CRP和MMP-9检测对直肠癌前切除术后吻合口漏的诊断价值

李 明，崔 巍，马 腾，寇卫军，周 亮，寇明文，张文博

(解放军第155中心医院:1.普通外科；2.检验科；3.神经内科，河南开封 475003)

论著·临床研究doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.25.017

CRP和MMP-9检测对直肠癌前切除术后吻合口漏的诊断价值

李 明1，崔 巍2，马 腾3，寇卫军1，周 亮1，寇明文1，张文博1

(解放军第155中心医院:1.普通外科；2.检验科；3.神经内科，河南开封 475003)

目的研究连续检测血清和盆腔引流液C反应蛋白(CRP)和引流液基质金属蛋白酶-9(MMP-9)对早期诊断低位直肠癌前切除术后吻合口漏的临床价值。方法158例行低位直肠癌前切除术的患者，在术后第1、3、5、7天分别测量血清和盆腔引流液中CRP和MMP-9水平。将患者分为吻合口漏组(n=9)和无吻合口漏组(n=149)，比较两组测量值的差异。结果158例患者中发生吻合口漏9例，两组患者血清与引流液CRP检测值与术后天数的相关性分析显示第3、5、7天差异有统计学意义(P<0.05)。ROC曲线分析显示术后第3天血清和引流液CRP连续检测诊断吻合口漏准确性中等，术后第5天和第7天血清和引流液CRP连续检测诊断吻合口漏准确性较高。术后第5天血清CRP高于128.23 mg/L和引流液CRP高于89.93 mg/L的患者，术后第7天血清CRP高于113.71 mg/L和引流液CRP高于81.75 mg/L的患者均发生了吻合口漏。无吻合口漏组和吻合口漏组引流液MMP-9检验值组间差异无统计学意义(P>0.05)。结论连续检测血清和引流液CRP水平可用于早期诊断低位直肠癌前切除术后吻合口漏。引流液中MMP-9连续检测与低位直肠癌前切除术后吻合口漏的早期诊断无关。

直肠肿瘤；吻合口漏；C反应蛋白；基质金属蛋白酶-9

吻合口漏(anastomosis leaks,AL)是低位直肠癌前切除术后危及生命的主要并发症。研究显示吻合口漏发生率为1%～21%[1]。它不仅增加术后并发症发生率和病死率[2]，降低生活质量，延长住院时间，增加治疗费用，而且与局部复发和患者的肿瘤特异存活率关系密切[3]。由于低位直肠癌术后早期吻合口漏临床表现不典型，检验指标[如血常规、血清C反应蛋白(CRP)等]缺乏特异性，早期临床确诊率低，如能在术后早期及时确诊并选择有针对性的治疗措施可以减轻或消除吻合口漏引起的诸多不良后果。本研究旨在连续监测血清及引流液中CRP、基质金属蛋白酶-9(MMP-9)水平变化，从而为早期诊断低位直肠癌前切除术后吻合口漏提供临床指导。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2011年1月至2016年6月在本院行低位直肠癌前切除术患者，术后分别收集血液以及盆腔引流液检测CRP、MMP-9水平。排除标准：术前接受放化疗、肿瘤术后复发需再次手术者；肺部感染、会阴切口感染、切口裂开需要再次手术患者；非吻合口漏因素引起的腹盆腔感染、与吻合口漏非相关的持续发热患者。共入组患者158例，其中术后发生吻合口漏9例，无吻合口漏149例，将患者分为吻合口漏组和无吻合口漏组，详细收集158例患者的一般特征、术前合并疾病、手术方式、CRP和MMP-9水平等。本研究中所有患者均已知情同意，并通过本院伦理委员会审核批准。

1.2手术方法 规范化全直肠系膜切除术(TME)、侧方淋巴结清扫后，使用圆形吻合器、直线型切割闭合器双重吻合技术行乙状结肠(直肠)与直肠(肛管)吻合。吻合后常规进行漏气试验以确认吻合效果。对于高龄、吻合口距齿状线3 cm以内、漏气试验不满意及营养状况较差的患者常规行预防性回肠造口术。根据术者习惯，需要放置经肛直肠减压管的患者，在漏气试验无异常后即刻置管，直肠减压管前端位于吻合口头侧10 cm处，术后3～5 d 患者通气或排便后拔出。吻合口附近常规放置盆腔引流管。

1.3标本收集及检测 患者术后第1、3、5、7天，每日清晨(7:25至7:55)由专业医疗人员遵循无菌原则，分别收集血液以及盆腔引流液样本各5 mL送检，引流液CRP检测采用与血清CRP检测相同的方式，MMP-9检测则采用同一厂家的检测试剂盒。

