快速序贯器官衰竭评分对肺炎致脓毒症诊断及预后价值的研究

顾鑫亮

（包钢三医院急诊科，内蒙古包头014010）

快速序贯器官衰竭评分对肺炎致脓毒症诊断及预后价值的研究

顾鑫亮

（包钢三医院急诊科，内蒙古包头014010）

目的探讨qSOFA评分在肺炎致脓毒症的诊断及预后评估的价值。方法收集诊断为肺炎的患者100例，记录初始qSOFA评分，经Sepsis-3标准分为脓毒症组和非脓毒症组，记录28天内转归，分为死亡组和存活组，ROC曲线分析qSOFA评分在诊断脓毒症及预测死亡的效力。结果脓毒症占比27%，qSOFA评分诊断脓毒症的ROC曲线下面积0.897(95%CI=0.835～0.959),qSOFA评分以2为截点时，诊断脓毒症的敏感性为74.1%(95%CI=66.3～81.9)，特异性90.9%(95%CI=83.3～98.5)；以1为截点时，诊断脓毒症的敏感性99.3%(95%CI=96.6～100)，特异性68.5%(95%CI=62.3～74.7)。死亡组占比10%，qSOFA评分预测死亡的ROC曲线下面积0.862(95%CI=0.774～0.95)，qSOFA评分以2为截点时，预测死亡的敏感性90%(95%CI=81.2～98.8)，特异性84.4%(95%CI=76.5～92.3)；以1为截点时，预测死亡的敏感性99.3%(95%CI=94.6～100)，特异性56.2%(95%CI=51.5～60.9)。结论qSOFA评分在预测肺炎致脓毒症及预后有重要价值。以2为截断点，qSOFA评分预测肺炎致脓毒症及死亡的特异性更高，以1为截断点，qSOFA评分预测肺炎致脓毒症及死亡的敏感性更高。

快速序贯器官衰竭评分；脓毒症；诊断；预后

脓毒症是宿主对感染产生的反应失调而引起的危及生命的器官功能障碍。尽管脓毒症的诊治技术不断进步,脓毒症的发病率每年增加,病死率仍很高。Sepsis-3中脓毒症的诊断是基于序贯器官衰竭评分(SOFA)。快速序贯器官衰竭评分（qSOFA）是脓毒症初筛的快速识别工具，对于疑似感染的成人患者，如果满足至少以下两个临床诊断标准，收缩压≤100 mmHg、呼吸频率≥22次/min、意识改变，则可被快速识别出其更可能发生脓毒症典型的不良转归。本研究旨在探讨qSOFA评分在肺炎致脓毒症的诊断及预后评估的价值[1-2]。

1 资料与方法

1.1 临床方法回顾性分析包钢三医院急诊科ICU 2014年1月～2016年12月收治的成人肺炎患者100例。排除标准：（1）免疫抑制患者；（2）前8周内接受过化疗的患者；（3）年龄＞80岁，肝肾功能衰竭。根据Sepsis-3标准分为脓毒症组和非脓毒症组。记录患者的性别、年龄、既往呼吸系统疾病、糖尿病史；入院时的血压、呼吸频率及格拉斯哥昏迷评分（GCS），以计算入院时qSOFA评分；记录患者28 d内转归，分为死亡组和存活组。

1.2 统计学方法应用SPSS24.0统计软件，正态分布的计量资料采用“x±s”表示，两组比较采用t检验；非正态分布的计量资料采用中位数及四分位数表示，两组比较采用秩和检验；分类变量应用X2检验；ROC曲线（受试者工作曲线）评价qSOFA对脓毒症的诊断及预后评估的价值，P＜0.05为具有统计学意义。

2 结果

2.1 脓毒症和非脓毒症组比较脓毒症占比27%，年龄差异具有统计学意义（P=0.032），基础呼吸疾病差异具有统计学意义（P=0.01），糖尿病差异具有统计学意义（P=0.04），qSOFA评分差异具有统计学意义（P=0.000），而性别差异无统计学意义（P=0.95）。见表1。

表1 脓毒症和非脓毒症组比较

2.2 死亡组与存活组比较死亡组占比10%，年龄差异具有统计学意义（P=0.001），基础呼吸疾病差异具有统计学意义（P=0.01），糖尿病差异具有统计学意义（P=0.01），qSOFA

表2 死亡组与存活组比较

2.3 qSOFA评分诊断脓毒症的ROC曲线下面积为（0.897± 0.032）(95%CI=0.835～0.959)。见图1。qSOFA评分预测死亡的ROC曲线下面积为（0.862±0.045）(95%CI=0.774～0.950）。见图2。

