非解剖性胸导管整块结扎切断在复发性乳糜胸手术治疗中的应用

祖育昆 张霓 付向宁

·论著·

非解剖性胸导管整块结扎切断在复发性乳糜胸手术治疗中的应用

祖育昆 张霓 付向宁

目的 探讨非解剖性胸导管整块结扎切断在复发性乳糜胸手术治疗中的应用。方法 胸导管结扎术后复发性乳糜胸患者22例，总结22例患者手术方式、原手术径路、乳糜胸复发部位和再次术后并发症，分析其乳糜胸复发的可能原因并在常规胸导管整块结扎术的基础上进行针对性改进，采用将除食管、降主动脉以外的后纵隔组织非解剖性整块结扎切断的方式进行再次手术治疗。结果 22例复发性乳糜胸患者再次手术后乳糜胸均缓解，除1例患者术后并发呼吸衰竭外，其余患者术后无严重并发症，术后随访1年无乳糜胸复发。结论 采用非解剖性胸导管整块结扎切断手术方式通过消除乳糜胸复发的解剖学基础能够安全有效的治疗复发性乳糜胸。

复发性乳糜胸； 非解剖性； 整块结扎切断； 胸导管；

乳糜胸是由胸导管破裂而导致乳糜液积聚在胸膜腔内，其病因包括外伤、手术、肿瘤和自发性乳糜胸等。乳糜胸的治疗方法包括禁食、肠外营养支持等保守治疗和以胸导管结扎为代表的手术治疗两类,保守治疗有效率约为50.0%[1]，而对于保守治疗无效，尤其是外伤、手术等医源性病因导致的乳糜胸，手术治疗有效率可达90.0%[2]。但由于胸导管解剖变异的普遍性和多样性，仍有部分患者在胸导管结扎术后乳糜胸复发，而目前针对手术治疗失败的复发性乳糜胸患者如何进行再次手术治疗鲜有报道。本文回顾分析经再次手术治疗而痊愈的22例复发性乳糜胸患者的临床资料，探讨其复发的可能原因，并在胸导管整块结扎手术方式的基础上进行改进，采用非解剖性胸导管整块结扎切断方式治疗复发性乳糜胸获得了满意疗效。

对象与方法

一、对象

2013年1月～2015年12月，采用非解剖性胸导管整块结扎切断方式治疗痊愈的复发性乳糜胸患者22例，其中男性18例，女性4例，平均年龄(62.1±4.3)岁。原手术方式包括食管癌根治术后13例(左进胸食管癌弓上吻合术后2例，右进胸食管Ivor Lewis术后7例，颈胸腹三切口食管癌根治术后4例)，肺癌根治术后4例(左全肺切除术后2例，左上肺袖式切除术后1例，右上肺切除术后1例)和自发性乳糜胸5例。乳糜胸复发部位包括左胸9例，右胸11例，双侧2例。22例再次手术治疗的复发性乳糜胸患者临床资料见表1。

表1 22例再次手术治疗的复发性乳糜胸患者一般资料

注：a包括2例左进胸食管癌弓上吻合术后、2例右进胸食管 Ivor Lewis术后、2例左全肺切除术后、1例左上肺袖式切除术后和2例自发性乳糜胸;b包括5例右进胸食管Ivor Lewis术后、4例三切口食管癌根治术后、1例右上肺切除术后和1例自发性乳糜胸;c包括2例左进胸食管弓上吻合术后(术中预防性结扎)、2例左全肺切除术后和1例左上肺袖式切除术后(右进胸手术情况下左肺无法维持单肺通气)

二、方法

所有患者均经原手术切口再次开胸手术，术中沿降主动脉外膜、食管(或管状胃)边缘游离后纵隔组织至对侧纵隔胸膜，于膈上水平以双1/0丝线整块结扎除食管(或管状胃)、降主动脉外、连同主动脉外膜、椎前筋膜在内的所有后纵隔组织(图1)，然后切断所结扎后纵隔组织束(图2)，最后在切断部位头侧以同样方法再次结扎(图3)，关胸前于前、后纵隔位置各留置胸腔引流管1根。术后予以禁食和完全肠外营养支持治疗，当患侧肺复张良好且胸液引流量≤150～200 ml/d时逐步恢复经口进食脂肪食物，若胸液引流量未再次增加且胸液乳糜试验保持阴性者予以拔除胸腔引流管。

结 果

22例患者再次术后乳糜胸均缓解，其中1例术后因肺部感染导致呼吸衰竭而于术后第4天行气管切开、机械通气，其余患者术后无严重并发症；所有患者出院后随访1年均无乳糜胸复发。

图1 非解剖性整块结扎除食管、主动脉外的后纵隔组织

图2 切断所结扎的后纵隔组织束

图3 在切断部位头侧再次整块结扎后纵隔组织束

乳糜胸患者因富含脂肪、蛋白、电解质的乳糜液大量丢失不仅会出现严重营养功能障碍、水电解质紊乱，还会因大量淋巴细胞丢失而导致免疫功能障碍，以往研究报道未经正确治疗的乳糜胸患者的死亡率可高达50.0%[3]。由于胸导管在后纵隔内与食管、主动脉等组织结构之间关系密切,导致其在胸外科手术中容易被损伤，乳糜胸可见于几乎所有类型的胸外科手术后，如食管切除术、肺切除术、淋巴结清扫等,据统计Ivor Lewis食管切除术后乳糜胸的发生率为1.0%～9.0%[4-5]；并且由于胸导管解剖变异的普遍性和多样性，即使术中注意避免损伤胸导管，术后仍存在发生乳糜胸的风险。因此虽然乳糜胸是胸外科术后的少见并发症，但其预防和治疗已越来越引起重视。

