膝关节单髁置换治疗膝内侧间室骨关节炎的疗效观察

邬波柳椰 杜明昌 马旭 翟良全 谭成波 杨政博 付侚

（沈阳市骨科医院关节外科，沈阳110044）

膝关节单髁置换治疗膝内侧间室骨关节炎的疗效观察

邬波*柳椰 杜明昌 马旭 翟良全 谭成波 杨政博 付侚

（沈阳市骨科医院关节外科，沈阳110044）

背景：骨关节炎是影响广大老年患者活动能力的常见疾病，对于这类患者，膝关节单髁置换具有创伤小、恢复快、并发症少、保留膝关节正常本体感觉等诸多优点。目前国内关于膝关节单髁置换治疗膝内侧间室骨关节炎的报道不多。目的：评估单髁置换术治疗膝关节内侧间室骨关节炎的效果。方法：回顾分析2014年3月至2015年3月我院应用单髁置换治疗的膝关节内侧间室病变37例患者（47膝）的临床资料，记录手术时间、术中出血量、术后引流量及隐性出血量。对患者术前、术后的关节活动度、膝关节疼痛（VAS评分）及膝关节功能评分（HSS评分）进行评估。并于末次随访时摄膝关节负重正侧位X线片，判断假体是否沉降或松动。结果：所有37例患者均顺利完成手术，平均手术时间为（68.6±17.4）min，平均术中出血量为（98.4±16.8）ml，平均术后引流量为（153.2±37.5）ml，平均隐性出血量为（104.3± 21.7）ml。术后HSS膝关节评分及关节活动度均较术前提高，VAS评分较术前降低，且差异具有统计学意义（P＜0.05）。末次随访X线片可见假体位置好。结论：膝关节单髁置换治疗膝内侧间室骨关节炎的疗效可靠，其创伤小、出血少，在严格把握手术适应证的条件下，是治疗膝内侧间室骨关节炎的有效方法。

单髁置换；膝关节；骨关节炎

Unicompartmental Knee Arthroplasty;Knee;Osteoarthritis

骨关节炎是影响广大老年患者活动能力的常见疾病，其中有超过1/3的患者双膝关节同时存在病变[1,2]，膝关节的疼痛是此病的显著特征。大多数患者会率先出现内侧关节间隙为主的疼痛，站立及负重后症状加重。对于这类患者，与胫骨高位截骨术及全膝关节置换术相比，单髁膝关节置换术（unicompartmental knee arthroplasty,UKA）不损伤其他正常关节间室、保留了交叉韧带、创伤小、康复快、保留膝关节正常本体感觉[3]。我院2014年3月至2015年3月共开展37例（47膝）关节单髁置换手术治疗膝关节内侧间室骨关节炎，现将早期疗效报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2014年3月至2015年3月共收治37例（47膝）膝关节内侧间室骨关节炎患者，其中男7例，女30例，年龄55～72岁，平均63.3岁。

1.2 单髁手术指征

纳入标准：①原发骨关节炎患者，病变部位仅累及内侧间室；②术前膝关节屈曲范围＞90°，屈曲挛缩＜5°，内翻畸形＜15°；③体重指数（BMI）＜28；④年龄≥55岁；⑤前、后交叉韧带完整；⑥髌骨轴位片：外侧髌股关节炎（小于Ⅰ级）；⑦胫骨平台后侧无塌陷。

