细胞色素P450 2C19基因多态性与冠心病介入术后心血管事件的相关性研究

高 琼，何 艳,蒲大伟,刘兴德,吴立荣

(1.贵州医科大学，贵阳 550001；2.贵州医科大学附属医院心血管内科，贵阳 550001)

论著·临床研究doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.25.023

细胞色素P450 2C19基因多态性与冠心病介入术后心血管事件的相关性研究

高 琼1，何 艳2#,蒲大伟1,刘兴德2,吴立荣2

(1.贵州医科大学，贵阳 550001；2.贵州医科大学附属医院心血管内科，贵阳 550001)

目的探讨细胞色素P450(CYP)2C19基因多态性与冠心病患者介入术(PCI)术后主要不良心血管事件的相关性。方法选取贵州医科大学附属医院心血管内科行PCI手术的冠心病患者233例，所有患者术后规范给予阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板治疗。随访获得患者术后1年内主要不良心血管事件(不稳定型心绞痛、非致死性心肌梗死、心源性死亡、支架内再狭窄)的发生情况，将患者分为心血管事件组和非心血管事件组；采用PCR溶解曲线法检测CYP2C19基因多态性。结果随访1年内，发生心血管事件患者37例(15.88%)，未发生血管事件患者196例(84.12%)，两组患者年龄、性别、高血压及糖尿病等差异均无统计学意义(P>0.05)。入选患者CYP2C19 *1的频率为68.45%，CYP2C19 *2的频率为28.33%，CYP2C19 *3的频率为3.22%；心血管事件组快、中、慢代谢型分别占5.41%、64.86%、29.73%，非事件组快、中、慢代谢型分别占59.69%、29.08%、11.22%，两组比较CYP2C19基因型分布差异有统计学意义(P<0.05)。多因素Logistic回归分析显示CYP2C19基因中代谢型[OR2.562，95%CI(2.825,7.350)，P=0.021 0]、慢代谢型[OR5.139，95%CI(1.289,5.232)，P<0.01]、高血压[OR2.480，95%CI(1.079,5.698)，P=0.032 4]、吸烟[OR4.802,95%CI(1.082,18.371)，P=0.029 0]是冠心病患者心血管事件发生的独立危险因素。结论冠心病PCI术后患者CYP2C19*2和CYP2C19*3基因多态性是术后发生主要不良心血管事件的独立危险因素。

冠心病；细胞色素P450酶系统；基因多态性

阿司匹林联合氯吡格雷是冠心病介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)后最常采用的双联抗血小板治疗方案，但是氯吡格雷抗血小板反应性存在很高的个体变异，而血小板反应性增高与心血管事件风险有关。氯吡格雷作为一种新型的噻吩并吡啶类的药物前体，在人体内代谢最终形成具有活性的代谢产物的两步氧化过程中分别有20%～45%是由细胞色素P450(cytochrome P450，CYP)2C19基因调控，CYP2C19基因在中国人群中呈多态分布，现已发现至少存在30多个等位基因，其中CYP2C19*1为野生型，即功能正常的等位基因；CYP2C19*2(G681A)和*3(G636A)是常见的等位基因突变体[1]。相关研究发现CYP2C19基因多态性将会影响血浆氯吡格雷活性代谢产物水平，导致个体抗血小板反应的差异，可能影响氯吡格雷抗血小板疗效[2]。基于此，本研究旨在探讨贵阳地区冠心病PCI术后患者CYP2C19基因多态性与心血管事件之间的相关性，为PCI术后抗血小板个体化治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年1月至2015年1月在贵州医科大学附属医院心血管内科行冠脉造影并介入治疗的冠心病患者233例，所有患者术后规范使用阿司匹林加氯吡格雷双联抗血小板治疗。其中男196例，女37例，平均年龄(61.06±11.88)岁，其中急性冠脉综合征205例(87.98%)。入选标准：年龄20～85岁；汉族；经过冠脉造影确诊为冠心病并行介入治疗；PCI术后规律服用阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗至少1年。排除标准：严重心力衰竭(NYHA Ⅳ级或左室射血分数小于30%)；严重肝、肾功能损害(丙氨酸氨基转移酶超过正常值两倍以上、血肌酐大于1.5 mg/dL或肌酐清除率小于50 mL/min)；凝血功能障碍；长期服用质子泵抑制剂；预期生存周期小于半年。本研究经贵州医科大学附属医院伦理委员会批准，入选患者均签署知情同意书。

