脐部三孔法腹腔镜阑尾切除术35例的临床应用分析

沈宏伟，许可，陈喆

（相城区第二人民医院普外科，江苏苏州215143）

脐部三孔法腹腔镜阑尾切除术35例的临床应用分析

沈宏伟，许可，陈喆

（相城区第二人民医院普外科，江苏苏州215143）

目的探讨脐部三孔法腹腔镜阑尾切除术的应用价值。方法选取70例急性阑尾炎患者行腹腔镜下阑尾切除术，行脐部三孔法（观察组）与传统三孔法（对照组）进行比较，各35例。对该两组患者的年龄、手术中操作时间、术中出血量、手术后住院时间进行比较。结果34例顺利完成脐部三孔法腹腔镜阑尾切除术,1例中转开腹,中转率2.8%。观察组和对照组患者平均年龄分别为(22.03±6.07)岁和(36.43±9.82)岁,平均手术操作时间分别(41.66±14.03)min和(24.20±10.12)min,差异有统计学意义(P＜0.05)；术中出血量分别为(4.86±2.39)mL和(5.29±2.01)mL,术后住院时间分别为(3.09±0.66)d和(2.89±0.58)d,两组比较差异均无统计学意义；两组患者术后均无严重并发症,差异均无统计学意义。结论脐部三孔法腹腔镜阑尾切除术操作安全可行,切口瘢痕隐蔽,美容效果较佳，值得在无单孔腹腔镜设备的基层医院推广。

腹腔镜阑尾切除术；脐部三孔法；隐疤痕

急性阑尾炎是临床急腹症中最常见的疾病之一,多数需要手术治疗，传统阑尾切除术，以往以开腹手术为主，该术式在治疗疾病的同时,导致的手术切口较大，术后恢复较慢，特别是切口愈合以后形成的疤痕较严重，影响腹壁皮肤的美观，给患者的身体及心理带来一定的影响。随着科技的发展，20世纪以德国Semm及法国Mourent医生开展大量的腹腔镜手术为代表，开启了以腹腔镜手术为代表的微创时代[1]。腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy, LA)因使用特制的腹腔镜及特殊的手术器械，颠覆了需直视下进行的开腹手术，与开腹手术相比，该术式具有对患者的创伤较小，有利于缩短患者的住院时间，降低术后并发症发生率等优点[2]，随着技术的不断推广，目前在外科手术中得到广泛的应用。为顺应患者希望更小的创伤、以及对腹壁切口疤痕的厌恶，为了将切口疤痕进一步隐藏，使术后腹壁更加美观，目前已出现单孔腹腔镜设备及器械，但该套设备及器械价格昂贵，术中操作难度较大。在基础医院不能广泛推广。选取70例急性阑尾炎患者行腹腔镜下阑尾切除术，其中各选35例行改良脐部三孔法（观察组）与传统三孔法（对照组）进行比较，术中观察组对传统三孔法LA的切口选择进行了改良,通过将操作孔调整位于脐部，使用常规腹腔镜手术器械完成腹腔镜下阑尾切除术，术后效果同传统腹腔镜阑尾切除手术无差异,实现了既能使用普通腹腔镜设备及器械完成手术，又能将手术疤痕完美隐藏，术后美容效果较好,现分析总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2013年7月～2016年5月本科70例急性阑尾炎患者，观察组35例（拟行经脐部三孔法腹腔镜阑尾切除手术），男11例,女24例；年龄14～35岁,平均(22.03±6.07)岁；对照组35例（拟行传统三孔法腹腔镜阑尾切除手术）,男17例,女18例;年龄24～56岁,平均(36.43±9.82)岁。

70例患者临床表现：均具有典型的转移性右下腹痛症状，右下腹压痛及反跳痛明显，结肠充气试验阳性，腹痛时间4～48 h，血常规示白细胞及中性粒细胞均升高、常规行腹部彩超、腹部CT检查明确诊断及排除其他病变。

1.2 设备和手术方法

1.2.1 设备本院使用德国STORZ腹腔镜设备，手术中采用0.5 mm 30°镜、日本奥林巴斯超声刀。

1.2.2 方法手术前需排空膀胱,气管插管全麻,患者取头低足高左侧倾斜体位。常规腹腔镜阑尾手术切口为在脐上缘，耻骨与脐连线的中点，麦氏点或反麦氏点做3个切口，此3个切口完全暴露于腹壁不利于美观，我们将手术切口改良，于脐孔左缘做10 mm弧形切口,气腹针穿刺后建立CO2气腹,压力维持在12 mmHg,穿刺10 mm Trocar先作为观察孔,接转换器后置入0.5 mm 30°腹腔镜探查腹腔。术中确诊为急性阑尾炎后，于脐上及脐下缘分别建立5 mm操作孔。置入无损伤抓钳及超声刀沿结肠带寻找并暴露阑尾,在此过程中先置入无损伤抓钳提起阑尾,尽量展开系膜,再置入用超声刀紧贴阑尾逐步离断阑尾系膜直至阑尾根部,阑尾根部采用缝扎、圈套器套扎或Hem-o-lok夹闭后，使用超声刀切除阑尾。然后将镜头从左侧观察孔移至脐上5 mm操作孔，于左侧10 mm Trocar中置入取物袋，将阑尾置入取物袋中取出。

