正念减压法对癌症患者知觉压力与睡眠障碍干预效果的系统评价

王 芹,章新琼,王秋萍,张 卫

(安徽医科大学护理学院 230031)

2016年度重庆市出版专项资金资助项目

·循证医学· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.25.030

正念减压法对癌症患者知觉压力与睡眠障碍干预效果的系统评价

王 芹,章新琼△,王秋萍,张 卫

(安徽医科大学护理学院 230031)

目的系统评价正念减压法对改善癌症患者知觉压力与睡眠障碍的效果。方法计算机检索PubMed(Medline)、Cochrane、BIOSIS Previews、Web of science、CBM、中国知网、维普和万方数据库，并手工检索相关杂志和纳入研究的参考文献，查找正念减压法用于癌症患者知觉压力与睡眠障碍的随机对照试验。由2位研究者按照纳入与排除标准独立筛选文献，提取资料并评价质量后，采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。结果共纳入9篇随机对照试验，共974例患者。Meta分析结果显示：正念减压法组与对照组干预后的知觉压力、睡眠障碍的改善差异有统计学意义[MD=-4.63，95%CI(-5.10,-4.17)，P<0.01；MD=-2.18，95%CI(-2.35,-2.01)，P<0.01]。但干预后3个月两组的差异并不显著。结论正念减压法能在短期内缓解癌症患者知觉压力及改善睡眠障碍，但长期效果仍需开展更多研究予以验证。

睡眠障碍；正念减压法；压力；随机对照试验

近年来，癌症的发病率和病死仍呈上升趋势，威胁人们的健康，在其发展轨迹中，患者会面临多重压力，既来自于疾病及其相关治疗，也来自于一些社会事件，易导致很多的生理心理症状[1]。这些症状的发生率高且危害性大，尤其是睡眠障碍，癌症患者的发生率是普通人群的2倍，可使患者的身心问题加重，甚至可能导致肿瘤的复发与进展[2]。因此，关注如何缓解患者的知觉压力及睡眠障碍是必要的。正念减压法(mindfulness-based stress reduction,MBSR)来源于佛教传统，由Kabat-Zinn教授创立，是对现在的精神状态和意识的自我调节，对此时此刻的体验不评判、开放和接受。主要技术包括：身体扫描、坐禅、步行冥想和温和的哈达瑜伽。研究表明MBSR能够对癌症患者的心理和行为产生积极的影响，且越来越多地被用于癌症患者知觉压力与睡眠障碍干预研究中，但研究的结果存在矛盾[3]。本研究旨在对相关研究进行系统评价，以期为MBSR干预癌症患者提供更多的循证证据。

1 资料与方法

1.1纳入标准 (1)研究类型为公开发表的随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)；(2)研究对象的年龄大于或等于18岁，病理学诊断为癌症，其种族、国籍、病程、癌症类型及分期不限；(3)干预措施：试验组采用常规护理联合MBSR，对照组采用常规护理；(4)结局指标：知觉压力和睡眠障碍。知觉压力采用知觉压力量表(Perceived Stress Scale，PSS)测评，睡眠障碍采用匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)测评。

1.2排除标准 (1)未设对照组的研究；(2)重复发表的研究；(3)对照组采用综合性干预措施的研究；(4)结局指标不明确、数据缺乏、模糊或无法进行转换、合并的研究。

1.3文献检索 计算机检索PubMed(Medline)、Cochrane、BIOSIS Previews、Web of science、CNKI、中国生物医学文献数据库、维普中文科技期刊数据库(VIP)和万方数据库。检索时限均从建库至2016年5月。英文检索词包括neoplasm、cancer、tumor、carcinoma、mindfulness、meditation、mindfulness based stress reduction、MBSR、sleep、sleep disorders、insomnia、sleep disturbance、perceived stress、stress；中文检索词包括肿瘤、癌、正念减压、正念、冥想、睡眠、睡眠障碍、失眠、知觉压力、压力。

1.4资料提取 由2位研究者按纳入与排除标准独立筛选文献，并交叉核对，排除明显不符合纳入标准的文献，对可能符合的文献进一步阅读全文分析，如遇分歧，则与第三方讨论决定。

