三镜联合常规手术治疗急性梗阻性化脓性胆管炎的疗效分析

许建听

三镜联合常规手术治疗急性梗阻性化脓性胆管炎的疗效分析

许建听

目的三镜联合胆囊切除及胆道探查术治疗急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）的效果。方法回顾2014年3月至2016年3月诊治的72例AOSC患者，按照手术方式的不同将其分为观察组与对照组，观察组进行的是三镜联合胆囊切除及胆道探查术治疗，对照组采用传统开腹胆囊切除及胆道探查术，比较两组手术前后的直接胆红素（DBIL）和谷丙转氨酶（ALT）水平、术中及术后情况。结果术后1周，观察组的DBIL和ALT水平显著低于对照组；观察组的术中出血量明显少于对照组，肛门排气时间以及住院时间均明显短于对照组；观察组的并发症发生率显著低于对照组；差异具有统计学意义（P<0.05）。结论三镜联合胆囊切除及胆道探查术治疗AOSC显著减少了手术创伤、促进了病情恢复，减少了术后并发症。

急性梗阻性化脓性胆管炎 十二指肠镜 腹腔镜 胆道镜

急性梗阻性化脓性胆管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）多是由于胆管结石或狭窄引发胆道感染后导致的严重肝胆系统损伤［1］。AOSC病情发展迅速，若不及时治疗或处理不当，容易引起机体酸碱代谢失衡、多器官合并感染、衰竭，甚至死亡，其已经被认为是肝胆系统良性病变中死亡率最高的疾病，死亡率可>30%。对于AOSC的治疗，临床中的常规手段是进行胆囊切除和胆道探查术，其对治疗有着积极的效果，但传统开腹手术操作复杂，并且手术创伤大，术后恢复慢。随着近几年对AOSC了解的不断深入和内镜技术的迅速发展，三镜（十二指肠镜、 腹腔镜、 胆道镜）联合术在AOSC的治疗中得到了广泛的应用，其相对于传统的开腹手术，具有手术创伤小和术后恢复快等优势［2］。因此，本研究采用三镜联合常规手术治疗AOSC，取得了显著疗效，具体报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾2014年3月至2016年3月在本院诊治的74例AOSC患者，将其作为观察对象，所有患者均有胆管炎发作史，并经过B超或CT等影像学检查确诊。按照手术方式的不同将其分成了观察组与对照组，观察组（36例）进行的是三镜联合常规手术治疗，其中男21例，女15例；年龄36~69岁，平均年龄（53.81±9.32）岁；对照组（38例）进行的是常规手术，其中男24例，女14例；年龄35~71岁，平均年龄（54.27±9.66）岁。两组年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 入院后进行了血常规、心电图、肝肾功能、动脉血气分析、血尿淀粉酶、电解质、肝胆脾胰CT和彩超等检查，并给予禁食、禁水、抑酸、静脉营养支持以及对症治疗。对照组：进行开腹胆囊切除及胆道探查术，手术过程要严格按照标准操作流程，定位后切开胆管，尽可能的取净胆管内部的所有结石。术后放置T管进行引流，时间为6周。观察组：进行三镜联合开腹胆囊切除及胆道探查术治疗。急诊进行内镜下逆行胰胆管造影，并在十二指肠镜下行鼻胆管引流，确定胆管中结石的数量、大小以及分布情况，而对于十二指肠乳头狭窄者，则要在内镜下进行乳头括约肌切开术。取石完成后进行抗感染、营养支持、维持水电解质平衡及护肝利胆治疗。术后体温、脉搏以及血常规等恢复正常，血小板接近正常，血胆红素和转氨酶水平降低后进行腹腔镜下的胆囊切除及胆道探查术。按照鼻胆管定位将胆总管切开后，经剑突下套管针孔置入纤维胆道镜进行胆道探查，尽可能完全取净胆道内结石，如胆道内的结石较多不能一次性取净，应放置T管引流，并且手术后再一次经胆道镜进行取

石。胆总管直径<1cm，使用16-18 FT管，胆总管直径≥1cm，使用4-0薇乔缝线Ⅰ期缝合胆管。术中于网膜孔处置多孔引流管引流，引流时间为3~5d。

1.3 评级指标 （1）在手术前以及手术后1周抽取清晨空腹状态下的静脉血，直接检测胆红素（direct bilirubin，DBIL）和谷丙转氨酶（alanine transaminase，ALT）水平。（2）观察两组的手术情况，包括术中出血量、手术时间、肛门排气时间以及住院时间等。（3）术后随访，观察两组的并发症、死亡情况以及术后1年的结石残留率。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以频数和频率的方式表示，进行χ2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术前以及术后1周的DBIL和ALT比较 两组在手术前的DBIL和ALT水平比较无显著差异（P>0.05），术后1周两组的DBIL和ALT水平均有显著的下降，并且观察组显著低于对照组，差异具有显著性（P<0.05）。见表1。