排除标准：①感染性关节炎；②类风湿关节炎（早期症状类似骨关节炎）及其他骨关节病；③BMI＞28。

1.3 手术方法

患者麻醉后取仰卧位，患侧大腿上止血带并置于大腿托架上，使髋关节屈曲30°、轻度外展，小腿自然下垂，膝关节可屈曲约120°，沿髌骨内缘向关节线远端3 cm处作内侧旁切口，远端止于胫骨内侧，显露关节腔，切除各处增生骨赘、炎性滑膜及内侧半月板。首先选择适宜的间隙测量器后，安放胫骨截骨导向器，用G型夹固定，用往复锯平股骨内髁外侧缘、前交叉韧带胫骨止点的内侧向患肢髂前上棘方向进行胫骨平台的垂直截骨，向后到达胫骨平台后部，向下直至截骨导向器的上面，再用摆锯向胫骨的正后方水平截除胫骨平台，根据胫骨平台所截下骨切面的大小选择胫骨假体模板，调整膝关节间隙松紧度。屈膝45°，使用开口锥于股骨髁间窝前内侧角前方1 cm处钻孔进入髓腔，插入髓内定位杆。屈膝90°，选择适宜的股骨钻孔导向器并调整到与内髁居中满意的位置，用钻头钻入导向器的孔内，安放股骨截骨模块，用摆锯切除股骨后髁。用研磨栓磨钻，安放胫骨模板股骨试模，屈膝20°测量伸直间隙，确定研磨股骨深度，调整研磨栓进行二次研磨，放置股骨试模、胫骨模板及测厚器，使得屈膝90°和20°的关节间隙保持一致，确保膝关节屈伸时对半月板衬垫无撞击。作胫骨平台表面沟槽成型，安放胫骨、股骨及半月板试模，完全屈伸（0°←→120°）活动膝关节见患膝运行稳定、力线良好、内外侧张力平衡、假体无撞击现象。加压冲洗，用骨水泥固定假体及半月板衬垫。

1.4 术后处置

术后24 h内应用抗生素，留置负压引流管。术肢弹力绷带包扎，冰敷。术后引流管夹闭4 h，术后24 h拔除。术后拔除硬膜外止痛泵8 h后开始给予低分子肝素皮下注射预防下肢静脉血栓。术后即刻开始股四头肌主动收缩练习和直腿抬高锻炼，鼓励主动屈伸及股四头肌力量训练。所有患者均术后2 d下地，可完全负重练习行走并锻炼屈伸活动。

1.5 疗效评估

记录所有患者的手术时间、术中出血量、术后引流量、隐性出血量。术后1、2、3、6个月随访时记录并发症、关节活动度、膝关节疼痛（VAS评分）、膝关节功能评分（HSS评分）。

1.6 影像学评估

术后1、3、6、12、24个月进行影像学检查，末次随访时常规摄膝关节负重正侧位X线片，判断假体是否沉降或松动。

1.7 统计学方法

采用SPSS19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般评估

37例患者均顺利完成手术，平均手术时间为（68.6±17.4）min，平均术中出血量为（98.4±16.8）ml，平均术后引流量为（153.2±37.5）ml，平均隐性出血量为（104.3±21.7）ml。术后所有切口均一期愈合，无假体周围感染发生。随访时间12～24个月，平均16个月。

2.2 功能评估

术后1～6个月随访时HSS膝关节评分及关节活动度均较术前提高，VAS评分较术前降低，且差异具有统计学意义，见表1。

表1 37例患者（47膝）手术前后功能评估结果（xx±ss）

2.3 影像学检查

末次随访患肢负重正侧位X线片示假体位置好，膝关节内侧间室间隙尚可，未见明显变窄，1例患者术后BMI由28增至34，在一次外伤后出现了膝关节疼痛症状，复查X线片提示假体松动。

3 讨论

膝骨关节炎是中老年人常见病、多发病。据WHO的统计数据，50岁以上人群骨关节炎患病率达60%，75岁以上高达80%，致残率达53%。其中症状重，功能受限严重的患者需要手术治疗。目前膝骨关节炎的治疗方法主要采用全膝关节置换术（TKA）[4,5]。TKA开展已近半个世纪，手术技术成熟、效果肯定，但对于仅存在膝关节单间室退变的患者，手术创伤大，截骨量大，术后并发症多，术后康复及并发症相对多[6]。随着假体设计、骨水泥技术的成熟，单髁置换术（UKA）得到了较快的发展，现代手术器械使UKA成为解决膝关节内侧间室骨关节炎的良好选择[7,8]。在治疗膝内侧间室骨关节炎方面，与TKA相比，UKA仅置换膝关节内侧间室，更好地保留了交叉韧带、对侧间室以及髌股关节，手术创伤小，关节功能恢复快，可保持较好的关节本体感觉，术后并发症较少[9]。从远期效果上看，UKA的下肢力线良好，使用寿命长，更利于行二次全膝翻修术。此外，UKA的下肢深静脉血栓及感染的发生率也低于TKA[10]。