通过结扎胸导管以阻断乳糜液继续漏出是手术治疗乳糜胸的基本原理，基于胸导管与食管、纵隔淋巴结之间解剖关系的密切性，目前主张在进行系统性纵隔淋巴结清扫的食管癌和肺癌根治术中，特别是术中已发现胸导管损伤者，建议进行预防性胸导管结扎以降低术后乳糜胸发生率[6-7]。对于保守治疗无效的自发性乳糜胸，胸导管结扎术也是最终治疗方法。但胸导管结扎术后部分患者仍出现乳糜胸复发，提示仍有胸导管主要分支破裂，而研究表明，胸导管主要分支破裂情况下继续继续保守治疗的疗效欠佳[8]；同时患者因手术、禁食、失血、乳糜液引流等多种不利因素导致其营养状况较进一步恶化，因此对于复发性乳糜胸应进行更积极的手术治疗，观察保守治疗疗效3～5天，当乳糜液引流量持续>500 ml/d时应考虑再次手术[9]。

目前对于胸导管结扎术后乳糜胸复发原因尚无定论，综合分析其可能原因包括以下方面：(1)胸导管解剖变异导致结扎不全：胸导管的典型单一管道解剖类型仅见于60%人群，而其余人群中胸导管解剖变异则多种多样[10]，胸导管解剖变异的普遍性和多样性显著增加了因其主要分支未被完全结扎而导致术后乳糜胸复发的风险；(2)手术方式不恰当：胸导管管壁因缺乏基底膜、内皮细胞间隙更宽大而比静脉管壁更薄弱，加上前次术后局部组织水肿而导致其管壁更加脆弱，结扎胸导管时可能因缝线切割管壁而导致结扎部位再次破裂[11]；(3)局部广泛分离操作导致胸导管出现新损伤。

我们在常规胸导管整块结扎手术的基础上，针对分离操作方法和手术目标进行了改进：(1)非解剖性的分离操作方法：局部分离操作应从正常组织结构即胸主动脉外膜、椎前筋膜以及食管(或管状胃)等边缘开始，而非寻找胸导管及其破裂部位，这样既能避免术中误损伤正常组织结构，又能避免广泛分离导致胸导管再次损伤；(2)完全切断后纵隔组织的手术目标：手术目标从结扎胸导管转变为完全切断后纵隔组织，在整块结扎方式基础上将食管(或管状胃)、脊柱与胸主动脉之间连同主动脉外膜、椎前筋膜、奇静脉等在内的所有后纵隔组织完全结扎并切断，从而彻底消除胸导管异常分支残留和术后侧支循环再形成的解剖学基础，实现阻断乳糜液继续漏出的目的。

手术径路选择同样是困扰再次手术的重要问题，尤其当前次手术部位与术后乳糜胸复发不在同一侧胸腔的情况下。以往研究认为胸导管经膈肌主动脉裂孔进入胸腔时多位于脊柱右侧，并且经左胸径路手术时因胸主动脉和椎体遮挡会增加手术操作的难度，因此推荐经右胸径路手术[12]，但部分复发性乳糜胸患者因原手术影响而无法经右胸径路再次手术，我们采用经原切口再次手术径路，以减少再次手术对患者已受损肺功能影响，即不论乳糜胸复发部位是否与原手术侧相同，均经原手术切口再次手术；并且由于术中分离操作并不以寻找胸导管为目的，而在于完全结扎并切断后纵隔组织，因此通过游离牵拉局部胸主动脉和食管、调整后仰卧体位等辅助措施，即使在左胸径路下同样能够达到完全结扎切断后纵隔组织的手术目的。

非解剖性胸导管整块结扎切断手术方式也存在其局限性，由于术中奇静脉被同时结扎切断，因此对于合并肝硬化、食管-胃底静脉曲张的患者，由于奇静脉已成为腹腔及下肢静脉回流重要途径，结扎切断后将增加术后肝功能障碍的风险，故对于这类复发性乳糜胸患者应谨慎采用本手术方式治疗。

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(本文编辑:杨泽平)

Application of non dissecting thoracic duct ligation cutting in treatment of recurrent chylothorax

ZUYukun,ZHANGNi,FUXiangning.

(DepartmentofThoracicsurgery,TongjiHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,China)

Objective To investigate the results of non dissecting thoracic duct ligation cutting in treatment of recurrent chylothorax.Methods 22 patients suffered from recurrent chylothorax after original thoracic duct ligation surgery were enrolled and their clinical characteristics were collected,including previous thoracic surgical procedure, previous surgical approach,recurrent chylothorax side and postoperative complications.The probable causes of chylothorax recurrence were analyzed and targeted improvements were made,based on the traditional mass ligation procedure of the thoracic duct.Through the previous approach,non dissecting thoracic duct ligation combined with transection of the posterior mediastinal tissue,except esophagus and thoracic aorta,was applied during the reoperation for the recurrent chylothorax.Results All the patients were recovery form chylothorax after reoperations.There were no severe postoperative complications except one patient suffered from respiratory failure.All the patients discharged evenly without chylothorax recurrence during one-year follow-up period.Conclusion Recurrent chylothorax could be successfully and safely treated by non-anatomical mass ligation combined with transection of the thoracic duct,for the anatomical foundation of chylothorax recurrence had been eliminated.

recurrent chylothorax; non dissecting; mass ligation cutting; thoracic duct

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.07.009

430030 武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院胸外科

张霓，Email：zhangnidoc@vip.163.com

2017-01-01)