控制性输液用于腹腔镜胃肠道肿瘤围手术期的临床研究

郑捷

·论著·

控制性输液用于腹腔镜胃肠道肿瘤围手术期的临床研究

郑捷

目的 观察控制性输液治疗对腹腔镜胃肠道肿瘤术后患者恢复的影响。方法 腹腔镜胃肠道肿瘤手术患者80例，将80例患者随机分为控制性输液组(41例)和正常输液组(39例)。控制性输液组围手术期(术中及术后3天)根据患者的左心射血分数、每搏变异率、中心静脉压、血压、剩余碱、血红蛋白、尿量及额外丢失情况监测指标导向性控制液体输入量;正常输液组围手术期按后常规外科补液方案补液。比较两组患者围手术期平均液体输入量、术后首次排气时间、并发症发生率、住院时间和住院费用。结果 控制性输液组和正常输液组围手术期平均液体输入量分别为每天(2391.9±494.09)ml和(2432.4±384.14)ml，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后首次排气时间、住院时间、并发症的发生率控制性输液组优于正常输液组，住院费用明显少于正常输液组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组均无死亡患者。结论 在腹腔镜胃肠道肿瘤围手术期采取监测指标导向控制性补液有助于降低术后并发症的发生率，缩短胃肠道功能恢复时间及住院时间，降低住院费用。

控制性输液； 腹腔镜； 胃肠道肿瘤； 围手术期； 并发症

胃肠道肿瘤是常见的消化系统肿瘤，发病率高，手术切除是其主要治疗手段之一，腹腔镜手术创伤小、出血少、恢复快、疼痛轻、切口小，成为胃肠道肿瘤的标准与首选术式[1]。腹腔镜下胃肠道肿瘤围手术期液体治疗是影响术中血流动力学稳定、术后快速康复及各类并发症的关键因素之一。有研究认为，因术前禁食、术中失血、麻醉药物对血管张力的影响，术后手术创面的渗出，均会导致循环血容量的减少。随着全身毛细血管在手术应激状态下通透性增高，大量血液渗漏到毛细血管中，发生毛细血管渗漏综合征(capillary leak syndrome，CLS)[2]，进一步降低了有效循环血容量，所以有学者建议不应控制围手术期的补液治疗。近来有研究发现，传统的液体治疗虽可保证充足的有效循环血容量，但同时也增加了手术后各种并发症的发生率，延长了患者的住院时间[3-4]。不恰当的围手术期输液不仅可导致组织及内脏器官水肿，引起吻合口瘘，患者术后康复时间延长，更可能导致肺水肿、多器官损害，甚至死亡。我们在维持患者必要的血容量及保证内环境稳态的基础上，根据患者的左心射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、中心静脉压(central venous pressure，CVP)、血压、剩余碱(base excess BE)、血红蛋白、尿量及额外丢失情况下目标导向性控制围手术期的液体输入量，取得较满意效果。现报道如下。

对象与方法

一、对象

2014 年10月～2016年3月我科择期腹腔镜胃肠道肿瘤手术患者80例，入组前均取得医院伦理委员会及患者和家属同意。术前经CT、MRI、胃肠镜及组织病理等检查确诊;无肾功能异常、严重心脏疾病、血液系统疾病等；美国麻醉学家学会生理评分(American society of anesthesiologists，ASA)分级为1～3级;无妊娠、哺乳及伴随精神疾病者。其中，男41例，女39例;年龄29～82岁，平均年龄60.4岁。将80例患者随机分为控制性输液组(41例)和正常输液组(39例)。两组患者性别、年龄、体重、手术时间和术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组观察指标比较

注：与控制输液组比较，aP<0.05

表3 两组患者术后并发症比较(例)

二、方法

1.术前补液：所有患者于术前禁食、禁水12小时，术前2小时给予5%葡萄糖盐溶液250 ml，若有额外消化液丢失，采用等量的生理盐水补充。

2.术中补液：控制性输液组根据术中监测LVEF、每搏变异率(stroke variability，SVV)、CVP、血压、BE，血红蛋白、尿量及额外丢失量情况控制液体输入量;正常输液组按术中常规补液。