表1 两组手术前以及术后1周的DBIL和ALT比较（x±s）

2.2 手术情况以及住院时间 观察组的术中出血量明显少于对照组，肛门排气时间以及住院时间均明显短于对照组，差异具有显著性（P<0.05）；但两组的手术时间比较无显著差异（P>0.05）。见表2。

表2 两组患者的手术情况以及住院时间比较（x±s）

2.3 并发症、死亡情况以及术后1年的结石残留率 观察组的并发症发生率显著低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）；两组的死亡率和1年的结石残留率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 两组的并发症、死亡情况以及术后1年的结石残留率［n（%）］

3 讨论

胆管梗阻或者胆道内的化脓性感染是AOSC发生的主要原因，当胆道发生梗阻后会导致胆道系统内压力的升高，从而降低了胆汁的分泌，促进胆汁在胆道内的淤滞，为细菌在胆管内的繁殖提供了条件。当胆管压力持续上升一定程度后，胆汁即停止分泌，从而引起胆道休克病对其它器官造成严重损伤。因此，充分引流胆汁，降低胆道压力是治疗AOSC的根本目的。临床认为，传统的开腹手术减压效果好，但手术的创伤较大，加上患者及机体内环境的紊乱，直接开腹手术会明显降低其对手术的耐受力，增加手术风险［3］。近几年的研究认为，内镜技术可以有效的缓解胆道梗阻，并可以发挥减压的作用，在肝内外胆管结石等疾病的治疗中也得到了广泛的应用。

本研究结果表明，使用三镜联合胆囊切除及胆道探查术治疗AOSC 1周后，患者的DBIL和ALT水平明显低于传统开腹手术治疗的患者，三镜联合胆囊切除及胆道探查术促进了胆红素的消退和肝功能的恢复，为术后的尽快恢复提供了有效的保障。其次，本研究结果也发现，三镜联合胆囊切除及胆道探查术治疗的术中出血量较对照组显著降低，肛门排气时间、住院时间显著缩短，并发症发生率明显降低，表明三镜联合胆囊切除及胆道探查术改善了患者的术中状况，手术创伤小，术后恢复快，并发症少。三镜联合在手术前进行了鼻胆管引流，可有效的解除梗阻，使术中胆汁的引流更充分，从而缓解胆内压力，一定程度上减少了进入血液循环系统的毒素、细菌以及血栓含量，缓解了炎症，促进了病情恢复；另外，充分引流胆汁，并在机体内环境平稳后进行手术，降低了手术的风险，避免了不必要的并发症［4-5］。

综上所述，三镜联合胆囊切除及胆道探查术治疗AOSC显著减少了手术创伤、促进了病情恢复，减少了术后并发症，是一种值得在临床广泛推广的治疗手段。

［1］ 牛海刚,高瑞忠,朱福义,等.三镜联合胆囊切除及胆道探查术治疗急性梗阻性化脓性胆管炎的临床效果.世界华人消化杂志,2014,22(36):5688-5692.

［2］ 刘继东,阎玉矿,戴璟瑜,等.腹腔镜和胆道镜及十二指肠镜联合治疗急性梗阻性化脓性胆管炎的临床分析.广西医学,2014,36(7): 969-971.

［3］ Yoshiki Y,Yamamoto G,Takazawa Y,et al.AL amyloidosis with severe gastrointestinal invasion and acute obstructive suppurative cholangitis. Ann Hematol,2012,91 (3):467-468.

［4］ Bin OY,Zeng KW,Hua HW,et al.Endoscopic nasobiliary drainage and percutaneous transhepatic biliary drainage forthe treatment of acute obstructive suppurative cholangitis: a retrospective study of 37 cases.Hepatogastroenterology,2012,59(120): 2454-2456.

［5］ 郭丽,蒋锦,朱婷婷,等. ERCP术后鼻胆管引流149例临床护理体会. 中华全科医学,2014,12(1):142-143.

ObjectiveThe effect of three-mirror combined with cholecystectomy and bile duct exploration in the treatment of acute obstructive suppurative cholangitis （AOSC）.MethodsBetween March 2014 and March 2016，72 patients with AOSC were randomly divided into observation group and control group. The patients in the observation group were treated with three-mirror combined cholecystectomy and bile duct exploration，while the control group was treated by traditional open cholecystectomy and biliary exploration. The levels of direct bilirubin （DBIL） and alanine aminotransferase（ALT） before and after operation were compared between the two groups.ResultsOne week after surgery，DBIL and ALT levels in the observation group were signifi cantly lower than those in the control group.The amount of blood loss in the observation group was signifi cantly less than that in the control group. The time of anus exhaust and the length of hospital stay were obviously shorter than those in the control group.The incidence of complications in the observation group was signifi cantly lower than that in the control group.There was signifi cant difference between the two groups（P<0.05）.ConclusionThree-mirror combined with cholecystectomy and biliary exploratory can signifi cantly reduce surgical trauma，promote the recovery of the disease and reduce postoperative complications in treatment of AOSC.

Acute obstructive suppurative cholangitis Duodenoscopy Laparoscopy Choledochoscopy

315400 浙江省余姚市人民医院