自体髂骨块结合颈前路手术治疗下颈椎单节段楔形压缩骨折并关节突绞锁的效果分析

康永生 梅伟 王庆德 郭润栋

(郑州市骨科医院 河南 郑州 450052)

自体髂骨块结合颈前路手术治疗下颈椎单节段楔形压缩骨折并关节突绞锁的效果分析

康永生 梅伟 王庆德 郭润栋

(郑州市骨科医院 河南 郑州 450052)

目的 探讨自体髂骨块结合颈前路手术治疗单节段下颈椎楔形压缩骨折并关节突绞锁的临床效果。方法 回顾性分析30例单节段下颈椎楔形压缩骨折并关节突绞锁行自体髂骨块结合颈前路手术患者的临床资料，记录手术时间、出血量等，并定期复查X线及CT，通过测量椎间隙高度、下颈椎Cobb角及Bridwell椎间融合标准评估椎间植骨融合程度，根据ASIS评级分析手术前后神经功能，根据JOA评分分析脊髓功能恢复情况。结果 30例患者手术均顺利完成，手术时间(45±8)min，术中出血量(30±5)ml，切口均Ⅰ/甲愈合。随访时间3～12个月，平均10.6个月。于术后定期复查X线及CT，术后椎间隙高度及下颈椎Cobb角均较术前改善(P<0.05)。根据Bridwell椎间融合评价标准，Ⅰ和Ⅱ级融合27例，Ⅲ级融合3例。ASIS分级除2例A级功能未改善外，其余较术前提高1～2级，术后JOA得分较术前增加(P<0.05)。结论 采用自体髂骨块结合颈前路手术治疗下颈椎单节段楔形压缩骨折并关节突绞锁，椎间融合良好，有效地恢复颈椎序列及椎间高度，稳定脊柱，缓解神经症状，是一种安全有效的方法。

自体髂骨块；颈前路；单节段；椎间融合；楔形压缩骨折

下颈椎楔形压缩骨折并关节突绞锁多由于颈椎过屈损伤所致，常常合并脱位伴脊髓损伤[1]，如何有效地恢复颈椎序列及椎间高度、关节突复位、稳定脊柱是临床治疗目的。为此，郑州市骨科医院采用自体髂骨块结合颈前路手术治疗单节段下颈椎楔形压缩骨折并关节突绞锁30例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年5月至2016年10月在郑州市骨科医院行颈前路手术治疗单节段下颈椎楔形压缩骨折并关节突绞锁的30例患者资料，其中男18例，女12例；年龄18～76岁，中位数38岁；交通事故伤11例，高处坠落伤6例，重物砸伤6例，摔伤7例。节段；C45例，C56例，C611例，C78例；合并脱位19例；神经损伤按ASIA神经功能分级：A级4例、B级12例、C级9例、D级5例。受伤至入院时间为2～12 h。在排除严重合并伤和手术禁忌证、完善各项术前准备后，所有患者均于24 h内行急诊手术。1.2 治疗方法

1.2.1 术前 所有患者受伤后均给予费城颈托外固定维持颈椎稳定；术前常规行CT冠矢状位重建，了解局部椎体骨折脱位情况，常规行术中脊髓神经电生理监测，完善术前准备后即行手术。

1.2.2 手术 采用全麻，临时安置颅骨牵引弓，不做牵引，以待摆放体位及术中牵引备用。全麻成功后，患者取仰卧位，肩背部垫高，头部垫头圈，颈后垫圆枕，高度以颈部拥有一定过伸角度，以便复位。取颈前右侧横切口，分离颈阔肌，沿血管鞘和内脏鞘间隙到达椎体前缘，透视确定手术需节段后，显露损伤节段上下椎体和椎间盘，彻底清除损伤椎间盘组织、椎管游离骨折块等前方致压物。充分暴露上位椎体的下终板及下位椎体的上终板，清除纤维环，应用刮勺刮除终板至其渗血即可，打磨成植骨区。如果合并骨折脱位，则先行术中颅骨牵引，配合撬拨助推上位椎体使骨折脱位及关节突绞锁复位。行术中透视确认，如颈椎序列恢复、上下椎体前后缘恢复正常排列曲线则提示复位成功。复位成功后，再次探查清除椎管内残留组织。测量椎间高度及椎体宽度后，在同侧髂前上棘处行3～5 cm斜行切口，取三面皮质髂骨骨块，适当修整后置入椎间隙。选择合适长度钛板置于椎前正中央，上下单皮质螺钉固定，生理盐水冲洗，彻底止血，放置引流管1根，逐层缝合伤口。

1.2.3 术后 术毕去除颅骨牵引，同时颈部佩戴费城颈托外固定至局部骨性愈合。常规给予预防感染、纠正低蛋白血症及低钠血症等并发症，减轻水肿反应，改善微循环类药物及神经营养药物。

1.3 疗效评估

1.3.1 影像学评估 ①X线。收集所有患者术前、术后、术后1个月、术后3个月的颈椎侧位片，测量颈椎侧位片椎体间隙的前、中、后缘高度平均值。②CT。通过平扫、冠矢状位图像进行Bridwell椎间融合标准评估。Ⅰ级：植骨块融合重塑完成，骨小梁存在；Ⅱ级：植骨块完整，但骨块上方或下方有潜在透光区；Ⅲ级：植骨块完整，但骨块上方或下方有潜在透光区；Ⅳ级：骨块塌陷、吸收，无骨性愈合。Ⅰ和Ⅱ级视为融合成功，Ⅲ和Ⅳ级视为非融合。

