑出血患者以及术后再出血需开颅手术的小脑出血患者。

本研究对软、硬通道两种微创血肿清除术联合阿替普酶或尿激酶液化血肿治疗高血压性小脑出血的疗效及安全性进行了初步的探讨，认为软通道微创血肿清除术联合阿替普酶液化血肿是一种值得推广的治疗小脑出血方案。但本研究为单中心研究，仍存有样本量偏小，评估指标简单，预后观测时间偏短等不足，将会在今后的研究中不断完善。

[1] 高宁，夏鹰，金虎，等.立体定向钻孔引流术治疗自发高血压小脑出血26例[J].海南医学，2016，27(9):1509-1510.

[2] 吴振宏，欧阳强，梁俭孙.改良颅内血肿微创穿刺清除术治疗小脑出血的可行性及安全性研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2015，23(5):110-112.

[3] 曾彪，阙清松，孙军德.软通道技术治疗小脑出血临床分析[J].吉林医学，2016，37(3):671-672.

[4] Hanley DF，Lane K，McBee N，et al.Thrombolytic removal of intraventricular haemorrhage in treatment of severe stroke: results of the randomised， multicentre， multiregion， placebo-controlled CLEAR III trial[J].Lancet，2017，389(10069):603-611.

[5] Muschelli J，Sweeney EM， Ullman NL，et al.PItcHPERFeCT: primary intracranial hemorrhage probability estimation using random forests on CT[J].Neuroimage Clin，2017，14:379-390.

[6] Fiorella D，Arthur A，Schafer S.Minimally invasive cone beam CT-guided evacuation of parenchymal and ventricular hemorrhage using the Apollo system: proof of concept in a cadaver model [J].J Neurointerv Surg，2015，7(8):569-573.

[7] 王衍廷，黄建睿，李庆民，等.立体定向引导血肿穿刺引流术联合尿激酶治疗中等量高血压脑出血的疗效[J].中国实用神经疾病杂志，2016，27(9):1509-1510.

[8] 胡长林，吕涌涛，李志超，等.颅内血肿微创穿刺清除技术规范[M].北京:人民卫生出版社，2014:84-110.

[9] 陈勇军，蒋福生，张平，等.多方式微创穿刺手术治疗幕上脑出血的临床观察[J].中南医学科学杂志，2017，45(1):61-63.

[10] 杨金波，常万民，张迎秋，等.脑出血123例临床分析[J].河北医科大学学报， 2006，27(5):418-419.

[11] 陈目光，谢宗义，罗旭，等.微创穿刺引流术联合阿替普酶改善老年基底节区脑出血的预后[J].重庆医科大学学报，2016，41(8):846-849.

[12] Li Z，Li Y， Xu F，et al.Minimal invasive puncture and drainage versus endoscopic surgery for spontaneous intracerebral hemorrhage in basal ganglia[J]. Neuropsychiatr Dis Treat，2017，13:213-219.

[13] Kim JY，Bae HJ.Spontaneous intracerebral hemorrhage: management[J].J Stroke，2017，19(1):28-39.

[14] Mould WA， Carhuapoma JR， Muschelli J，et al. Minimally invasive surgery plus recombinant tissue-type plasminogen activator for intracerebral hemorrhage evacuation decreases perihematomal edema[J].Stroke，2013，44(3):627-634.

[15] 钱传云，张玮，王云徽，等.rt-PA在高血压脑出血微创置管溶栓引流治疗中的作用[J]. 中华急救医学杂志，2006，15(8):718-720.

[16] 李玉辉，王美清，李东升，等.软、硬通道微创穿刺引流术治疗高血压脑出血的效果比较[J].临床误诊误治，2013，26(3):95-98.

[17] 张龙，漆松涛，冯文峰，等.软、硬通道微创手术治疗慕上高血压脑出血的对比分析[J].中国神经精神疾病杂志，2012，38(8):4694-4672.

Soft-channel minimally invasive intracranial hematoma evacuation combined with alteplase on hypertensive cerebellar hemorrhage

Li Wenting， Chen Yongjun， Jiang Fusheng， Liu Xijin

Department of Neurology，Affiliated Nanhua Hospital， University of South China，Hengyang 421002，China

Li Wenting，Email: 1603838803@qq.com

Objective To compare the efficacy and safety of soft and hard channel minimally invasive hematoma evacuation combined with two thrombolytic drugs in treatment of hypertensive cerebellar hemorrhage. Methods Forty patients with hypertensive cerebellar hemorrhage hospitalized in the hospital were enrolled. Two thrombolytic drugs (alteplase and urokinase) were used to assist two minimally invasive surgical therapies， the patients were randomized into four groups， each group 10 cases， and the cases were collected for clinical analysis. Hematoma volume and brain edema volume， the changes to the National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)， the changes to Glasgow Outcome Scale (GOS)， and the changes to ADL Barthel Index (BI) of four groups were analyzed before and after treatment. Results The clearance of hematoma， NIHSS score and BI score in soft-channel 1 group were statistically significant compared with those in the other three groups. In GOS score， soft-channel 1 group was statistically different compared with only hard-channel 1 group. The length of hospital stay in soft-channel 1 group was statistically significant compared with that in two hard-channel groups. Conclusion The therapy can improve the remedy rate of cerebellar hemorrhage.

intracranial hemorrhage，hypertensive；hematoma; surgical procedure，minimally invasive; confined spaces; urokinase-type plasminogen activator

2016年衡阳市科学技术发展计划项目(2016KS13)

李文婷，Email: 1603838803@qq.com

R544.1；R743.34

A

1004-583X(2017)05-0425-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.05.012

2017-01-12 编辑:武峪峰