微创经椎间孔椎体间融合与开放性经椎间孔椎体间融合治疗单节段腰椎退变疾病的临床对照研究*

蒋羽清 牛文利 农鲁明 赵书杰 丁寅 张强 李海波 周栋徐南伟

（南京医科大学附属常州第二人民医院脊柱外科，江苏常州213000）

微创经椎间孔椎体间融合与开放性经椎间孔椎体间融合治疗单节段腰椎退变疾病的临床对照研究*

蒋羽清 牛文利 农鲁明 赵书杰 丁寅 张强 李海波 周栋**徐南伟**

（南京医科大学附属常州第二人民医院脊柱外科，江苏常州213000）

背景：微创经椎间孔椎体间融合术（MIS-TLIF）在治疗单节段腰椎退变性疾病中能够取得满意的临床疗效。目的：比较微创经椎间孔椎体间融合（MIS-TLIF）与开放性经椎间孔椎体间融合（Open-TLIF）治疗单节段腰椎退变疾病的疗效。方法：选取2012年8月至2014年8月，采用MIS-TLIF治疗的单节段腰椎退变疾病患者28例，记录手术时间、术中出血量、术中X线照射时间、术后引流量、卧床时间和住院时间，并与同期行Open-TLIF手术的28例患者进行比较。所有患者定期随访，并根据ODI评分和影像学检查评估手术疗效。结果：两组病例在性别、年龄、临床诊断、病变节段、术前ODI评分等方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。MIS组手术时间和术中X线透射时间长于Open组（P＜0.05）；术中出血量、术后引流量、卧床时间、住院时间均明显少于Open组（P＜0.05）。术后3、6、12、18个月，两组腰痛VAS评分、腿痛VAS评分、ODI评分没有明显差异（P＞0.05），MIS组术后出现1例假体移位融合不良。结论：与开放TLIF相比，MIS-TLIF治疗单节段腰椎退变疾病，具有术中出血少、创伤小、术后康复快等优势。

微创经椎间孔椎体间融合；开放经椎间孔椎体间融合；单节段腰椎退变疾病

腰椎退变性疾病是一种慢性、退化性的脊椎疾病，包括腰椎间盘突出症、腰椎不稳症、腰椎滑脱等，好发于中老年人群，年龄群大多分布在50岁以上，主要引起腰背痛及下肢放射痛症状，严重影响生活质量。腰椎退变后出现不稳症时，经椎间孔椎间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF）是重要的治疗方法之一。Foley等报道微创经椎间孔椎体间融合术（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF）在欧美人群均取得优良的治疗效果[1,2]。近年来国内也逐渐开始广泛开展MIS-TILF[3]，而中国人群椎间孔较小，应用MIS-TILF是否同样合适？本研究结合临床应用情况，探讨微创经椎间孔椎体间融合治疗单节段腰椎退变性疾病的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年8月至2014年8月，采用MIS-TLIF手术治疗的单节段腰椎退变疾病患者28例（MIS组），其中男12例，女16例；平均年龄（50.6±4.8）岁；腰椎退变症6例（Ⅰ度5例，Ⅱ度1例)，腰椎管狭窄症7例，腰椎间盘突出症伴腰椎不稳15例。同期采用传统TLIF治疗的28例单节段腰椎退变疾病患者纳入对照组（Open组），其中男14例，女14例；平均年龄（51.2±3.3）岁；腰椎滑脱症7例（Ⅰ度5例，Ⅱ度2例），腰椎管狭窄症8例，腰椎间盘突出症伴腰椎不稳13例。全部56例患者均由本科室同一医疗组医生手术及围手术期管理。

1.2 手术方法

传统TLIF：患者全麻后俯卧位，取后正中切口，自棘突向外侧剥离椎旁肌肉至关节突关节外侧，透视定位，置入4枚椎弓根螺钉，切除患侧间隙上下关节突及部分椎板，将神经根和硬膜囊拉向内侧，彻底清除椎间盘和软骨终板，自体骨粒植入椎间隙，置入单枚合适高度的椎间融合器，安放连接棒，加压固定。双侧放置硅球引流，缝合切口。

MIS-TLIF：患者全麻后俯卧于手术台上，常规消毒铺巾。C型臂X线机透视协助下确定病变椎间隙及穿刺位置，置入穿刺针到达患侧关节突关节。刀片纵行切开穿刺切口约1.5 cm，透视监测下逐级置入扩张套管，安装Pipeline工作通道（Depuy公司），在手术切口对侧的手术台导轨上放置Clark插座，使用消毒的固定臂在巡回护士的帮助下将工作通道固定在切口内。在工作通道内安装照明装置，双向撑开使工作通道下便于操作，使用加长的器械完成椎间隙显露、髓核摘除、终板处理及椎间融合器置入。C型臂X线机透视辅助下经皮置入上下椎椎弓根螺钉，安装连接棒，加压固定。双侧放置硅球引流，缝合切口（图1）。