1.3.2 神经功能评估 应用美国脊髓损伤协会(American Spinal Injury Association，ASIA)评估标准分别于术前及术后1个月进行评级。

1.3.3 脊髓功能评估 应用Japanese Orthopedic Association(JOA)评分标准评估术前、术后1个月、术后3个月的脊髓功能情况，并计算术后改善率。术后改善率=(JOA术后得分—JOA术前得分)×100%/(17—JOA术前得分)。

2 结果

30例患者均顺利完成手术，无1例手术并发症发生。手术时间为(45±8)min，术中出血量为(30±5)ml，切口均Ⅰ/甲愈合，术中无并发症，术后无大血管、食道损伤等手术并发症，切口均Ⅰ/甲愈合。所有患者均获随访，随访时间为6～18个月，平均11.2个月，随访期间术后6个月内均复查X线及CT、MRI，颈椎序列良好，无假关节发生，椎体间高度、椎体间植骨融合，颈椎稳定性维持良好，未发现内固定物松动、移位、断裂等现象。

2.1 影像学结果 所有患者术前、术后1、3个月复查X线颈椎侧位片并进行统计学分析，另外通过CT冠状位图像进行Bridwell椎间融合标准评估。见表1。

表1 影像学结果

注：a3例患者经过术后6个月复查提示Ⅰ级愈合。

2.2 ASIA分级结果 除了3例术前评级为A级的患者术后神经功能未改善外，其余较术前有不同程度的提高。见表2。

表2 30例患者术前及术后1个月ASIA分级(n)

2.3 JOA评分 30例患者术后1、3个月随访的JOA评分(12.6±3.8)分、(14.53±2.8)分均较术前(7.3±3.6)分改善，差异有统计学意义(P<0.05)。术后3个月改善率为75.7%。

3 讨论

在颈前路手术中，各种撬拨牵引复位技术能够很好地解决骨折脱位并关节突绞锁[3]。前路手术如何长期保持脊柱稳定性，早期靠坚强内固定，后期主要靠椎间骨融合[4]。目前融合材料主要包括自体髂骨、椎间融合器、钛网3种。单节段下颈椎压缩骨折常常合并脱位及关节突绞锁，其椎间隙多为上位椎体向前下方压迫所致椎体前缘高后缘低，椎间隙不等高，故等高设计的椎间融合器无法达到完美贴服，且价格昂贵[5]。钛网对植骨床的要求偏高，太深易塌陷，太浅则血运不好、易不愈合，在存在压缩骨折的椎体上操作难度更大。

采取自体髂骨块经修剪后形成三面皮质的楔形骨块，较好地避免了椎间融合器及钛网的缺点，形态与椎间隙贴服较好，植骨床终板的处理同常规手术，三面皮质结合颈前路钛板保证了抗压强度[6]，能够长期维持椎间隙高度不丢失，单节段应用融合率高[7]，特别适用于下颈椎单节段损伤。缺点是需另行髂骨处切口，局部可能遗留疼痛等并发症。为避免稳定性差、移位现象形成假关节，需佩戴颈托等有效外固定至骨性愈合。特别注意的是有些因素会影响骨愈合，如骨质疏松者易局部形成假关节[8]，颈托外固定未达3个月者致颈椎过早失稳，吸烟者致微循环血供障碍、多节段颈椎损伤等。因组织重叠及前方钢板干扰，常规X线无法有效地观察植骨上下界面，对于此类患者术后骨融合的复查，建议采用CT平扫加冠矢状位图像评估，能够较为准确地掌握局部骨愈合情况。

综上所述，自体髂骨块结合颈前路手术适用于单节段下颈椎关节突绞锁、合并下位椎体楔形压缩骨折，尤其是椎间隙不等高的患者，是治疗下颈椎单节段楔形压缩骨折并关节突绞锁的有效手段之一。

[1] 袁文,贾连顺,陈德玉,等.前路手术治疗严重下颈椎骨折脱位[J].中国脊柱脊髓杂志,2001,11(1):23-25.

[2] 杨祖清,颉强,李天清,等.Wiltse入路经椎间孔椎体间融合术治疗腰椎滑脱症的疗效观察[J].中国脊柱脊髓杂志,2015,25(6):503-510.

[3] 陈华燕,李威,肖易,等.颅骨牵引辅助复位单纯前路手术治疗新鲜下颈椎骨折脱位伴小关节突绞锁[J].中国矫形外科杂志,2016,24(16):1531-1534.

[4] 张亚辉.不同手术方法治疗强直性脊柱炎患者颈椎骨折的效果比较[J].河南医学研究,2015,(9):123-124.

[5] 杨林,赵新建,曾志超,等.椎间融合器与自体髂骨在颈椎前路椎间植骨融合术中的疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志,2016,31(7):722-724.

[6] Zeidman S M,Ducker T B,Raycroft J.Trends and complications in cervical spine surgery: 1989-1993[J].J Spinal Disord,1997,10(6):523-526.

[7] Samartzis D,Shen F H,Goldberg E J,et al.Is autograft the gold standard in achieving radiographic fusion in one-level anterior cervical discectomy and fusion with rigid anterior plate fixation?[J].Spine,2005,30(15):1756-1761.

[8] 徐广辉,陈雄生,史建刚,等.颈前路减压融合术后假关节形成因素分析及对远期疗效影响[J].中华医学杂志,2013,93(3):200-203.

梅伟，E-mail：doctorkys@126.com。

R 683

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.07.016

2016-12-29)