3.术后补液：控制性输液组术后3天，每天根据LVEF、CVP、BE、血红蛋白、尿量及额外丢失量控制液体输入量;正常输液组则按常规外科补液方案补液。

4.观察指标：(1)围手术期平均每天液体输入量、术后首次排气时间、住院时间、住院费用和病死率。(2)术后各类并发症情况，如腹腔出血、切口感染液化、吻合口漏、肠梗阻、肺水肿、心力衰竭。

三、统计学方法

结 果

1.控制性输液组围手术期平均每天液体输入量与正常输液组比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后首次排气时间、住院时间明显短于正常输液组，住院费用少于正常输液组，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组均无死亡病例。见表2。

2.控制性输液组术后切口感染液化、肠梗阻、心力衰竭、肺部感染、吻合口漏发生率均低于正常输液组，差异有统计学意义(P<0.05)。控制性输液组腹腔出血、吻合口瘘、肠梗阻、心力衰竭等并发症的发生率低于正常输液组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

讨 论

目前，对于输液治疗在腹腔镜胃肠道肿瘤围手术期的应用尚无统一、明确的标准，限制性补液在胃肠道肿瘤患者围手术期的影响也缺乏大样本多中心的临床研究[5]。当前常用的指标因影响因素过多，不足以准确并特异性的反应循环血容量情况[6]。20世纪50年代，Moore[7]提出了“限制性输液”的概念。他认为由于创伤、应激导致抗利尿激素、醛固酮分泌增加，造成水钠潴留，所以应该“限制性输液”。但此理论不久就受到“第三间隙理论”的挑战。Shire等[8]倡导的“开放性输液”影响了随后几十年临床输液方案。直到2002年，Lobo等[9]再次提出“限制性输液”，液体的围手术期的治疗再次被重视。随着腹腔镜微创技术在胃肠道肿瘤手术的普及，围手术期补液应根据患者的个体化差异、腹腔镜气腹下内环境的改变、疾病的不同等，不能一概而论的去限制或者开放液体的输入。对于接受腹腔镜胃肠道肿瘤手术的患者，常因术前及围手术期体内的液体丢失而导致患者血容量不足，既往常通过围术期的大量扩容来达到维持循环血容量，稳定血压的作用，因而常导致液体超负荷，加上手术的应激作用可能引起全身炎性反应，进一步增加毛细血管的通透性，进而引发组织器官水肿，导致大量液体漏出至组织间隙而引起肺水肿、脑水肿等，患者康复时间延长，甚至危及生命[10]。消化道肿瘤术后大量液体丢失，加上禁食，如果常规限制患者输入量又容易导致患者的有效循环血容量不足。我们根据个体化的原则，提出围手术期控制性输液。控制性液体治疗策略不是简单限制围手术期水、钠、胶体的输入，而是根据监测指标导向性、选择性液体控制治疗，监测围手术期的LVEF、SVV、CVP、血压、BE，血红蛋白、尿量及额外丢失量等指标来判断是否出现循环血量不足或过多，并据此决定输液量及输液种类。控制性输液方案确保机体有效循环血量和血流动力学基本稳定，心肌和其他重要组织器官有效灌注与氧合，如心率、血压、血氧正常尿量≥1000 ml/d，控制手术患者围手术期的液体输入量，从而减轻围手术期肠道及内脏器官的水肿，降低腹腔内压，促进术后肠道功能的恢复，进而减少并发症的发生，缩短康复时间及住院时间，降低住院费用。

目前，关于围手术期液体疗法的一大共识是应当维持器官及循环的稳定状态，以前提出的“限制性输液”、“开放性输液”也正基于此，但必须强调的是，控制性输液并不是单纯地限制液体输入，而是根据患者围手术期的个体差异科学有效补充血容量，维持血浆胶体渗透压，保障组织的灌注、氧合功能，维持内环境平衡。随着社会老龄化，老龄胃肠道肿瘤患者增多，老年患者心肺功能储备差，加上腹腔镜手术气腹对身体的影响，围手术期常规补液引发的并发症发生率高。本研究结果表明，应用监测指标导向性控制液体治疗有助于降低患者术后并发症的发生率，缩短住院时间。按需补液，避免过量造成患者血容量负担，同时也在一定程度上防止补液量不足引起输液成分达不到患者需要。

[1] 龙结根，张才全.腹腔镜在结直肠癌手术中的应用进展[J].医学综述，2012，18(10)：1278-1581.