1.3 观察指标

围手术期指标：观察手术时间、术中失血、术后引流量、卧床时间和住院时间以及术后并发症情况。

临床效果评估：分别在术前1 d，术后7 d，术后3、12、18个月采用视觉模拟评分（visual analogue scores,VAS）进行腰痛和腿痛评分，同时采用功能障碍指数（Oswestry disability index,ODI）评分评估治疗效果。

影像学评估：分别在出院前，术后3、12、18个月行腰椎正侧位X线片检查，观察融合情况，记录有无融合器下沉、移位及内固定失败，术后18个月的X线片按照Bridwell方法［4］，评估腰椎融合情况。

1.4 统计学处理

图1 患者，女，50岁，L4/5间隙行MIS-TLIF

采用SPSS 19.0对收集的数据进行整理与统计分析，计量资料采用±标准差表示。定量资料组间比较采用两独立样本均数比较的t检验，多个样本均数比较采用方差分析。定性资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

所有患者术后随访12～24个月，平均18个月。两组患者在年龄、性别构成及病变节段等方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 围手术期指标

MIS组手术时间和术中X线透射时间长于Open组（P＜0.05）；而MIS组术中出血量和术后引流量、卧床时间、住院时间均明显少于Open组（P＜0.01，表1）。MIS组术后8个月出现一例融合器后移并发症，住院再次翻修手术（图2）。

2.3 VAS和OD I I评分

术后7 d和术后3个月，MIS组腰痛VAS评分、腿痛VAS评分优于Open组，其他时间点与Open组无明显差异（P＞0.05）。两组ODI评分在所有时间点均无显著差异（P＞0.05）。见表2。

2.4 影像学评价

术后18个月，根据Bridwell椎间融合评价标准，Open组：Ⅰ级融合19例（72.7%），Ⅱ级9例（29.3%），无融合器移位、下沉、内固定失败病例。MIS组：Ⅰ级15例（66.7%），Ⅱ级12例（33.3%），一例融合器移位病例，已在并发症中分析。两组间腰椎融合率差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

随着人口老龄化，腰椎退变性疾病的患者逐渐增加，包括腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症、腰椎不稳症等，症状表现为腰痛、腿痛、间歇性跛行、下肢麻木等，严重影响生活质量。对于保守治疗无效者通常需要进行手术治疗[5,6]。单节段腰椎退变疾病疼痛的特点往往表现为下腰部轻度酸痛，可伴有臀部下肢牵射痛，活动后加重，休息后缓解，其原因大多是节段性腰椎不稳所造成[3]，如保守治疗效果欠佳可能需要融合手术治疗以恢复腰椎稳定性。

传统的经椎间孔椎间融合术采用后正中切口，需剥离附着在棘突和椎板上的肌肉并向外侧极度牵拉，以便进行椎弓根螺钉置入、减压、融合等操作。这种方法虽然能很好地显露手术视野，但增加肌肉和软组织损伤，存在创伤大、术中失血较多、术后引流量多、卧床时间长、术后恢复慢等缺点，并影响腰椎术后远期恢复效果[7]。

MIS-TLIF主要基于以下理念：避免由自动牵开器引起的肌肉挤压伤，不会破坏重要肌肉的肌腱附着点，特别是棘突处的多裂肌起点，利用解剖学上已知的神经血管和肌间隔面，通过限制手术通路的范围使伴随软组织的损伤降至最低[1,2]。MIS-TILF采用旁正中切口，在工作通道辅助下完成椎间减压和融合器的置入，减少了肌肉和软组织的剥离和牵拉。Kawaguchi等对接受腰椎后路手术的患者进行CPK的测定以及术后椎旁软组织影像学改变的研究，结果显示接受微创手术的患者肌肉损伤程度较开放手术组有显著减少[8]。多项研究证实，MIS－TLIF手术术中出血量和术后引流量明显少于开放手术，术后下地时间和住院时间也均少于切开手术[9,10]。本研究中，MIS组所有患者均顺利完成手术，包括体型较小、椎间孔较小患者，提示MIS-TLIF在国人人群中同样可以适用。我们发现，MIS-TLIF具有术中出血量少，术后引流少，术后下地时间短，术后住院时间短等优势，MIS-TLIF的这些优势均有利于腰椎患者的术后恢复，并且可以早期腰背肌功能锻炼。

表1 两组患者围手术期指标比较（x±ss）

图2 患者，女，51岁，MIS-TLIF术后8个月，出现融合器后移，再次住院翻修手术

MIS-TLIF也存在学习曲线、放射暴露较多等不足。McLoughlin等总结了52例MIS-TLIF的学习曲线，在前15例手术完成以后，其余病例的手术时间明显缩短，手术并发症也显著减少[11]。我科室在MISTLIF开展之初，手术时间明显长于Open组，放射次数也数倍于Open组，但随着熟练程度的提高，手术时间已逐渐缩短到和Open组差不多水平，放射次数也不断减少。随访中，MIS组术后短期腰痛VAS、腿痛VAS评分优于Open组，可能与腰部肌肉及软组织损伤小有关。MIS组术后出现一例假体后移、融合不良，再次入院行腰椎翻修手术，在翻修手术中，我们取出融合器，发现椎间隙完全没有融合迹象，融合器中自体骨已吸收。我们分析此例融合失败可能有以下原因：通道下放置融合器尺寸较小，植骨量少，早期的经皮椎弓根螺钉无法很好地椎间加压。针对这个病例，我们建议通MIS-TLIF操作时尽量选择较大尺寸的融合器，增加预植骨量，行椎间减压，以尽可能增高融合率。本研究仅对于单间隙椎体退变性疾病的融合进行对比，对于多节段疾病与严重退变性疾病的意义存在一定局限性。下一步我们将积累更多样本，对MIS-TLIF进行更深入的研究与探讨。

