住院患者急性肾损伤的流行病学与危险因素

苏健群，杨 莉(.北京大学第一医院肾内科，北京大学肾脏疾病研究所，卫生部肾脏疾病重点实验室，北京 00034；2.南方医科大学南方医院肾内科，广东 广州 5055)

住院患者急性肾损伤的流行病学与危险因素

苏健群1，2，杨 莉1
(1.北京大学第一医院肾内科，北京大学肾脏疾病研究所，卫生部肾脏疾病重点实验室，北京 100034；2.南方医科大学南方医院肾内科，广东 广州 510515)

急性肾损伤(Acute kidney injury，AKI)是由不同原因引起肾脏滤过功能短期内急性减退或丧失导致的临床综合征，院内病死率高，医疗资源消耗大。近年来，AKI的发病率持续升高。我国2013年约有290万成年住院患者罹患AKI，其中约70万患者死亡，从而造成严重的医疗、社会和经济负担，并且临床诊疗中存在严重的漏误诊与治疗不充分问题。应重视院内AKI的发生发展，对危险病患群积极开展监测与防治工作，以减少死亡率并改善肾脏预后。

急性肾损伤；流行病学发病率；死亡率；危险因素

急性肾损伤(acute kidney injury，AKI) 是由不同原因引起肾脏滤过功能短期内急性减退或丧失导致的临床综合征，临床表现与代谢废物蓄积以及体液潴留有关，严重时需要透析治疗。近年来AKI的发病率呈明显上升趋势，全球每年大约有1300余万AKI患者，其中约170万例患者死亡，给社会、患者及家庭造成巨大的医疗经济负担[1]。因此AKI被认为是全球重要的公共卫生问题。2013年，国际肾脏病学会(international society of nephrology，ISN)提出“ISN-AKF 0 by 25计划”，号召全球肾脏科医生高度重视AKI，倡议在全球特别是发展中国家大力开展相关工作，力争到2025年，全部急性肾衰竭(acute kidney failure，AKF)病例均能得到合理的诊断和治疗[2]。

1 AKI及相关疾病的定义

2005年以来，肾脏病专业及急症医学专业提出AKI的概念，代表了肾脏滤过功能从急性轻度减退至完全丧失的全部范围及过程，其核心是为了早期诊断、早期治疗AKI。目前国际的普遍观点是以AKI作为肾脏功能急性减退全部疾病谱的代名词，而急性肾衰竭(acute renal failure，ARF)则特指发生了肾脏器官功能衰竭需要透析治疗的严重AKI。AKI的判定依赖于肾脏滤过功能指标的变化，目前通用为血清肌酐(serum creatinine，SCr)和尿量。2012年3月，提高肾脏病整体预后工作组(KDIGO)发布《KDIGO急性肾损伤临床实践指南》将AKI定义为[3]：①SCr 48小时内上升≥0.3 mg/dl(26.5 μmol/L)；②SCr 7天内升至≥1.5倍基线值；③连续6小时尿量<0.5 ml/(kg·h)。并进一步根据SCr升高的幅度和/或尿量减少的程度将AKI分为3期，见表1。

此外，研究发现AKI的诊断标准不完全适用于除急性肾小管坏死以外的其它急性肾实质性损伤[4]，在具有不同弥漫性急性肾实质损伤的肾活检患者中，只有65%的患者临床经过符合KDIGO-AKI诊断标准，而90%的患者符合急性肾脏病(acute kidney disease，AKD)标准。后者的概念包括：AKI，以及3个月内发生的GFR <60 ml/min或3个月内发生的GFR下降≥35%或升高>50%。对于常见的损伤病理类型：急性肾小管坏死组、急性肾小管间质疾病组、新月体性肾小球肾炎组、急性血栓性微血管病组，AKI的符合率分别为79%、57%、64%、50%；而AKD的符合率可达95%、93%、89%和68%，此结果进一步验证了上述观点。

表1 KDIGO AKI分期标准[3]