1.3 观察指标比较两组患者的年龄、手术中操作时间、术中出血量、手术后住院时间。

1.4 统计学方法临床数据使用SPSS22.0统计软件进行统计学处理，计量资料采用“x±s”表示，两组间比较采用独立样本t检验，计数资料分布采用X2检验，α=0.05为统计基准，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组和对照组患者平均年龄分别为(22.03±6.07)岁和(36.43±9.82)岁,平均手术操作时间分别为(41.66± 14.03)min和(24.20±10.12)min,差异有统计学意义(P＜0.05)；术中出血量分别为(4.86±2.39)mL和(5.29± 2.01)mL,术后住院时间分别为(2.89±0.58)d和(3.09± 0.66)d,两组患者术后均无严重并发症,差异均无统计学意义。见表1。

观察组35例患者中34例顺利完成改良三孔法LA,其中1例因阑尾为盲肠后位与后腹膜包裹，腹腔镜下暴露困难而中转开腹切除阑尾,中转率2.8%。对照组35均顺利完成手术。70例急性阑尾炎患者均痊愈出院,术后恢复良好,术后无肠管及膀胱等穿刺损伤、无腹腔出血及感染、未出现戳孔疝、残株炎、肠瘘、粘连性肠梗阻等并发症。改良脐部三孔法腹腔镜阑尾切除术手术中导致的3个切口均隐藏于脐孔,腹壁完全无可见瘢痕,美容效果较传统三孔法好，特别得到年轻及女性患者的认同。

表1 两组患者在年龄、手术时间、术中出血、术后住院时间比较Table 1 Comparison of age,operation time,intraoperative bleeding and postoperative hospital stay between the two groups

表1 两组患者在年龄、手术时间、术中出血、术后住院时间比较Table 1 Comparison of age,operation time,intraoperative bleeding and postoperative hospital stay between the two groups

＞0.05项目年龄（岁）手术时间（min）术中出血（mL）术后住院时间(d)对照组（n=35）36.43±9.82 24.20±10.12 5.29±2.01 3.09±0.66观察组（n=35）22.03±6.07 41.66±14.03 4.86±2.39 2.89±0.58 t值-7.379 5.970 -0.812 -1.346 P值＜0.05＜0.05＞0.05

3 讨论

急性阑尾炎是外科最常见的急腹症,手术切除是治疗急性阑尾炎的主要方法[3]，然而传统开腹手术会造成较大的腹壁疤痕。随着的时代的进步，社会观念的不断开放，人们对美的追求越来越高，患者不再仅仅满足于切除病灶，同时希望切口尽可能的缩小，甚至于看不见,特别是爱美的年轻女性很难接受开腹手术切口所致的体表疤痕。以腹腔镜手术为代表的微创手术，很好的解决了这一矛盾。腹腔镜阑尾切除术较传统开腹手术具有较大优势，由于手术切口小仅0.5～1.0 cm,对机体创伤小、具有术后恢复快、住院时间短、术后切口疤痕小等优点,已逐渐取代传统开腹术式成为急慢性阑尾炎的首选治疗方法[4]。但完全无疤痕的手术是不存在的，目前腹腔镜技术的使用，切口已不能再小，那么如何使手术后的腹部更加美观，随着技术的发展及手术经验的积累，主要有两大类方法:①我们可以将手术疤痕适当隐藏于人体天然的皱褶、毛发、腔道内等，在此理念的基础上出现了隐瘢痕，甚至经自然腔道的无疤痕理念[5]。②减少手术切口的数量，在此基础上出现了单孔腹腔镜手术，这些都是为了满足患者对美的要求，其中经脐单孔腹腔镜阑尾切除术美容效果最佳，但因单孔法需要专门的手术器械,且操作难度较大,手术指征较严格[6]。临床上以三孔法应用最为广泛,常规腹腔镜阑尾手术切口为在脐上或下缘，耻骨与脐连线的中点，麦氏点或反麦氏点做三个切口，此方法腹壁两个切口完全暴露于腹壁，破坏了腹壁的完整性不利于美观,术后不可避免地会留下明显的体表疤痕[7]。随着我们在临床工作经验的积累，将手术方式做了一些改良，在脐左缘做10 mm观察孔，脐上及脐下缘分别建立5 mm操作孔行腹腔镜阑尾切除术,将切口隐藏于脐部,术后腹壁无明显可见瘢痕,美容效果较佳。