1.2病历资料 收集病例入院时一般临床资料：性别、年龄、身高、体质量指数(BMI)、血压、血小板计数、空腹血糖、肝功能、肾功能、血脂4项等；冠心病危险因素：如吸烟、高血压史、糖尿病病史等；服药情况：ACEI、ARB、β受体阻滞剂、他汀类药物；既往史：慢性胃炎、血小板减少等；冠状动脉造影血管病变情况和 PCI结果、植入支架数量等。

1.3仪器与试剂 血液基因组柱式小量提取试剂盒购自康为世纪生物科技有限公司、人类CYP2C19基因分型检测试剂盒购自苏州旷远生物分子技术有限公司。

1.4CYP2C19基因多态性检测 抽取患者晨起空腹外周静脉血2 mL，置入乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管，充分摇匀、离心、弃掉上清液，血液基因组柱式小量提取试剂盒，紫外分光光度仪检测DNA吸光度，根据公式计算DNA浓度和纯度。采用PCR溶解曲线法检测CYP2C19基因多态性，得到的基因型分为快代谢型(extensive-metabolisers，EMs)：681GG/636GG(*1/*1) ；中间代谢型(intermediate-metabolisers，IMs)即携带1个功能缺失等位基因：636GG/681GA(*1/*2) 、 681GG/636GA(*1/*3)；慢代谢型(poor-metabolisers，PMs)即携带2个功能缺失等位基因：681AA/636GG(*2/*2)、636AA/681GG(*3/*3)、636GA/681GA(*2/*3)。

1.5随访及分组 233例患者术后电话或门诊随访1年，了解并记录患者1年发生的主要不良心血管事件，包括再发不稳定型心绞痛、心源性死亡、非致死性心肌梗死、支架内再狭窄，根据有无心血管事件分为事件组和非事件组。

2 结 果

2.1临床基线资料比较 233例冠心病PCI术后患者随访30 d至12个月，发生心血管事件的患者37例(15.88%)，未发生心血管事件的患者196例(84.12%)。两组患者BMI、糖尿病、高血压、吸烟、血脂、冠脉血管病变、支架植入数量、服用药物比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者基线资料比较

表2 两组患者CYP2C19基因型比较[n(%)]

2.2CYP2C19基因型的比较 233例冠心病PCI术后患者中，CYP2C19 *1等位基因的频率为68.45%，CYP2C19 *2的频率为28.33%，CYP2C19 *3的频率为3.22%。按照基因分型，CYP2C19快代谢型(*1/*1)119例(51.07%)； CYP2C19中代谢型 81例(34.76%)，CYP2C19慢代谢型 33例(14.16%)。在事件组中，快代谢型占5.41%，中代谢型占64.86%，慢代谢型占29.73%。在非事件组中，快代谢型占59.69%，中代谢型占29.08%，慢代谢型占11.22%，两组各代谢型的分布差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3心血管事件发生危险因素分析 对两组患者的CYP2C19基因型、性别、吸烟、高血压及糖尿病等自变量进行多元Logistics分析显示，携带CYP2C19*2或*3位点、高血压、吸烟是导致冠心病患者PCI术后心血管事件发生的独立危险因素，见表3。

