重症肝病患者发生院内感染的自身影响因素回归分析

蔡恒毅，徐国荣

（江西省九江市第三人民医院，江西九江332000）

重症肝病患者发生院内感染的自身影响因素回归分析

蔡恒毅，徐国荣

（江西省九江市第三人民医院，江西九江332000）

目的探讨重症肝病患者发生院内感染的自身影响因素。方法对188例重症肝病患者病例资料进行回顾性分析。以发生院内感染为结局事件，以发生院内感染距入院天数为时间变量，采用Cox比例风险模型，回归分析重症肝病患者发生院内感染的自身影响因素。结果188例重症肝病患者中60例发生院内感染，其中腹腔感染26例，下呼吸道感染15例，上呼吸道感染12例，尿路感染4例，血液感染3例。Cox比例风险回归模型结果显示，性别、贫血与重症肝病患者发生院内感染有回归关系（P＜0.05）；年龄、白细胞计数、重度黄疸、血清白蛋白浓度、凝血酶原时间活动度、空腹血糖及有创操作与院内感染发生无回归关系，男性、贫血患者的累积风险高于女性、血红蛋白正常的患者（X2=6.495、6.454，P=0.011、0.011）。4例患者培养结果为多重耐药细菌感染，2例死亡，有5例患者死于多器官功能衰竭。结论男性、贫血是重症肝病患者院内感染发生的高风险因素。

重症肝病；院内感染；自身因素；回顾分析

院内感染的发生不但使患者住院时间延长、费用增高，而且可能造成死亡及医疗纠纷。2003年传染性非典型肺炎的院内感染传播[1]及后期几次医源性院内感染的爆发，使得交叉感染等院内感染外部因素得到临床医务人员的充分重视，但对于一些慢性疾病，特别是重症肝病患者发生院内感染的自身影响因素研究尚无高级别论证。本研究旨在通过回顾性分析，阐明重症肝病患者发生院内感染的自身影响因素，指导临床医务人员对于特殊人群进行重点防护，及时纠正可以去除的影响因素，减少院内感染的发生。

1 资料与方法

1.1 临床资料纳入标准：2014年1月～2016年12月在江西省九江市第三人民医院重症肝病科住院治疗的重症肝病患者，包括：肝硬化食管静脉曲张破裂出血、肝功能衰竭、妊娠急性脂肪肝（AFLP）、重型肝炎；排除标准：病程不足3天，入院时有社区活动性感染或窗口期感染，入院时检测资料不全的患者。共188例入组。其中男131例，平均年龄（52.56±13.03）岁，女57例，平均年龄（56.19±13.48）岁，肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血54例（急诊胃镜确诊），肝功能衰竭66例（诊断标准按中华医学会肝病学分会肝功能衰竭与人工肝学组2012年制定的肝功能衰竭诊疗指南[2]），妊娠急性脂肪肝4例（诊断标准按AFLP诊断标准[3]），重型肝炎（包括急性重型肝炎、亚急性重型肝炎及慢性重型肝炎）64例（诊断标准按2000年中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的病毒性肝炎防治方案[4]）。4例患者培养结果为多重耐药细菌感染，2例死亡，有5例感染患者死于重症感染多器官功能衰竭。

1.2 资料收集收集患者性别、年龄、入院时是否贫血、白细胞计数、是否有重度黄疸（总胆红素浓度超过171 μmol/ L）、血清白蛋白浓度、空腹血糖、凝血酶原时间活动度及是否接受有创操作，是否发生院内感染，发生院内感染距入院时天数。

1.3 院内感染的诊断的确定12例上呼吸道感染患者的诊断：体温≥38℃超过2天，有急性上呼吸道炎症表现，分泌物培养发现致病菌；15例下呼吸道感染患者的诊断：有或无咳嗽、咳痰（部分重症患者反应弱），中性粒细胞比例升高，影像学提示肺部感染，血培养有细菌生长，2例为多重耐药菌；26例腹腔感染患者的诊断：腹水常规白细胞＞200×106/L，腹水细菌培养阳性；4尿路感染患者的诊断：有尿路刺激症状，清洁中段尿培养革兰氏阳性球菌数≥104cfu/mL、革兰氏阴性菌数≥105cfu/mL，其中1例为多重耐药；3例血液感染患者的诊断：患者无明确感染部位，体温≥38.5℃超过2天，血培养有细菌生长，其中1例为多重耐药菌。

