改良大骨瓣减压术在重型颅脑损伤患者中的应用效果

张 亮, 王 东, 张党林, 顾向进

(江苏省南京市江宁医院 神经外科, 江苏 南京, 211000)



改良大骨瓣减压术在重型颅脑损伤患者中的应用效果

张 亮, 王 东, 张党林, 顾向进

(江苏省南京市江宁医院 神经外科, 江苏 南京, 211000)

改良大骨瓣减压术; 重型颅脑损伤; 应用; 疗效

颅脑损伤是一种常见的外伤，由于外界能量转化而超过机体的回抗能力所致的一种伤害，包括开放、闭合性颅脑损伤与继发性颅脑损伤。由于伤及中枢神经系统，其致残致死率极高[1-4]。临床颅脑损伤是根据格拉斯哥昏迷评分及颅内影像学结果进行分类[5-6]。去骨瓣减压术是重型颅脑损伤治疗的一种有效方式，其范围包括从简单的颞肌下的减压(单侧或双侧)到次全顶骨切除术。去大骨瓣减压骨窗至少应包括或超过受伤或水肿的边缘，直至颅中窝底部[7-8]。本研究探讨改良大骨瓣减压术在重型颅脑损伤患者中的应用效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年6月—2016年6月本院神经外科收治的重型颅脑损伤患者62例，其中男43例，女19例，年龄25～65岁，平均35.5±3.2岁; 头颅CT确认脑血肿量为30～90 mL, 平均为59.6±7.4 mL; 脑损伤原因：打击伤4例，交通事故42例，高处坠落10例，其他6例。入院后经影像检查确认脑内出现水肿出血并伴有不同程度高压。术前对患者进行GCS评分，将患者随机分为2组。对照组患者26例, GCS为5.93±0.74, 采用大骨瓣传统减压术; 观察组患者36例, GCS评分为6.02±0.82, 采用改良型大骨瓣减压术进行治疗。纳入标准: ① 明确的头部外伤史，并且无明显的可危及患者生命的胸部、腹部及四肢骨折等外伤史。② GCS 为 3～8 分的重度及特重型颅脑损伤患者; 如患者处于深昏迷状态、双侧或一侧瞳孔散大的患者即已发生脑疝的患者。③ 外伤后头部 CT 检查结果示颅内多发脑挫裂伤、颅内血肿、硬膜外血肿、硬膜下血肿，弥漫性脑肿胀，环池、侧裂池等脑池受压明显或消失，中线移位明显或侧脑室受压明显的患者患者诊断均符合 1995 年第4届全国脑血管病学术会议制定的有关脑出血的诊断标准[2]。患者均为首次发病。所有患者均签署知情同意书, 2组患者在性别、年龄、病情等方面并无显著差异(P>0.05)。排除标准：凝血功能障碍、肝功能严重异常及重要脏器障碍、近2周内有较大外科手术史患者。

1.2 治疗方法

2组患者保持呼吸道通畅，进行气管插管，防止误吸。控制血压并维持在150/90 mmHg左右，患者取仰卧位，头向合适的方向旋转近90度，可垫起患者肩部以协助头部旋转。抬高头部使之高于心脏以利于头部引流。固定头部，乙醇碘伏消毒铺巾，切开头皮。2组患者均给予全身麻醉。

传统大骨瓣减压术：切口起自颧弓上耳屏前1 cm处，于耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线，然后再弧形沿正中线向前至前额部发际下。将皮瓣与颞肌一起翻转避免损伤面神经的额支，开颅时确保一个钻孔在颧弓的上方，另一个钻孔在关键孔处，分别进入颞窝与额窝底部开骨窗范围10 cm×10 cm。根据血肿位置切开颅骨去除骨瓣后十字形切开硬脑膜。采用吸引与冲洗的方法去除硬膜下血肿，如果出现脑组织提前肿胀则无需放回骨瓣。

改良大骨瓣减压术：始于颧弓上耳屏前1 cm(尽可能避开颞浅动脉)，于耳廓上方向后上方延伸至顶结节，过顶骨正中线，向前至对侧前额部发际内，中线旁开1～2 cm; 双侧去骨瓣减压术皮瓣切口是单侧切口在中线汇合于冠状缝后2 cm(近似“W”型切口); 显露出的肌皮瓣向前下方翻，暴露颅骨额颞顶区，再逐渐开放颅底，咬除蝶骨嵴并切除颞骨鳞部，分离硬脑膜，保留颞浅动静脉然后去除骨瓣，对内侧蝶骨嵴以及颞骨鳞部进行完全去除，蝶骨大翼部分 切除，以达到充分减压的目的。采用梯度减压，先于 颞前部切开硬脑膜1～2 cm, 放出部分硬膜下血肿或 坏死液化脑组织，待硬脑膜张力有所下降后，放射状剪开硬膜，依次充分暴露颞叶、额叶、部分顶枕叶、颅中窝以及颅前窝以及颅内血肿，清除血肿以及受损脑组织，以吸引和生理盐水反复冲洗等方式充分清除侧裂池及颅底池等蛛网膜下腔积血，彻底止血，术后放置引流管，行人工脑膜硬膜外扩大修补。对于术前脑疝形成的患者若清除血肿后脑疝改善不明显可切开小脑幕作进一步减压处理，解除嵌顿，改善脑疝。随后将患者颞肌，硬膜减张缝合。