表3 Logistic多元回归分析

3 讨 论

氯吡格雷是经大量临床研究证实有效并且广泛使用的抗血小板药物，但部分患者规范服用的情况下仍然发生以血栓形成为核心的心血管事件[3]。药代和药效动力学研究表明，氯吡格雷作为一种前体药，在体内吸收、代谢、药理活性涉及诸如ATP结合盒亚家族B运载体1(ABCB1)、CYP2C19、CYP3A4、P2Y12等众多基因多态性的影响，其中CYP2C19基因多态性对于氯吡格雷抗血小板活性可能起到关键作用[4]。美国FDA于2010年3月发布警示：服用常规剂量氯吡格雷的CYP2C19弱代谢型患者可能会影响抗血小板疗效，但目前临床心血管事件受特定基因型影响的说法仍不确定。

本研究共纳入233例冠心病PCI术后患者，CYP2C19等位基因频率分布为*1占68.45%，*2占28.33%，*3占3.22%，可见该研究人群以*2单位点突变占优势，*3单位点突变发生率很低。从CYP2C19基因型的分布看，快代谢型119例(51.07%)，中代谢型81例(34.76%)，慢代谢型33例(14.16%)，显示该人群携带至少一个功能缺失等位基因的比例达到48.93%。资料显示不同种族CYP2C19基因多态性分布相差较大，*2等位基因频率亚洲人30%～50%，高于非洲人(17%～34%)和高加索人(13%～25%)；亚洲人*3等位基因频率5%～10%，而非洲人和高加索人均为1%；携带2个CYP2C19功能缺失基因的比例中国人、非洲人、白种人分别为14%、4%、2%[5]。可见亚洲人比非洲人和高加索人更容易携带功能缺失等位基因(*2、*3)。中国人群不同民族之间CYP2C19基因型分布也存在差异，秦延海等[6]的研究显示维吾尔族与汉族比较，CYP2C19快代谢型分别占93.8%、89.0%，CYP2C19慢代谢型分别占6.2%、11.0%，汉族慢代谢型明显多于维吾尔族。本研究针对冠心病汉族人群的研究结果与上述研究基本一致，支持CYP2C19基因多态性中，中国汉族人群携带功能缺失等位基因的频率较高。

本研究233例冠心病PCI术后患者，根据随访1年内有无心血管事件，将患者分为事件组和非事件组，两组患者基线临床资料比较，包括年龄、性别、常见心血管危险因素、血管病变情况、支架植入情况及服药情况均无差异，但CYP2C19基因型在两组分布有明显差异，事件组中代谢型和弱代谢型分布较高(P<0.05)，多因素Logistic回归分析显示，携带1个CYP2C19功能缺失等位基因[OR2.562，95%CI(2.825,7.350)，P=0.021]和携带2个CYP2C19功能缺失等位基因[OR5.139，95%CI(1.289,5.232)，P<0.01]是冠心病患者PCI术后心血管事件发生的独立危险因素。

Jessica等[7]的一项关于CYP2C19基因型与心血管事件关系的荟萃研究纳入了9 685例冠心病患者(PCI 91.3%，ACS 54.5%，白种人占95.8%)，结果显示携带1～2个CYP2C19功能缺失基因(分别占26.3%、2.2%)可以解释30%的PCI术后再发缺血事件。Simon等[8]的研究也显示，在接受氯吡格雷治疗的2 208例急性心肌梗死患者中，携带CYP2C19功能缺失型等位基因的患者1年内主要不良心血管事件发生率显著高于非携带者[21.5%vs. 13.3%，HR=1.98,95%CI(1.10，3.58)]，接受PCI治疗的1 535例患者，携带2个CYP2C19功能缺失型等位基因患者发生心血管事件风险是非携带者的3.58倍[95%CI(1.71，7.51)，P=0.005]。多中心、随机双盲的TRITON-TIMI38试验中，与野生型携带者相比，CYP2C19慢代谢型患者血小板抑制率降低，主要不良心血管事件发生率增高[9]。Marcucci等[10]研究显示冠心病PCI术后患者随访1年，血小板高反应性和CYP2C19*2基因多态性有关。本研究事件组与非事件组患者在基线临床特征相似的前提下，事件组携带1～2个CYP2C19功能缺失等位基因的比例明显高于非事件组，进一步证明了携带CYP2C19功能缺失等位基因可能是冠心病PCI术后患者发生心血管事件的危险因素，机制可能是影响氯吡格雷的体内生物转化，降低活性代谢产物水平，从而影响其抗血小板作用，导致患者容易发生以血栓形成为核心的心血管事件。