表2 两组患者手术前后VAS评分和IODI评分比较（xx±ss）

[1]Foley KT,Lefkowitz MA.Advances in minimally invasive spine surgery.Clin Neurosurg,2002,49:499-517.

[2]Park P,Foley KT.Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion with reduction of spondylolisthesis: technique and outcomes after a minimum of 2 years'followup.Neurosurg Focus,2008,25(2):E16.

[3]唐恒涛,翟福英,王利民,等.Quadrant系统辅助微创治疗腰椎退变症的前瞻性疗效分析.中国矫形外科杂志, 2014,13:64-68.

[4]Bridwell KH,Lenke LG,McEnery KW,et al.Anterior fresh frozen structural allografts in the thoracic and lumbar spine. Do they work if combined with posterior fusion and instrumentation in adult patients with kyphosis or anterior column defects?Spine(Phila Pa 1976),1995,20(12):1410-1418.

[5]Barz T,Melloh M,Staub LP,et al.Nerve root sedimentation sign:evaluation of a new radiological sign in lumbar spinal stenosis.Spine(Phila Pa 1976),2010,35(8):892-897.

[6]Deyo RA,Mirza SK,Martin BI,et al.Trends,major medical complications,and charges associated with surgery for lumbar spinal stenosis in older adults.JAMA,2010,303 (13):1259-1265.

[7]Schizas C,Tzinieris N,Tsiridis E,et al.Minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion:evaluating initial experience.Int Orthop,2009,33(6):1683-1688.

[8]Kawaguchi Y,Matsui H,Tsuji H.Changes in serum creatine phosphokinase MM isoenzyme after lumbar spine surgery.Spine(Phila Pa 1976),1997,22(9):1018-1023.

[9]毛克亚,王岩,肖嵩华,等.直视下微创与切开进行单节段经椎间孔腰椎融合术的临床效果比较.中国矫形外科杂志,2012,20(9):769-773.

[10]Shunwu F,Xing Z,Fengdong Z,et al.Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion for the treatment of degenerative lumbar diseases.Spine(Phila Pa 1976),2010, 35(17):1615-1620.

[11]McLoughlin GS,Fourney DR.The learning curve of minimally-invasive lumbar microdiscectomy.Can J Neurol Sci, 2008,35(1):75-78.

Comparison between MIS-TLIF and open TLIF for single segmental lumbar degenerative disease*

JIANG Yuqing,NIU Wenli,NONG Luming,ZHAO Shujie,DING Yin,ZHANG Qiang,LI Haibo, ZHOU Dong**,XU Nanwei**
(Department of Spine Surgery,Second People's Hospital of Changzhou,Nanjing Medical University, Changzhou 213000,Jiangsu,China)

Background:Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion(MIS-TLIF)obtain satisfactory clinical effect in the treatment of single segmental lumbar degenerative disease.Objec:tive:To compare the effect of MIS-TLIF with open transforaminal lumbar interbody fusion(Open TLIF)on the single segmental lumbar degenerative disease.Meth-: ods:In this retrospective study,28 patients undergoing MIS-TILF and 28 patients with open TLIF for single segmental lumbar degenerate disease between August 2012 and August 2014 were enrolled.The operation time,intraoperative blood loss, intraoperative X-ray radiation time,drainage,postoperative bedridden time,and bed hospital stay were recorded.VAS and ODI scores and radiological examination were evaluated for clinical outcomes.Results:There were no significant differences in the gender,age,clinical diagnosis,involved segment,preoperative ODI score between two groups(P＞0.05).There were less intraoperative blood loss,drainage,postoperative bedridden time,and bed hospital stay in MIS group than in open group(P＜0.05),but more operation time and radiation exposure time in MIS group than in open group(P＜0.05).There were no significant differences in postoperative back pain VAS score,leg pain VAS score,or ODI score between groups(P＞0.05).Prothesis loosening occurred in one patient of MIS group.Conclusions:Compared with open PLIF,MIS-TLIF has less bleeding,less trauma and faster recovery in the treatment of single segmental lumbar degenerate disease.

Minimally Invasive Transforaminal Lumbar Interbody Fusion;Open Transforaminal Lumbar Interbody Fusion;Single Segmental Lumbar Degenerative Diseases

2095-9958（2017）04-0100-04

10.3969/j.issn.2095-9958.2017.02-03

常州市高层次卫生人才工程（2016CZBJ033）

**通信作者：周栋，E-mail：zhoudong1012@hotmail.com；徐南伟，E-mail：xunanwei1963@aliyun.com