1.4吻合口漏诊断标准 根据国际直肠癌研究组提出的标准，结合临床体征包括手术后30 d内吻合裂开、脓液或肠内容物通过盆腔引流管排出、盆腔脓肿和局部或全身性腹膜炎等，并结合CT扫描和(或)造影剂灌肠等放射影像学发现予以确诊。

2 结 果

2.1临床病理特征 本研究158例患者中男92例，女66例，平均年龄(61.5±9.2)岁，体质量指数(27.36±4.74)kg/m2；高血压45例，心脏病12例，糖尿病39例，有脑梗死病史3例；肿瘤Dukes分期A期24例，B期63例，C期71例；位于直肠中段71例，直肠下段87例；病理类型中分化腺癌52例，低分化腺癌71例，管状腺癌22例，黏液腺癌13例；术前出现肠梗阻患者27例；腹腔镜手术97例，开腹手术61例。预防性回肠造口术52例。手术时间(213±55) min，吻合口漏的发生率为5.7%(9/158)，住院时间(18.9±9.8)d，无术后死亡病例。

2.2两组患者血清及引流液CRP值与术后天数(POD)的相关性分析 术后第1天两组血清及引流液CRP平均值分别为96.36±39.98vs. 105.82±47.17、22.72±8.76vs. 27.22±15.20，差异均无统计学意义(P>0.05)。从术后第3天开始吻合口漏组患者血清及引流液CRP平均值均高于无吻合口漏组，术后第3天两组血清及引流液CRP平均值分别为115.76±41.26vs. 229.59±70.83、54.32±31.44vs. 97.20±43.90，差异有统计学意义(P<0.05)。术后第5天两组血清及引流液CRP平均值为分别为56.60±30.12vs. 182.83±67.63、40.45±18.03vs. 107.09±41.55，差异有统计学意义(P<0.05)。术后第7天两组血清及引流液CRP平均值分别为49.97±28.41vs. 177.96±66.16、31.60±14.60vs. 79.84±24.50，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1、2。

表1 术后不同时间血清CRP水平分析

表2 术后不同时间引流液CRP水平分析

2.3POD与CRP检测诊断吻合口漏的敏感性和特异性 术后第3天，血清CRP临界值为187.55 mg/L，诊断敏感性为77.8%，特异性为96.6%(P=0.004)；引流液CRP临界值为78.29 mg/L，诊断敏感性为77.8%，特异性为85.3%(P<0.01)；术后第3天血清和引流液连续检测诊断吻合口漏准确性中等(0.7

表3 POD与血清CRP诊断吻合口漏的敏感性和特异性

图1 血清CRP检测诊断吻合口漏的准确性

PODCRP临界值(mg/L)敏感性(%)特异性(%)AUC(95%CI)P 135．490．5560．9330．582(0．347，0．817)0．407 378．290．7780．8520．887(0．742，1．000)<0．01 572．750．8890．9730．949(0．875，1．000)<0．01 759．530．7780．9600．988(0．970，1．000)<0．01

图2 引流液CRP检测诊断吻合口漏的准确性

2.4两组患者引流液MMP-9水平与POD的相关性分析 无吻合口漏组与吻合口漏组引流液MMP-9检测值与POD的关系见表5，两组间差异无统计学意义(P>0.05)。

表5 两组患者引流液MMP-9与POD的相关性分析

3 讨 论

吻合口漏目前仍是低位直肠癌前切除术后最严重的并发症，是能否成功保留肛门功能的重要障碍。有文献报道低位直肠癌术后出现吻合口漏，导致相关并发症发生率和病死率显著增加，病死率为12%～27%[4-5]。在没有明显临床表现的情况下，早期发现这种潜在并发症并采取相应治疗措施，能有效减轻或消除不良预后。

CRP是首个被发现的急性时相反应蛋白，在急性创伤和感染时，血清中浓度急剧升高，是急性炎性反应中应用最广泛的标志物，并反映了急性炎性反应的刺激强度[6]。有研究显示术后血清CRP水平升高可提示术后发生感染和(或)吻合口漏的可能[7-8]。但是血清CRP检测在诊断吻合口漏时缺乏足够的特异性，必须结合临床体征并通过反复的影像学检查、检验排除其他感染并发症。盆腔引流液是血浆通过腹膜的滤液，它与血清保持平衡状态，假设引流液CRP检测值反映了吻合口周围组织中血清CRP值，笔者比较了吻合口漏组和无吻合口漏组患者血清和引流液CRP检验值与POD的相关性，结果显示第3、5、7天差异有统计学意义(P<0.05)。ROC曲线分析显示术后第3天血清和引流液CRP连续检测诊断吻合口漏准确性中等,术后第5天和第7天血清和引流液CRP连续检测诊断吻合口漏准确性较高。本研究结果表明，血清和引流液CRP连续检测可以用于早期诊断低位直肠癌前切除术后吻合口漏，特别是在第5天和第7天，如果血清和引流液CRP检测值超过临界值，出现吻合口漏的风险显著增高。