[2] 代文杰，朱化强.液体管理与术后肠道屏障功能恢复[J].中国实用外科杂志，2007，27(12)：1015-1017.

[3] Walsh SR，Tang TY，Farooq N，et al.Perioperative fluid restriction reduce complica tions after major gastrointestinal surgery[J].Surgery，2008，143(4)：466-468.

[4] Johnston WE.Pro：fluid restriction in cardiac patients for noncardiac surgeryis beneficial[J].Ansth Analg，2006，102(2)：340-343.

[5] Powell J，Gosling P，Lobo DN，et al.British consensus guidelines on intravenous fluid therapy for adult surgical patients[J].Anaesthesia，2009，64(3)：235-238.

[6] 肖玮，王天龙.麻醉与转归——腹部手术中液体管理策略对术后肠道功能的影响[J].麻醉与监护论坛，2008，5：324-326.

[7] Moore FD.The low sodium syndromes of surgery：anoutline for practical management[J].Am MedAssoc，1954，154(5)：379-384.

[8] Shire T，Williams J，Brown F.Acute change inextracellular fluids associated with major surgicalprocedures[J].1961，154：803.

[9] Lobo D N，Bostock K A，Neal K R，et al.Effect of salt and water balance on recovery of gaslr Ointes “nalfunction after elective colonicresection：a randomized controlled trial[J].Lancet，2002，359(9320)：1812-1818.

[10]陈小红，陈海源，曹汉忠，等.限制性液体治疗对胃癌手术患康复的影响[J].江苏医药，2011，37(20)：2452-2454.

(本文编辑：杨泽平)

Clinical study of controlled infusion used in the perioperative period of laparoscopy for gastrointestinal neoplasms

ZHENGJie.

(DepartmentofGeneralSurgery，LiuzhouTraditionalChineseMedicalHospital,Liuzhou545001，China)

Objective To observe the effect of controlled infusion on patients who underwent laparoscopy for gastrointestinal neoplasms.Methods Eighty patients who underwent laparoscopy for gastrointestinal neoplasms were randomized into the controlled infusion group(n=40)and the normal infusion group(n=40).In the perioperative period(from intraoperatively to 3 days postoperatively)，for the controlled infusion group，infusion volume was controlled in a goal-directed manner based on the patient's left ventricular ejection fraction(LVEF)，stroke volume variation(svv)，central venous pressure(CVP)，blood pressure，base excess(BE)，hemoglobin，urine volume and additional loss;for the normal infusion group，fluid infusion were performed per routine protocol for surgical fluid infusion.Both groups were compared regarding mean perioperative infusion volume，postoperative time to first flatus，incidence of complications，length of stay(LOS)，and hospitalization expenses.Results No significant difference was found in mean perioperative infusion volume between controlled[(2391.9±494.09)ml] and normal[(2432.4±384.14)ml] infusion groups(P>0.05);postoperative time of first flatus，LOS and incidence of complications were markedly lower and hospitalization expenses were markedly less than those in the normal infusion group，and differences were statistically significant(P<0.05).No case of death was noted in either group.Conclusion Goal-directed control of fluid infusion in the perioperative period of laparoscopy for gastrointestinal neoplasms can help reduce the incidence of postoperative complications，shorten the time to gastrointestinal function recovery and LOS，and cut down the hospitalization expenses.

controlled infusion; laparoscopy; gastrointestinal neoplasms; perioperative period; complications

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.07.013

545001 广西壮族自治区柳州市中医院普通外科

2016-11-01)