2 住院患者AKI的流行病学

根据2004年以来基于RIFLE/AKIN/KDIGO诊断标准的研究报告，发达国家中综合医院住院患者AKI的总体发病率为6.4%～18.5%。在2013年发表的荟萃分析中[5]，纳入了全球自2004年以来共154个AKI队列研究，涉及的住院人群共计3 585 911人，分析结果显示在这些住院人群中总体AKI发病率为23.2%(95%CI：21.0%～25.7%)，其中ICU患者的发病率为31.7%(28.6%～35%)；心力衰竭患者为32.4%(29.0%～36.0%)；心脏外科术后患者为24.3%(20.4%～28.8%)；血液系统疾病/肿瘤患者为21.3%(7.5%～47.6%)；创伤患者为19.9%(13.6%～28.2%)。值得关注的是，AKI发病率具有显著的地域差异性，从北向南呈增高趋势：南美洲高于北美洲(29.6%vs24.5%)；南欧高于北欧(31.5%vs14.7%)；南亚高于西亚和东亚(23.7%vs16.7%vs14.7%)；澳大利亚和新西兰亦具有较高的发病率(25.6%)。这种地域的差异可能与气候、习俗和地区经济发达水平不同有关。

AKI患者院内病死率高、医疗资源消耗大，并且存活患者远期死亡率和慢性肾脏病发生率都显著增高。在全球荟萃分析中，429535例AKI患者的院内全因死亡率为23%，并且随AKI的临床分期增加死亡率明显升高：1期为15%；2期为29%；3期为48%，其中需要肾脏替代治疗的患者死亡率为49%。研究显示，AKI患者的死亡率与地区政府的医疗投入相关：国家GDP用于全部卫生花费的比例每升高1%，AKI的发病率增高0.54%，但是AKI病例的死亡率却降低1.36%。患者院内死亡的独立危险因素主要包括：年龄、糖尿病病史、ICU患者的序贯性脏器衰竭评分(Sequential organ failure assessment，SOFA)评分以及肾损害程度[6]。近年来，AKI患者的长期预后日益引起关注。在存活的AKI患者中，约40%遗留慢性肾损害、10%(20%需持续性透析，远期病死率31%～58%[7]。一项大型队列研究结果显示，AKI患者冠状动脉事件及中风事件的发生风险分别增加67%和25%[8]。因此，对于AKI患者不仅局限于急性期的治疗，还需要开展远期随访以及慢性肾脏病的一体化治疗，并且注意评估心脑血管合并疾病状态。

3 我国住院患者AKI的发病情况与临床诊疗现状

在我国，由于住院患者肾功能监测不足，只有25%～30%的患者在住院期间进行了重复血肌酐检测，因此各研究报告的AKI发病率明显低于西方国家[5]。来自我国上海复旦大学中山医院和交通大学仁济医院的单中心报道的综合医院住院患者AKI发病率为2.4%～3.2%[9，10]。2013年，中国急性肾损伤临床研究协作组调查了全国22个省、直辖市、自治区的44家省级和区县级医院共计220余万例成年住院患者，其AKI的总检出率为2.03%，其中HA-AKI约占50%。据此估计，我国2013年约有290万成年住院患者罹患AKI，总体住院医疗费用高达1300万美元[6]。在同期的另一项多中心调查(EACH研究)中[11]，中国9个区域性中心医院的659945例成年住院患者其AKI的检出率为2.2%，经过数学模型计算校正SCr的检测不足后，估测住院患者AKI的发病率为11.6%。这两项多中心研究充分显示，在我国AKI已经造成严重的疾病负担，并且由于临床肾功能的监测不足，这一负担远被低估。

心脏手术、败血症、重症监护的患者是我国HA-AKI的高危住院病患群，在HA-AKI患者中分别占43.7%、32%、30.3%[11]。约1/4的AKI发生在慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)基础上[5]，并且超过40%的AKI由药物导致，在高龄患者中这一比例可高达51%[12]。常见的致病药物依次为中草药、NSAIDs、抗生素、对比剂，以及化疗药物[11]。因此，在临床中对于AKI的高危人群应该建立密切肾脏监测机制，并且大力开展药源性肾损伤的防治，特别是增强对中草药肾毒性的认识，可能有效降低我国住院患者AKI的发生率。

