益生菌对大鼠化疗所致小肠黏膜炎疗效的Meta分析

黄雨佳，曾梁楠，梁瑞晨，吴显和，刘珉甬，杨昌美△

(1.西南医科大学护理学院，四川泸州 646000；2.西南医科大学附属医院，四川泸州 646000；3.泸州鑫欣科技有限公司，四川泸州 646000；4.西南医科大学护理器械研发实验室,四川泸州 646000)

2016年度重庆市出版专项资金资助项目

·循证医学· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.25.033

益生菌对大鼠化疗所致小肠黏膜炎疗效的Meta分析

黄雨佳1，曾梁楠2，梁瑞晨2，吴显和3，刘珉甬4，杨昌美2△

(1.西南医科大学护理学院，四川泸州 646000；2.西南医科大学附属医院，四川泸州 646000；3.泸州鑫欣科技有限公司，四川泸州 646000；4.西南医科大学护理器械研发实验室,四川泸州 646000)

目的评价益生菌对大鼠化疗所致小肠黏膜炎的疗效。方法检索PubMed、EMbase、Cochrane、CBM、CNKI 、WanFang 、VIP数据库建库至2016年4月有关的对照实验研究，按纳入排除标准筛选文献并评价质量，提取数据后进行分析。结果共纳入6篇文献，与对照组比较，益生菌组小肠分泌、吸收功能增强[SMD=1.73，95%CI(0.79,2.68)，P<0.01],空肠抗氧化能力提高[SMD=-2.12，95%CI(-3.56,-0.67)，P<0.01]，但低剂量益生菌(<1×109cfu/d)对小肠黏膜无保护作用[SMD空肠=-0.06，95%CI(-0.51,0.40)、SMD回肠=0.02，95%CI(-0.71,0.75)，P>0.05]，而高剂量益生菌(≥1×109cfu/d)可减轻小肠病理损伤[SMD空肠=-0.64,95%CI(-1.20,-0.09)、SMD回肠=-0.85，95%CI(-1.59,-0.12)，P<0.05]。结论高剂量益生菌能减轻大鼠化疗所致小肠黏膜炎性反应，但由于纳入文献较少及发表偏倚等因素的影响，益生菌对化疗所致小肠黏膜炎的疗效可能被高估。

益生菌；大鼠；化疗；肠黏膜炎；Meta分析

小肠黏膜炎是常见的化疗毒副反应，发生率约40%，大剂量化疗者中发生率甚至可高达100%[1]，其主要表现有严重炎性反应、剧烈腹痛、腹泻等，不仅影响患者生存质量及对治疗的依从性,甚至可迫使化疗中断,影响治疗效果，是一种严重甚至致死性肿瘤治疗的并发症。随着微生态学研究的发展，微生态制剂特别是益生菌为化疗所致小肠黏膜炎的非药物疗法提供了新的选择，但由于其致病机制尚不明确，益生菌作用效应复杂，设计严密的随机对照临床试验极其有限，绝大多数停留在基础实验阶段，且普遍样本量小、指标不一，效果存在较大争议。为更客观地探讨益生菌对化疗致小肠黏膜炎的疗效，开展了本次研究。

1 资料与方法

1.1纳入与排除标准 纳入标准，(1)研究设计：对照研究，无论是否采用随机分组和盲法；(2)研究对象：化疗所致小肠黏膜炎模型大鼠，实验前经各研究中心动物伦理委员会批准；(3)干预措施：对照组大鼠常规喂养并灌胃生理盐水或脱脂牛奶；实验组大鼠在对照组基础上加用益生菌活菌，单一或多菌种混合不限；(4)结局指标:小肠蔗糖酶活性、小肠髓过氧化物酶(MPO)活性、小肠损伤组织学评分。排除标准：(1)综述性文献；(2)研究对象为小鼠、人或其他动物；(3)干预措施为灭活益生菌、益生菌上清液及多个干预因素混杂；(4)只有摘要无法获取全文以及数据不完整无法利用的文献；(5)同一研究者(团队)重复发表的研究，仅纳入数据最全面的文献。

1.2检索策略 计算机检索PubMed、Embase、Cochrane、CBM、CNKI、万方和VIP数据库从建库至2016年4月的有关研究，语种限制为英文和中文。英文检索词包括probiotics、 chemotherapy、mucositis，中文检索词包括益生菌、化疗、肠黏膜炎、肠粘膜炎，检索采用主题词与自由词相结合的方式，并对所获文献的相关参考文献进行机检或手检。

1.3资料提取 由2名研究者独立进行文献筛查、资料提取并交叉核对，提取的资料包括，(1)文献基本资料：题名、作者、发表年限；(2)实验资料：大鼠品系、性别、体质量、造模方式、益生菌菌种等；(3)结局指标：小肠蔗糖酶活性、小肠MPO活性、小肠损伤组织学评分。原文未叙述清楚或结果没有报道，尽量与作者联系补充信息；对有分歧的文献通过讨论达成一致意见或交由第三方裁断。