1.4 统计学方法采用SPSS17.0统计软件进行数据处理。计量资料以“x±s”表示，记数资料以百分比表示；以发生院内感染为结局事件，以患者发生院内感染距入院时天数为时间变量，采用Cox比例风险回归模型分析重症肝病患者发生院内感染的自身影响因素；采用Kaplan-Meier法绘制风险函数曲线，累积风险率比较采用Log-rank检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的临床情况188例重症肝病患者住院期间共有60例发生了院内感染，其中男44例，女16例，男女比2.75: 1；年龄14～75岁，平均年龄（48.783±14.788）岁；白细胞计数（4.818±2.340）×109/L；血清白蛋白浓度（32.402± 5.985）g/L；空腹血糖（5.948±2.681）mmol/L；凝血酶原时间活动度（45.685±16.859）%；发生院内感染距入院天数（20.167±15.936）d；共45例接受了有创操作（食管静脉曲张破裂出血内镜下套扎术、腹腔穿刺置管引流术、胸腔穿刺置管引流术、人工肝血浆置换术、连续性血液滤过治疗、腹水浓缩回输术）；其中腹腔感染26例，下呼吸道感染15例，上呼吸道感染12例，尿路感染4例，血液感染3例。

2.2 院内感染患者的治疗和结局血液、腹水等标本培养结果，主要有以下三类细菌生长：大肠埃希菌（35%）、肺炎克雷伯杆菌（30%）、溶血性链球菌（20%）。60例患者共培养出4例多重耐药细菌，其中1例尿培养出鲁氏不动杆菌，1例血液培养大肠埃希菌生长，2例患者均经给予亚胺培南西司他丁后治愈；另2例血培养为鲍慢不动杆菌生长，死亡出院；有5例患者死于多器官功能衰竭；其他患者经给予抗感染治疗后均痊愈出院。

2.3 重症肝病院内感染发生的自身影响因素以发生院内感染为结局事件，以发生院内感染距入院时间为时间变量，将患者性别、年龄、入院时是否贫血、白细胞计数、是否有重度黄疸、血清白蛋白浓度、空腹血糖、凝血酶原时间活动度及是否接受有创操作代入Cox比例风险模型，结果显示：性别、贫血与重症肝病患者发生院内感染有回归关系（P＜0.05）；年龄、白细胞计数、重度黄疸、血清白蛋白浓度、凝血酶原时间活动度、空腹血糖及有创操作与院内感染发生无回归关系。见表1。采用Kaplan-Meier法对性别、贫血影响因素绘制风险函数曲线，累积风险率比较采用Log-rank检验显示：男性、贫血患者的累积风险高于女性、血红蛋白正常的患者（X2=6.495、6.454，P=0.011、0.011）。见图1、图2。

表1 重症肝病患者发生院内感染自身影响因素的Cox比例风险回归分析

图1 性别与发生院内感染的风险函数Figure 1 Gender risk function for nosocomial infection

图2 贫血患者发生院内感染的风险函数Figure 2 Risk function of nosocomial infection inanemic patients

3 讨论

既往有多项研究提示患者发生院内感染的高危因素主要包括年龄、住院天数、性别、有创操作[5-7]；早期Scarpellini E[8]等学者研究证实随着Child-Pugh评分增加（血清白蛋白及凝血功能下降），院内感染率增加；黄紫庆[9]等学者近期研究显示，肝硬化消化道出血患者发生院内感染与未发生院内感染患者的白细胞计数差异有统计学意义；屈改云[10]早期研究显示肝硬化住院患者发生院内感染的危险因素包括：年龄、肝功能、消化道出血及并发症；近期吴亚平[11]通过Pearson单因素分析显示肝硬化住院患者发生院内感染的因素包括：腹腔积液、肝功能和并发症。本研究以发生院内感染距入院天数为时间变量，通过Cox比例风险模型对年龄、性别、白细胞计数、重度黄疸、血清白蛋白浓度、凝血酶原时间活动度、贫血、空腹血糖及有创操作进行回归分析得出，男性、贫血2项是重症肝病患者发生院内感染的高危因素。

本研究中重症肝病患者188例，共60例发生院内感染，院内感染率为31.91%，腹腔感染为主要感染部位，与前期王秀华[12]等学者的研究结果一致。肠道是人体最大的细菌库，生长着大量的条件致病菌。研究显示贫血与重症肝病患者发生院内感染存在回归关系。肠道黏膜屏障作用是阻止肠道细菌移位的机械屏障，重症肝病贫血患者粘膜的自我修复能力下降，机体免疫力下降，消化系统功能紊乱，致使肠道黏膜的屏障作用下降，容易发生肠道细菌移位，发生腹腔及血液感染。前期Kutlucan L[13]等学者研究显示贫血增加患者院内感染率及死亡率，近期刘斌[14]等学者研究亦显示：消化道出血患者贫血严重程度是发生院内感染的风险因素，与本研究结果一致；本研究中60例患者培养结果显示大肠埃希菌占35%，这与何卫平[15]等学者前期进行的一项（十二五）科研项目重点课题（BWSIIC-073）研究结果一致。提示在重症肝病患者诊疗过程中及时改善患者的贫血状况能够有助于减少肠道菌群移位，从而减少院内感染的发生。