研究显示，我国的AKI临床诊疗存在严重不足。在全部AKI住院患者中，约74%被临床主管医师漏诊，仅0.34%～16.7%的AKI患者通过ICD编码上报，而在具有透析指征的AKI患者中仅60%接受了透析治疗。这些数据充分显示，我国临床广大医疗工作者对于AKI的诊断缺乏认识、治疗欠积极，临床诊疗水平亟待提升。在全部AKI患者中，院内死亡率为12.4%～16.7%，在重症监护的AKI患者中死亡率可达35.9%～51.8%[13，14]。除高龄、男性、慢性心血管疾病、AKI严重程度、重症疾病等常见危险因素外，延迟诊断是我国AKI患者院内死亡的独立危险因素(OR=1.45；95%CI：1.04～1.203，P= 0.03)，而肾内科参与救治是患者院内死亡的独立保护性因素(OR=0.66；95%CI：0.53～0.82，P< 0.00)，显示出改进临床诊疗流程的必要性和急迫性。存活的AKI患者中60%～67.5%在出院时肾功能未恢复或仅部分恢复，可能发生长期慢性损伤。据此估计，每年我国至少约70万例成年AKI住院患者死亡，约150万例AKI患者进入慢性肾脏病[5]。

4 AKI的危险因素

AKI的危险因素包括两层含义：①导致AKI的损伤因素：包括可导致AKI的疾病状态、接受可导致AKI的检查或治疗。例如败血症、失血、脱水、循环障碍、手术、创伤、烧伤、对比剂、潜在肾毒性药物等。以上各种因素常常伴随存在而致病；②患者本身具有的AKI易感因素：包括高龄、贫血、营养不良、肿瘤、慢性肾脏病、慢性心、肺、肝脏疾病、糖尿病等[3]。此外，特定损伤还具有特殊的风险指标。现有的临床研究已经对心脏手术、血管手术、普通外科手术、应用造影剂以及创伤等不同AKI高危患者群体建立了AKI的风险评分系统[3]。例如，在心脏手术时，合并外周血管或脑血管病变、主动脉内球囊反搏、搭桥术合并瓣膜手术、心肺旁路持续时间、主动脉夹闭时间以及溶血等均为发生AKI的高风险指标[15]。识别AKI高风险人群有利于开展早期有针对性的预防和保护措施。AKI的高风险评分可以提高临床医生的警戒性，尽可能纠正可逆性或可控性的危险因素，例如纠正低血容量、贫血和低蛋白血症，以及选择低风险的检查和治疗手段。对于AKI的高风险人群需要加强肾脏监测力度，严密监测的动态改变和尿量变化，以利于早期发现AKI。

AKI作为一个全球性的公共卫生问题，其发生、发展以及预后与病因、严重程度、地域、人口分布、经济状况等多种原因相关。AKI 已成为中国严峻的医疗负担，并且在临床工作中存在严重的漏误诊及治疗不充分问题，临床诊治有很大的提升空间。

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Epidemiology and risk factors of acute kidney injury in in-patients

SUJian-qun1，2，YANGLi1
(1.RenalDivision，DepartmentofMedicine，TheFirstHospital，PekingUniversity，InstituteofNephrology，PekingUniversity，KeyLaboratoryofRenalDisease，NationalHealthandFamilyPlanningCommissionofChina，Beijing100034，China；2.DivisionofNephrology，NanfangHospital，SouthernMedicalUniversity，Guangzhou510515，China)

YANGLi

Acute kidney injury (AKI) is a clinical syndrome with an acute decrease or lose of glomerular filtration function caused by different reasons.It leads to high hospital mortality and tremendous medical expenditures.Recently，AKI morbidity is rising continuously.It is estimated that about 2.9 million adult in-patients suffered AKI in China during 2013，in which 700，000 patients died.These carried on a huge burden to the medical care，society and economy in China.Meanwhile，there were severe misdiagnosis and under-treatment in the clinical practice in the treating AKI patients.High attention should be paid to the prevention and treatment of AKI to reduce mortality and improve kidney prognosis.

Acute kidney injury；Epidemiology incidence；Mortality；Risk factors

国家自然科学基金资助项目(编号：81270777)

杨莉，女，博士，教授，主任医师，博士生导师。国际肾脏病学会急性肾损伤专业委员会委员，国际CRRT会议组委会委员，国际急性肾损伤ADQI专家共识组专家，国际肾脏病学会急性肾损伤“0 BY 25”全球工作计划专家组专家，中国药理学会药源性疾病学专业委员会副主任委员，世界中医药联合会临床用药安全研究专委会副会长。主要研究方向：急性肾损伤、药物肾损害的发病机制与临床诊疗策略研究。

R692

A

1672-6170(2017)02-0001-03

2016-12-23)