1.4纳入研究的偏倚风险评价 采用SYRCLE动物实验风险评估工具[3]进行偏倚风险评价。

1.5统计学处理 采用RevMan 5.2 软件对数据进行分析。当纳入研究为多臂试验时，根据《Cochrane干预措施系统评价手册》[4]将多臂试验转化为双臂试验后进行分析；计量资料采用加权均数差(weighted mean difference,WMD)或标准均数差(standardized mean difference,SMD)和95%CI进行描述；异质性分析采用χ2检验,P>0.10、I2<50%认为无异质性,采用固定效应模型；反之,采用随机效应模型，并利用Stata12.0软件逐一剔除文献进行敏感性分析，检验结果稳定性；纳入研究总数大于或等于10时,使用倒漏斗图检验发表偏倚；纳入研究总数小于10，则不检验发表偏倚。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1检索结果 最终纳入文献6篇[5-10],全部为英文文献,累计样本量229例,符合本研究纳入标准样本量128例,其中用益生菌干预的化疗致小肠黏膜炎大鼠80例(实验组),以脱脂牛奶为干预对照的48例(观察组)。其中Tooley研究团队的文献纳入了2篇，分别为2006年和2011年发表，样本量、大鼠模型及实验方法均不同，符合预先设计的标准，故统一纳入。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2基本资料和偏倚风险评价 纳入文献基本资料见表1,偏倚风险评价见图2、图3。

表1 纳入文献基本资料

T：益生菌组，C：化疗模型组；(1)：小肠蔗糖酶活性；(2)：小肠MPO活性；(3)：小肠损伤组织学评分;MTX:甲氨蝶呤；5-FU：5-氟尿嘧啶

图2 纳入研究总体偏倚风险评价

“+”：低风险；“？”：不确定；“-”：高风险。

图3纳入研究各偏倚风险条目评价

图4 益生菌组和对照组小肠蔗糖酶活性的Meta分析

图5 益生菌组和对照组空肠MPO活性的Meta分析

2.3Meta分析结果

2.3.1小肠蔗糖酶活性 共有5篇文献报道了小肠蔗糖酶活性，均采用比色法对其进行检测。研究结果有明显异质性(P=0.0008，I2=74%)，采用随机效应模型分析，与对照组比较，益生菌组小肠蔗糖酶活性增高，差异有统计学意义[SMD=1.73，95%CI(0.79,2.68)，P<0.01]。根据益生菌干预剂量不同，分为低剂量组(<1×109cfu/d)和高剂量组(≥1×109cfu/d)进行亚组分析。结果显示低、高剂量益生菌都能升高小肠蔗糖酶活性(P<0.01)，见图4。

2.3.2空肠MPO活性 共有4篇文献报道了小肠MPO活性，均采用比色法对其进行检测。与对照组比较，益生菌降低空肠MPO活性[SMD=-2.12，95%CI(-3.56，-0.67)，P<0.01]。亚组分析：低剂量益生菌对MPO活性无明显影响[SMD=-1.29，95%CI(-2.66,0.09),P>0.05]，高剂量益生菌能显著降低MPO活性[SMD=-3.99，95%CI(-5.31,-2.67),P<0.01],见图5。

2.3.3回肠MPO活性 益生菌组与对照组回肠MPO活性无显著差异[SMD=-0.01，95%CI(-0.66,0.65)，P>0.05]。亚组分析低剂量组MPO活性与对照组差异无统计学意义[SMD=0.39，95%CI(-0.18,0.97),P>0.05]，高剂量组MPO活性降低[SMD=-0.99，95%CI(-1.74,-0.24),P<0.05],见图6。

2.3.4空肠损伤组织学评分 纳入的6篇文献均采用同一评分标准，该评分共11个维度，按损伤由轻到重评为0～3分，最低0分，最高33分[2]。固定效应模型分析结果显示：益生菌组与对照组空肠黏膜损伤差异无统计学意义[SMD=-0.29，95%CI(-0.64，0.06),P>0.05]。亚组分析：低剂量益生菌对空肠黏膜无保护作用[SMD=-0.06，95%CI(-0.51，0.40),P>0.05]，高剂量益生菌能降低空肠黏膜损伤，差异有统计学意义[SMD=-0.64，95%CI(-1.20，-0.09),P<0.05]，见图7。

2.3.5回肠损伤组织学评分 益生菌组和对照组回肠黏膜损伤差异无统计学意义[SMD=-0.41，95%CI(-0.93，0.11),P>0.10]。亚组分析：低剂量益生菌对肠黏膜无明显保护作用[SMD=0.02，95%CI(-0.71，0.75),P>0.05]，高剂量益生菌能减轻黏膜损伤，差异有统计学意义[SMD=-0.85，95%CI(-1.59，-0.12),P<0.05]，见图8。