UKA的手术适应证：①单髁置换适用于单间室的骨关节炎，即单侧间室间隙变窄，无其它间室软骨软化或只是轻度退变；②术前膝关节屈曲范围＞90°，屈曲挛缩＜5°，内翻畸形＜15°；③体重指数≤28，术后需严格控制体重（患者的依从性极为重要）；④年龄≥55岁（对于55岁以下的患者我们建议采取胫骨高位截骨术而非关节置换术）；⑤患者前、后交叉韧带完好；⑥髌骨轴位片：外侧髌股关节炎（小于I级）；⑦胫骨平台后侧无塌陷。

UKA常见的术后并发症包括：①下肢深静脉血栓。严重者可导致肺栓塞、脑栓塞，甚至危及生命[11]。由于UKA的创伤小、恢复快，下肢深静脉血栓的发生率较TKA低。本组患者无下肢深静脉血栓及肺栓塞发生。②感染[12]。导致感染的危险因素很多，如局部软组织条件差、假体磨损产生的碎屑降低了周围组织抵抗力等都是导致感染的危险因素。本组患者未见膝关节感染者。③对侧间室病变。单髁关节置换仅对病变间室进行置换，对侧间室病变是其特有的并发症，是手术失败翻修的主要原因。若对侧间室发生进行性病变，导致UKA失败需人工关节翻修，通常采用去除单髁假体，应用TKA。本组患者尚未发现有对侧间室病变者。④假体松动。假体松动是UKA远期效果不佳的主要原因。本组有1例患者术后BMI由28增至34，在一次外伤后出现了膝关节疼痛症状，复查X线片提示假体松动。⑤半月板衬垫脱位。半月板衬垫脱位原因较为复杂，膝关节屈伸间隙不平衡是主要原因，尤其是屈曲间隙过松，膝关节屈曲外翻应力下可使内侧间隙增大，易致半月板脱位。本组患者未见半月板衬垫脱位。

我院采用UKA治疗膝关节内侧间室骨关节炎患者37例（47膝），并于术前、术后1～6个月进行了膝关节活动度、膝关节功能HSS评分、膝关节疼痛VAS评分的分析。结果显示：所有患者手术顺利，手术时间短，术中出血量、术后引流量及隐性出血量少，手术有效缓解了患者的临床症状体征。术后1个月，患者的膝关节活动度显著增大，功能恢复明显提高，术后疼痛程度明显缓解，且均有极显著差异；6个月后，差异更为明显。末次随访患肢负重正侧位X线片示假体位置良好，膝关节内侧间室间隙未见明显变窄，仅出现1例假体松动。

UKA手术相对于TKA手术更精准，预期效果更佳，然而治疗研究时我们发现需注意以下几点：①术前做好准备工作，对患者行MRI，检查前交叉韧带的完整性。若患者术中仍出现前交叉韧带部分或全部退变，必要时改行TKA治疗。②多方位精准确定下肢力线：术前摆好体位，体外标记下肢力线；术中行股骨侧髓内定位，辅助确定下肢力线；胫骨侧应用往复锯进行前后截骨时，也可以辅助确定力线。③只需显露内侧间室，通常8 cm切口即已足够；术中尽可能减少截骨，保留骨量，减小对膝关节结构的改变，利于术后膝关节功能的恢复。

总之，UKA是治疗膝关节内侧间室骨关节炎的有效方法，其手术时间短，创伤小，对膝关节周围破坏少，关节功能恢复快，术后并发症少，便于二次翻修，具有非常广泛的应用前景。

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2095-9958（2017）04-0123-03

10.3969/j.issn.2095-9958.2017.02-08

*通信作者：邬波，E-mail：wabc967@126.com