在该手术方法的临床应用中，我们体会:①改良脐部三孔法3个操作孔在行Trocar穿刺时均在脐部，脐部无主要血管及脏器,可避免传统三孔法手术中穿刺可能出现的对腹壁下动脉、髂外血管、膀胱、肠管等结构损伤。②在手术中与传统三孔法相比，因3个操作孔距离较近，器械操作空间较小，且器械均在同一方向，器械与腹腔镜镜身在操作时容易互相干扰,影响操作与暴露,我们通过选用5 mm 30°镜，镜身缩小,另外2个穿刺孔在穿刺时不要在一个平面上，形成高度差避免器械间的相互碰撞。在操作中可先置入1把无损伤钳提起阑尾后充分展开系膜固定于某个最佳位置后，再从另个操作孔置入器械处理，可避免同时置入导致的互相干扰。③手术中在处理阑尾系膜时使用超声刀较电凝钩方便及安全，用超声刀夹住系膜后先用慢切档将系膜组织固化不切断，然后在已固化组织的上方用超声刀快切档切除系膜，这样操作可有效避免系膜出血，阑尾动脉经此方法处理后可不用另外上可吸收夹或Hem-o-lok。④阑尾根部处理经验：阑尾根部与盲肠交界处组织正常的可用圈套器或Hem-olok夹闭，如阑尾根部水肿明显，直接用圈套器或Hem-o-lok可能导致根部切割离断，此时需用带针缝线在盲肠上缝扎根部。⑤阑尾取出由脐左缘10 mm穿刺孔取出，阑尾如直径不超过1 cm的可直接拖入Trocar，连Trocar一块取出。如阑尾较粗可使用取物袋，将阑尾拖至Trocar孔处，打开取物袋用Allis钳夹住阑尾后取出，这样可避免阑尾污染手术切口。⑥改良脐部三孔法腹腔镜阑尾切除术手术难度较传统三孔法手术有一定的提高，如手术操作困难，可改变手术操作孔，必要时中转开腹。如术中遇有阑尾粘连包裹严重、后位阑尾、阑尾显露困难等无法完成LA时，需主动中转开腹[8]，本组中有1例阑尾为盲肠后位，术中不能完成手术，及时转开腹手术，确保了手术安全。⑦改良脐部三孔法腹腔镜阑尾切除术手术难度较传统手术有一定的提高，为提高手术成功率，在手术患者的选择上以发病在24小时内，阑尾炎诊断明确，阑尾未穿孔的患者为宜。

改良脐部三孔法腹腔镜阑尾切除术虽然手术难度及时间较传统三孔法手术有所增加，但操作孔均位于脐部可有效避免穿刺副损伤，手术并发症较传统腹腔镜手术并无增加，术后因切口疤痕集中于脐部天然疤痕区极好的隐藏了术后的疤痕，保持了腹壁的完整性、腹壁美观美容效果较佳,尤其适用于爱美的年轻患者。

[1]陈孝平，汪建平，主编.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2013:181.

[2]彭建.腹腔镜与开腹手术在急性阑尾炎中的效果比较[J].当代医学,2016,22(34):53-54.

[3]吴孟超，吴在德，主编.黄家驷外科学[M].北京：人民卫生出版社，2008:1577.

[4]伍贵祥,高龙.腹腔镜与开腹行阑尾切除术治疗效果比较[J].宁夏医科大学学报,2014,36(11):1260-1262..

[5]张忠涛，周晓娜.经自然孔道内镜外科技术发展现状与展望[J].中国实用外科杂志,2009,29（1）：35-37.

[6]陈生,江汛,冯仲信.经脐单孔腹腔镜阑尾切除术的临床体会[J].腹腔镜外科杂志,2011,16(12):945-946.

[7]丁建,李海,樊伟,等.改良三孔法腹腔镜阑尾切除术的临床体会[J].腹腔镜外科杂志,2013,18(9):705-707.

[8]伍贤能,蒋辉.腹腔镜阑尾切除术中转开腹的原因及对策[J].腹腔镜外科杂志,2010,15(7):559-560.

Clinical analysis of laparoscopic appendectomy with three holes in the umbilicus:a report of 35 cases

Shen Hong-wei,Xu Ke,Chen Zhe
(Department of general surgery,Xiangcheng District Second People's Hospital,Suzhou,Jiangsu,215143,China)

Objective To evaluate the clinical value of laparoscopic appendectomy with three holes at the umbilicus.Methods 70 cases of acute appendicitis were treated with laparoscopic appendectomy,of which 35 cases were selected,and the umbilical three hole method(observation group)was compared with the traditional three hole method(control group).The age of the two groups,the time of operation,the amount of bleeding during operation and the length of hospital stay after operation were compared.Results 34 cases underwent complete laparoscopic appendectomy with three holes and 1 cases were converted to laparotomy.The conversion rate was 2.8%.The observation group and the control group respectively. The average age(22.03±6.07)and(36.43±9.82)years old,the average operation time was(41.66±14.03)min and(24.20±10.12)min,the difference was statistically significant(P＜0.05);the amount of bleeding were(4.86±2.39)and mL(5.29±2.01)mL,postoperative hospitalization time was(3.09± 0.66)d and(2.89±0.58)d,two groups of patients had no severe complications,there were no significant differences.Conclusion laparoscopic appendectomy with three holes in the umbilicus is safe and feasible,and the incision scar is concealed,and the cosmetic effect is better.It is worth popularizing in the primary hospital without single hole laparoscopic equipment.

Laparoscopic appendectomy;Umbilical three hole method;Scar-hidden

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.25.014