术后给予患者头部抬高30度，保持呼吸道通畅，行气管切开及呼吸机辅助呼吸，亚低温、脑保护，给予营养脑细胞、清除氧自由基药物治疗，适量应用脱水药物、维持血糖及电解质平衡，营养支持治疗，防止并发症等对症支持治疗，对照组术后治疗方案同观察组。

1.3 统计方法

使用SPSS 15.0软件进行数据统计分析，计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验。对年龄、神经功能缺损评分、ADL评分、血肿量、血肿部位、血肿大小等计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

观察组患者术后脑膨出、脑积水、外伤性癫痫、颅内感染、切口疝不良反应情况的发生率显著低于对照组(P<0.05), 见表1。观察组患者术后第3天时脑内血肿量显著少于对照组(P<0.05), 见表2。观察组患者术后2周的神经功能缺损评分恢复显著优于对照组(P<0.05), 见表3。

表1 2组患者术中情况及术后并发症发生情况

与对照组比较, *P<0.05。

表2 2组患者术前术后血肿量变化情况 mL

与对照组比较, *P<0.05。

表3 2组患者术后神经功能恢复情况

与对照组比较, *P<0.05。

3 讨 论

颅脑损伤是由于外界压力等原因造成的广泛颅骨骨折，脑挫裂伤等，常伴有颅内血肿，脑水肿及颅内恶性高压，是颅脑损伤患者死亡的重要原因[10-11]。现阶段由于交通发达，交通事故出现的重型颅脑损伤患者日渐增多。颅内血肿及颅高压可造成脑组织不可逆性坏死[12-13], 故颅内血肿及颅高压的及时清除对患者抢救至关重要。临床对此类患者常采用开颅去骨瓣减压的手术方式进行治疗。传统大骨瓣减压术后常有脑膨出、脑积水、外伤性癫痫、颅内感染、切口疝等不良反应发生[14-16], 近年来，改良型大骨瓣减压术正逐渐应用于临床。

本研究中，观察组患者术后脑膨出、脑积水、外伤性癫痫、颅内感染、切口疝不良反应情况的发生率显著低于对照组，观察组患者术后第3天时脑内血肿即有显著减少，并显著优于对照组。观察组患者术后2周的神经功能缺损评分恢复显著优于对照组。

[1] 沈佳. 重型颅脑损伤患者行开颅手术后发生迟发性颅内血肿的危害因素分析[J]. 中国全科医学, 2014, 17(33): 3997-3999.

[2] 张恒. 重型颅脑损伤患者大骨瓣减压术后迟发性颅内血肿的临床研究[D]. 吉林大学, 2016.

[3] 全国第4届脑血管病学术会议标准(1995)[J]. 中华神经科杂志, 1996, 29(6): 376-381.

[4] 黄志盛. 标准大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤的临床疗效探讨[J]. 中国药物经济学, 2013, 8(1): 65-66.

[5] 王韧. 标准大骨瓣减压术与常规骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤疗效对比[J]. 河北医学, 2011, 22(18): 1512-1515.

[6] 刘谋君. 标准大骨瓣减压术与常规骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤疗效对比[J]. 中国医学工程, 2014, 22(6): 134, 136.

[7] Wen L. The impact of cranioplasty on cerebral blood perfusion in patients treated with decompressivecraniectomy for severe traumatic brain injury[J]. Brain Inj, 2015, 29(13/14): 1654-60.

[8] Grandhi R. Surgical management of traumatic brain injury: a review of guidelines, pathophysiology, neurophysiology, outcomes, and controversies[J]. J Neurosurg Sci, 2014, 58(4): 249-59.

[9] 曾上飞. 改良式标准大骨瓣开颅术在重型颅脑损伤救治中的临床应用研究[J]. 浙江创伤外科, 2015, 1(16): 39-41.

[10] 郭宇林. 标准外伤大骨瓣开颅减压术在严重对冲性颅脑损伤中的临床应用[J]. 中国医药导报, 2014, 13(3): 254-255.

[11] 朱卫华. 标准大骨瓣开颅减压术在治疗颅脑损伤中的临床应用分析[J]. 吉林医学, 2010, 31(33): 6098-6100.

[12] Takeuchi S. Decompressivecraniectomy with hematoma evacuation for large hemispheric hypertensive intracerebral hemorrhage[J]. ActaNeurochir Suppl, 2013, 118: 277-9.

[13] 巩勇. 标准大骨瓣开颅减压术与常规骨瓣开颅减压术在治疗重型颅脑损伤中的价值分析[J]. 社区医学杂志, 2014, 23(1): 45-47.

[14] 胡礼虹. 标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤的体会(附720例报告)[J]. 中国临床神 经外科杂志, 2012, 17(12): 755-756.

[15] 王智勇. 紧急钻孔减压联合开颅术抢救外伤性颅内血肿合并脑疝的临床疗效[J]. 临床神经外科杂志, 2012, 9(5): 303-6.

[16] Farahvar A. Increased mortality in patients with severe traumatic brain injury treated without intracranial pressure monitoring[J]. J Neurosurg, 2012, 117(4): 729-34.

2016-12-20

江苏省自然科学基金(BK2012670)

R 651.1

A

1672-2353(2017)11-120-02

10.7619/jcmp.201711036