本研究60例院内感染患者，男性44例，女性16例，男女比2.75:1，经Cox比例风险模型风险男性患者是发生院内感染的高危因素。考虑与男性患者多有吸烟及饮酒史相关，前期郭建华[6]杨美荣[16]等学者研究已证实饮酒是发生院内感染的高危因素，因本研究为回顾性分析，考虑病史采集过程存在人为偏倚可能，故而未将吸烟及饮酒史进行分析，计划在下一步进行的前瞻性队列研究中将这两个因素纳入研究。

本研究结果显示有创操作与重症肝病患者院内感染的发生无回归关系，提示遵循严格的无菌操作规范，必须的有创操作不会增加院内感染的机会，与前期王秀华[12]刘敏[17]等学者研究结果不一致，这有待于在条件成熟时进行一项多中心的前瞻性队列研究，进一步明确有创操作与发生院内感染之间的风险。

[1]何耀，姜勇，邢玉斌，等北京市某医院传染性非典型肺炎的院内感染传播途径的初步调查[J].中华流行病学杂志,2003,24（7）：554-556.

[2]中华医学会感染病学分会肝功能衰竭与人工肝学组，中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组肝功能衰竭诊疗指南（2012年版）[J].中华传染病杂志,2013,23（3）：129-137.

[3]曹泽毅.中华妇产科[M].北京：人民卫生出版社，1999:499-500.

[4]中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会.病毒性肝炎防治方案[J].中华肝脏病杂志，2000,8:324-329.

[5]卢健聪，夏晓英.糖尿病患者院内多重耐药菌感染的流行[J].广东医学，2015,36（2）：252-254.

[6]郭建华，王春城，唐宇菲.胆结石患者术后医院感染的危险因素分析[J].河北医科大学学报，2015，36（2）：152-155.

[7]任宝恒.呼吸重症监护室患者院内感染因素分析[J].包头医学院学报，2016,32（1）：6-7.

[8]Scarpellini E，Valenza V，Gabrielli M，et al.Intestinalpermeabilityincirrhoticpatientswithand withoutspontaneousbacterialperitonitis：isthe ring closed？[J].Am J Gastroenterol，2010,105（2）：323-327.

[9]黄紫庆，袁桂林，冷佳源，等.肝硬化消化道出血院内感染的危险因素及临床意义[J].胃肠病学和肝病学杂志，2015,24（8）：982-986.

[10]屈改云.肝硬化住院患者合并院内感染相关因素的探讨[J].当代医学，2010,16（1）：66.

[11]吴亚平.肝硬化患者发生院内感染的相关危险因素分析[J].当代医学，2016,22（11）：66-67.

[12]王秀华，付景州，夏艳丽，等.重型肝炎和肝硬化合并细菌感染临床研究[J].中国卫生标准管理,2015,21（6）：118-119.

[13]Kutlucan L,Kutlucan A，Kandis H,et al.The effect of anemia and Red cell transfusion on mortality in young and elderly intensive care patient with nosocomial infection[J].Leukemia Research，2014,38：S1-S65.

[14]刘斌，李方，杨才，等.消化道出血患者贫血严重程度与并发院内感染的研究[J].中华临床医师杂志,2015,22（9）：4115-4119.

[15]何卫平，催恩博，卜昕，等.2012年度某传染病专科医院感染细菌分布及耐药性分析[J].传染病信息,2014,27（1）：45-48.

[16]杨美荣，宋洁，张嵩，等.慢性乙型肝炎病毒感染患者院内感染的影响因素分析[J].中国综合临床,2015,31（9）：809-812.

[17]刘敏，王波.心胸外科住院患者术后医院感染的特征分析[J].四川医学，2015,36（5）：692-694.

Regression analysis of hospital infection of self influencing factors in patients with severe liver disease

Cai Yi-heng,Xu Guo-rong
（Third People's Hospital of Jiujiang City,Jiujiang,Jiangxi,332000,China）

Objective The study is aimed to observe the relationship among hospital infection of self influencing factors in patients with severe liver disease.Methods The patients with severe liver disease were retrospective analysed.The Outcome event was hospital infection arose，Time variable was number of days from be admitted to hospital to hospital infection arose.Regression analysis the relationship among hospital infection of self influencing factors in patients with severe liver disease by Cox proportional hazards model.Results 60 patients were arose hospital infection in 188 patients with severe liver disease.26 cases with abdominal infection,15cases with lower respiratory tract infection,12cases with Upper respiratory tract infection,4cases with urinary tract infection,3cases with bloodstream infection.Gender and hypohemia had regression relation in patients with severe liver disease by Cox proportional hazards model(P＜0.05),there were no regression relation in age,WBC,severe jaundice,ALB,PTA, fasting blood glucose,invasive operation.Male or hypohemia had high-risk then female or no hypohemia(X2=6.495,6.454，P=0.011,0.011).2 cases had died of 4 cases with multi drug resistant bacterial infection.5 cases had died because multiple organ failure.Conclusion Male and hypohemia had high risk factors for hospital infection in patients with severe liver disease.

Severe liver disease;Hospital infection;Self influencing factors;Retrospective analysis

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.25.012