1.5文献质量评价 根据Cochrane手册随机对照试验的偏倚风险评估工具对纳入的 RCT 进行方法学质量评价，其内容包括：(1)随机分配方法；(2)盲法；(3)分配隐藏；(4)结果数据完整性；(5)失访及处理情况；(6)其他偏倚控制。文献质量分为A、B、C 3级，A级：低度偏倚，完全满足以上6条质量标准；B级：中度偏倚，其中1条或1条以上的标准为部分满足；C级：高度偏倚，其中1条或1条以上的标准完全不满足。

1.6统计学处理 采用Cochrane协作网提供的RevMan5.3软件进行数据分析。对各研究结果采用卡方检验进行异质性检验，当P≥0.1、I2<50%时，认为多个同类研究具有同质性，采用固定效应模型进行Meta分析；反之则提示有统计学异质性，分析异质性来源，判断能否采用随机效应模型进行Meta分析。若纳入研究结果存在明显临床和统计学异质性时，只进行描述性分析。对于连续性资料，如采用相同测量工具得到的结果，效应分析统计量采用均数差(MD)表示；如采用不同的测量工具得到的结果，则采用标准化均数差(SMD)表示。

2 结 果

2.1文献检索结果 初步检索获得相关文献398篇，经过End Note剔重后剩余文献263篇；通过阅读文题和摘要纳入文献31篇；进一步阅读全文最终纳入9篇文献进行Meta分析。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2纳入文献的基本信息及质量评价 表1展现了纳入文献的基本特征，分别来自印度、瑞典、美国、中国，共974例患者。9篇文献均报道了具体的随机方法和过程；仅有3篇文献做到了双盲；4篇文献报道了分配隐藏；其中2篇文献没有失访，5篇文献报道了失访的病例及原因，3篇采用了意向性分析，2篇给予了删除；4篇报道控制了其他偏倚。纳入的文献质量等级1篇为A， 7篇为B，1篇为C，C级文献本应删除，但2位研究者阅读全文后认为此文献总体结构严谨，故予以保留。总体方法学质量中等，见表2。

表1 纳入文献基本特征

表1 纳入文献基本特征

T：试验组；C：对照组；PSQI：匹兹堡睡眠质量指数；PSS：知觉压力量表；CPSS：知觉压力量表中文版

表2 纳入文献的方法学质量评价

ITT分析：意向性分析

图2 MBSR组与常规护理组干预后知觉压力的比较

图3 MBSR组与常规护理组干预后睡眠障碍的比较

2.3Meta分析结果

2.3.1干预后知觉压力 共有6篇文献[5-10]比较了干预后两组患者的知觉压力情况，异质性检验结果为P=0.09，I2=48%，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示：正念减压法组干预后知觉压力的改善优于常规护理组，且差异有统计学意义[MD=-4.63，95%CI(-5.10，-4.17)，P<0.01]，见图2。

2.3.2干预后睡眠障碍 共有4篇文献[10-13]比较了干预后两组患者的睡眠障碍情况，异质性检验结果为P=0.68，I2=0%，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示：正念减压法组睡眠障碍的改善优于常规护理组，且差异有统计学意义[MD=-2.18,95%CI(-2.35，-2.01)，P<0.01]，见图3。仅有1篇文献[11]比较了睡眠的客观指标，即睡眠活动记录仪，结果同样显示正念减压法组睡眠障碍的改善优于常规护理组。

2.3.3干预后3个月知觉压力与睡眠障碍改善情况 有2篇文献[8,10]比较了干预后3个月2组患者的知觉压力情况，异质性检验结果为P=0.04，I2=76%，原因可能是2篇文献的结果不一致，Bower等[9]结果表明正念减压法组知觉压力改善状况并不优于常规护理组，但张佳媛等[8]的结果则相反。仅1篇文献[10]比较了干预后3个月睡眠障碍的情况，但结果表明正念减压法组睡眠障碍改善状况并不优于常规护理组。