2.4 以2为截断点,qSOFA评分诊断肺炎致脓毒症及预测死亡,有更好的特异性、阳性预测值、阳性似然比；以1为截断点则具有更好的敏感性、阴性预测值、阴性似然比。见表3。

3 讨论

该研究回顾分析了入住EICU的100例确诊肺炎的患者，用Sepsis-3定义，诊断为脓毒症病例占27%，死亡病例占10%。脓毒症组和死亡组的年龄均高于存活组，因老年患者的脏器储备功能减退，免疫功能低下，机体抗打击能力减弱，病死率高于年轻患者，年龄≥65岁是死亡的独立危险因素[3]。脓毒症组及死亡组中合并基础肺病的比例显著高于非脓毒症组及存活组，合并基础肺病的患者易发生肺部感染，导致原有肺病的急性加重；基础肺功能差，肺感染后，肺换气功能减低更明显，氧合指数下降较多，致急性肺损伤，使SOFA评分增加，诊断脓毒症的可能增加；该类患者易发生革兰氏阴性菌及耐药菌株感染，感染较难控制，易发生多脏器功能障碍，因此预后较差[3]。糖尿病占比，脓毒症组及死亡组显著高于非脓毒症组及存活组，糖尿病合并感染的发生率为32.7%～90.5%,而肺部感染约占45%,其病死率可高达41%，均显著高于正常人群。高血糖状态下免疫功能抑制,糖尿病本身的免疫功能失调,导致抗感染能力降低,且一旦感染,缠绵难愈；糖尿病患者存在毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞的基底膜增厚，非间质中的胶原和弹性蛋白含量增加等结构改变，以致反复、难治感染，这加速了肺部的结构改变,加重了低氧血症,形成恶性循环[4-5]。

图1 qSOFA评分诊断脓毒症的ROC曲线

图2 qSOFA评分预测死亡的ROC曲线

表3 qSOFA诊断脓毒症及预测死亡的效力

本研究中的100例肺炎患者，诊断脓毒症27例，28天内死亡10例；初始qSOFA评分为0的肺炎患者，最终均未诊断为脓毒症，28天内均存活，发生脓毒症及死亡的风险极低；qSOFA评分为1时，诊断脓毒症7例（占比25.9%，占脓毒症患者总数的25.9%），28天内死亡1例（占比3.7%，占死亡患者总数10%）；qSOFA评分为2时，诊断脓毒症17例（占比85%，占脓毒症患者63%），死亡6例（占比30%，占死亡患者总数60%）；3例qSOFA评分为3的患者均诊断为脓毒症，并且28天内均死亡。qSOFA评分以2或1为截断点，预测死亡的阳性预测值均较低（39.1和20），特别是以1为节点，预测死亡价值不大。qSOFA评分为2或3时，肺炎患者诊断为脓毒症的把握更大，死亡率更高；qSOFA评分为0或1时，排除脓毒症的把握较大，死亡率较低。

Sepsis-3中脓毒症的诊断是以SOFA评分较基础的增加值来衡量的，因此采用qSOFA评分来快速评估患者的病情时，是否应该考虑患者的基础血压、呼吸频率及意识状态？本研究中询问患者病史，明确基础收缩压低于100 mmHg时，未计分，但基础呼吸频率及意识状态很难从患者的病史中把握。与其他脏器感染导致脓毒症不同，qSOFA评分为1的肺炎患者多以呼吸频率增加为多，这是否降低了qSOFA评分预测病情的敏感性和阳性预测值，还有待进一步研究。

[1]SingerM,DeutschmanCS,SeymourCW,etal.TheThird International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock(Sepsis-3)[J].JAMA,2016,315:801-810.

[2]周锦平,周立新.脓毒症休克的早期目标液体管理的研究进展[J].当代医学,2016,22(11):11-13.

[3]Lamontagne F,Harrison DA.qSOFA for Identifying SepsisAmongPatientsWithInfection[J].JAMA,2017,317 (3):267-268.

[4]Raith EP,Udy AA,Bailey M,et al.Prognostic Accuracy of the SOFA Score,SIRS Criteria,and qSOFA Score for In-HospitalMortalityAmongAdultsWithSuspected Infection Admitted to the Intensive Care Unit[J].JAMA,2017,317(3):290-300.

[5]Quinten VM,van Meurs M,et al.Sepsis patients in the emergency department:stratification using the Clinical Impression Score,Predisposition,Infection,Response and Organ dysfunction score or quick SequentialOrganFailureAssessmentscore?[J].European Journal of Emergency Medicine,2017,357:247-249.

顾鑫亮,E-mail:48472438@qq.com评分差异具有统计学意义（P=0.000），而性别差异无统计学意义（P=1.23）。见表2。

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.25.019