基质金属蛋白酶(MMPs)是在许多组织中保持细胞外基质稳态的最重要的内肽酶之一，它涉及诸如繁殖、形态发生、胚胎发育、骨组织重塑、血管生成和组织愈合等功能[9]。吻合口的生物力学强度主要取决于富含胶原的肠壁黏膜下层的完整性。组织愈合是由细胞外基质参与的，合成及分解动态平衡过程。随着MMPs的活性提高，胶原蛋白分解能力将显著增加[10]。有研究[11]报道结直肠切除术后MMPs升高和吻合口漏的发生有相关性。有实验研究[10]报道术后早期在吻合口附近增强MMPs活性增加了吻合口漏的发生率。Stumpf等[12]对比了15例吻合口漏和104例无吻合口漏患者病理组织，发现在吻合口漏患者中MMP-1、2、9的表达显著增加。研究发现吻合口附近MMP-8和MMP-9活性增加可引起吻合口漏[10,13]。MMPs水平可以通过腹腔引流液来检测。与Pasternak等[11]的研究不同，本研究发现两组患者盆腔引流液中MMP-9水平无统计学差异。在本研究的两组患者中观察到平均MMP-9水平的下降趋势，这与Baker等的结果一致[14]。

综上所述，引流液中MMP-9检测不能用于低位直肠癌前切除术后吻合口漏的早期诊断。血清和引流液中CRP连续监测可用于早期诊断低位直肠癌前切除术后吻合口漏。在没有显著临床表现的情况下，早期对吻合口漏进行诊断并做出相应干预，可以降低吻合口漏引起的不良后果。没有吻合口漏风险的患者可以提前出院，缩短住院时间，降低治疗费用，这也符合快速康复外科理念。

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ValueofCRPandMMP-9detectionfordiagnosisofanastomoticleakageafterrectalcanceranteriorresection

LiMing1,CuiWei2,MaTeng3,KouWeijun1,ZhouLiang1,KouMingwen1,ZhangWenbo1

(1.DepartmentofGeneralSurgery;2.DepartmentofClinicalLaboratory;3.DepartmentofNeurology,155CentralHospitalofPLA,Kaifeng,Henan475003,China)

ObjectiveTo investigate the clinical value of continuously detecting serum and pelvic drainage fluid C-reactive protein (CRP) and drainage fluid matrix metalloproteinase-9 (MMP-9) in the early diagnosis of anastomotic leakage after anterior resection of low rectal cancer.MethodsThe levels of CRP and MMP-9 in serum and pelvic drainage fluid were measured on postoperative 1,3,5,7 d in 158 patients with low rectal cancer anterior resection.The patients were divided into the anastomotic group (n=9) and non-anastomotic leakage group (n=149).The differences in the detection values between the two groups were compared and analyzed statistically.ResultsAmong 158 cases,anastomotic leakage occurred in 9 cases.The correlation analysis of serum and drainage fluid CRP detection value and postoperative days (POD) in the two groups showed the POD 3,POD 5 and POD 7 difference was statistically significant (P<0.05).The ROC curve analysis showed that the accuracy of the serum and drainage fluid CRP continuous detection for diagnosing the anastomotic leakage on postoperative 3 d was middle,which on postoperative 5,7 d was higher.The patients with CRP detection value > 128.23 mg/L and drainage fluid CRP >89.93 mg/L on postoperative 5 d and those with CRP detection value>113.71 mg/L and drainage fluid CRP>81.75 mg/L on postoperative 7 d developed the anastomotic leakage.The drainage fluid MMP-9 detection value had no statistical difference between the anastomotic leakage group and the non-anastomotic leakage group (P>0.05).ConclusionContinuous detection of serum and drainage fluid CRP level can be used for early diagnosing postoperative anastomotic leakage in low rectal cancer anterior resection.The drainage fluid MMP-9 continuous detection has no relation with early diagnosis of anastomotic leakage after low rectal cancer anterior resection.

rectal neoplasms;anastomotic leakage;C-reactive protein;matrix metalloproteinase-9

R735.3

A

1671-8348(2017)25-3506-03

2016-12-30

2017-06-18)

李明(1983-),硕士，主治医师，主要从事普通外科疾病的基础与临床研究。