2.3.4发表偏倚 本系统评价以知觉压力作为结局指标的6篇文献观察发表偏倚，结果显示所纳入文献在漏斗图中分布并不对称，表明可能存在一定发表偏倚，见图4。

图4 MBSR组与常规护理组知觉压力比较的漏斗图

3 讨 论

本研究通过对相关文献进行Meta分析，结果显示MBSR干预比常规护理更有利于患者应对压力和改善睡眠，但其长期效果有待验证。知觉压力是指个体面对生活中的威胁性刺激和不利因素时，经认知系统加工、评价后所产生的主观感受，表现为身心不适和紧张感[14]。当个体感受到较大的压力时，容易产生焦虑抑郁等负性情绪，影响生活质量。MBSR利于知觉压力改善的原因在于将冥想、瑜伽和其他减压程序于一体，能使患者对所遇到的重大事件不做评判，用平常心来接受事物，因而利于压力的降低。

另一方面，MBSR提高睡眠的机制在于：患者的注意力及关注意识是一个自我调节的过程，良好的调节可减少负性情绪反应，增加对思想、感情和感觉不做出判断及不精细加工，提高对情感偏倚的调节，对目前所遭受的事物保持开放性的态度，从而降低对癌症复发的担心，促进睡眠的改善[4]。在国外，MBSR越来越多地被用于对这些症状的管理，且有研究表明，MBSR与有药理作用治疗失眠的药物相比，二者对于提高睡眠的效果相同。因此，对于MBSR应用于癌症人群的研究是有意义和值得推广的。

综上所述，MBSR能在一定程度上缓解癌症患者的知觉压力与睡眠障碍。但仍存在一定的局限性：目前国内外关于MBSR用于癌症患者知觉压力、睡眠障碍研究的RCT较少，尤其是对睡眠障碍客观指标的研究，故仅纳入了1篇文献。此外，对于MBSR长期效应检验的文献也较少，可能存在检验效能不足的情况。以后可在标准化的MBSR干预程序上，依据我国文化背景进行适当调整，并遵循CONSORT申明，即“临床试验报告统一标准”(consolidated standards of reporting trials)来进行RCT的设计，以期待更多高质量、大样本、多中心的RCT来验证MBSR的有效性。

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Interventionaleffectofmindfulness-basedstressreductiononperceivedstressandsleepdisturbanceincancerpatientsasystematicreview*

WangQin,ZhangXinqiong△,WangQiuping,ZhangWei

(SchoolofNursing,AnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230031,China)

ObjectiveTo systematically the effect of mindfulness-based stress reduction(MBSR) on improving perceived stress and sleep disturbance in cancer patients.MethodsThe databases of PubMed(Medline),Cochrane,BIOSIS Previews,Web of Science,CBM,CNKI,VIP and Wanfang Data were retrieved by computer,moreover the related journals and included reference literatures were retrieved by manual searching for finding the randomized controlled trials(RCTs) on the application of MBSR in perceived stress and sleep disturbance of cancer patients.Two reviewers independently screened the literatures according to the inclusion and exclusion criteria,extracted the data,and assessed the quality of RCTs.The meta analysis was conducted by adopting the RevMan 5.3 software.ResultsNine RCTs involving 974 patients were included.The meta analysis results indicated that the improvement of perceived stress and sleep disturbance after intervention had statistical difference between the MBSR group and control group[MD=-4.63,95%CI(-5.10,-4.17),P<0.01,MD=-2.18,95%CI(-2.35,-2.01),P<0.01],but the difference after 3-month intervention between the two groups was not statistically significant.ConclusionThe present evidences show that the MBSR method can relieve the perceived stress and sleep disturbance in cancer patients during a short period,but long term effect still needs to carry out more researches to be verified.

sleep disturbance;mindfulness-based stress reduction;stress;randomized controlled trial

R471；R473.73

A

1671-8348(2017)25-3547-04

2016-12-18

2017-05-06)

安徽省自然科学基金资助项目(1608085MH183)。

王芹(1991-)，在读硕士，主要从事肿瘤护理研究。

△通信作者，E-mail:hixqzhang@163.com。