虽然国内外大量研究及本研究证实了PCI术后主要不良心血管事件的发生与CYP2C19基因多态性相关，但通过基因检测来调整临床治疗方案的研究较少，少数研究如RAPID GENE试验中，对PCI术后携带CYP2C19*2患者给予口服普拉格雷，证实可降低血小板聚集率[11]。IAC-PCI研究根据CYP2C19基因型的不同，予以高剂量的氯吡格雷及加用西洛他唑，功能缺失型基因携带者主要心血管事件发生率均有降低(P<0.05)[12]。

由于冠心病PCI术后心血管事件发生涉及众多环节，单纯依靠基因多态性检测判断药物代谢不良与后续临床事件之间的相关程度仍需设计良好的大样本临床研究进一步证实，但根据CYP2C19基因多态性指导PCI术后个体化抗血小板治疗无疑是未来发展的方向。

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CorrelationbetweencytochromeP450 2C19genepolymorphismandcardiovasculareventafterPCIincoronaryheartdisease

GaoQiong1,HeYan2#,PuDawei1,LiuXingde2,WuLirong2

(1.GuizhouUniversityofMedicalSciences,Guiyang,Guizhou550001,China;2.DepartmentofCardiology,AffiliatedHospital,GuizhouMedicalUniversity,Guiyang,Guizhou550001,China)

ObjectiveTo investigate the correlation between cytochrome P450(CYP) 2C19 gene polymorphism with major adverse cardiovascular events(MACE) after PCI in the patients with coronary heart disease(CHD).MethodsA total of 233 patients with CHD undergoing PCI in the cardiology department of our hospital from January 2014 to January 2015 were selected.All patients were given the standardized dual anti-platelet therapy of aspirin and clopidogrel.The occurrence situation of MACE within 1 year(unstable angina pectoris,cardiac death,in-stent restenosis,non-fatal myocardial infarction) was obtained by follow up.All patients were divided into the MACE group and non-MACE group.The PCR solubility curve was adopted to detect the CYP2C19 gene polymorphism.ResultsAmong 233 cases of CHD,37 cases (15.88%) developed cardiovascular events and 196 cases(84.12%) did not develop vascular events;the age,sex,hypertension and diabetes mellitus had no statistical differences between the two groups(P>0.05).The frequency of CYP2C19*1 in the included cases was 68.45%,which of CYP2C19*2 was 28.33% and which of CYP2C19*3 was 3.22%.The extensive-metabolism,intermediate metabolism and slow metabolism types in the cardiovascular events group accounted for 5.41%,64.86% and 29.73% respectively,while which in the non event group were 59.69%,29.08% and 11.22% respectively,the CYP2C19 genotype distribution had statistically significant difference between the two groups(P<0.05).The multivariate Logistic regression analysis showed that CYP2C19 intermediate metabolism type [OR2.562,95%CI(2.825，7.350),P=0.021 0],slow metabolism type [OR5.139,95%CI(1.289，5.232),P<0.01],hypertension [OR2.480,95%CI(1.079，5.698),P=0.032 4],smoking[OR4.802,95%CI(1.082，18.371),P=0.029 0] were the independent risk factors for the occurrence of cardiovascular events in the patients with CHD.ConclusionCYP2C19*2 and CYP2C19*3 gene polymorphism are the independent risk factors for MACE occurrence after PCI in the patients with CHD.

coronary disease;cytochrome p-450 enzyme system;gene polymorphism

R543.3

A

1671-8348(2017)25-3523-03

2017-03-24

2017-05-12)

高琼(1987-)，硕士，住院医师，主要从事冠心病方面的研究。

#共同第一作者何艳(1972-)，博士，教授/主任医师，主要从事冠心病方面的研究。