图6益生菌组和对照组回肠MPO活性的Meta分析

图7 益生菌组和对照组空肠损伤组织学评分的Meta分析

图8 益生菌组和对照组回肠损伤组织学评分的Meta分析

2.3.6敏感性分析 对蔗糖酶活性，空肠、回肠MPO活性合并结果进行敏感性分析，逐一剔除文献后，总结果变化不大，故认为结果较稳健。

2.3.7发表偏倚检验 本研究最终纳入文献总数小于10篇,故未检验发表偏倚。

3 讨 论

3.1效果评价 目前研究认为化疗所致小肠黏膜炎的发生是一个受多因素影响的过程，化疗药物诱导机体产生的大量活性氧(ROS)和活性氮(RNS)引发系列炎性反应，使小肠黏膜层组织结构受损，发生绒毛融合、腺窝破坏、黏膜下层水肿等病理改变；分泌吸收功能失衡，代表小肠功能的蔗糖酶活性下降；同时免疫调节受损，抗氧化能力降低，反映肠黏膜抗氧化能力的MPO上升。

联合国粮农组织和世界卫生组织将益生菌定义为“摄入足量时对机体产生有益作用的活性微生物”，现有研究认为其生理功能主要有：黏附于肠腔上皮与致病菌竞争营养物质和结合位点；对其他微生物及细胞动力学进行调节等。对部分胃肠道疾病如：炎症性肠病、肠易激综合征、抗生素相关性腹泻等，益生菌的防治作用已逐渐明确，但其对化疗致小肠黏膜炎疗效的基础研究仍极其有限，且结果存在较大争议。有研究认为益生菌的摄入能减少肠道兼性厌氧菌增殖,减小肠组织学损伤，降低肠黏膜通透性，保护肠黏膜屏障,从而防治黏膜炎[11-12]；也有研究认为益生菌对肠黏膜炎无效[13]，其应用缺乏确切的理论依据，难以指导临床。 本研究结果显示：与对照组相比,益生菌能提高化疗后大鼠小肠蔗糖酶活性，保护肠的分泌、吸收功能；降低空肠MPO活性，增强黏膜抗氧化能力,避免超氧化物和氧自由基对组织造成损害，虽然益生菌对回肠MPO活性影响差异无统计学意义，但亚组分析发现高剂量益生菌对回肠MPO活性仍有较明显的降低作用，然而因高剂量组纳入文献过少，须注意结果受到机遇影响的可能；同时高剂量益生菌表现出有减轻小肠组织学损伤的效果，但仍应注意，受纳入研究发表偏倚等因素的影响，益生菌对化疗所致小肠黏膜炎疗效可能被高估。

3.2本研究的局限性及对未来研究的启示 (1)本研究所检文献仅限于中文和英文，可能因漏检其他语种文献造成偏倚；纳入的研究均未提及随机序列产生、分配隐藏方式，不确定是否对实施者、动物饲养者施盲，可能存在选择性偏倚和实施偏倚；(2)部分结果异质性较大，可能与研究组间益生菌菌株不同、造模方式各异有关；(3)虽然有研究指出灭活益生菌、益生菌成分及其分泌的物质都具有一定生理功能，Prisciandaro等[14]认为益生菌上清液对肠黏膜有保护作用，但由于目前国际对益生菌的定义及预先制订的纳入排除标准限制，未将以上成分纳入研究；吴英韬等[15]将小肠绒毛高度、腺窝深度作为评价组织损伤的结局指标，也未能纳入，故最终纳入文献较少，一定程度上限制了研究的适用性。(4)本研究纳入的益生菌种类较少，且益生菌菌株不同，其微生物学特点各异，不可避免存在疗效偏差，因此本Meta分析的结论未必适用于所有的益生菌。

由此提示，未来需进一步开展大样本设计严密的随机对照实验研究(包括随机化分组、盲法干预、盲法结局评估、设置多个益生菌剂量组等)，以获得高质量证据，从而更加准确地分析益生菌对化疗所致小肠黏膜炎疗效，为临床提供参考。

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Efficacyofprobioticsonchemotherapy-inducedintestinalmucositisinratsameta-analysis*

HuangYujia1，ZengLiangnan2，LiangRuichen2，WuXianhe3，LiuMinyong4，YangChangmei2△

(1.SchoolofNursingofSouthwestUniversity,Luzhou,Sichuan646000,China;2.AffiliatedHospital,SouthwestMedicalUniversity,Luzhou,Sichuan646000,China;3.LuzhouXinxinTechnologyLtd,Luzhou,Sichuan646000,China;4.NursingMedicalResearchLaboratoryofSouthwestUniversity,Luzhou,Sichuan646000,China)

ObjectiveTo evaluate the efficacy of probiotics on chemotherapy-induced intestinal mucositis in rats.MethodsThe databases including PubMed, EMbase, Cochrane, CBM, CNKI, WanFang and VIP were retrieved from their establishment to April 2016. The related randomized controlled trials(RCT) on the effects of probiotics for treating chemotherapy-induced intestinal mocositis in rats were included. The relevant literatures were screened according to the inclusion and exclusion criteria, then the data were extracted and analyzed.ResultsTotal 6 RCT were included. Compared with the control group, the intestinal secretion and absorption function in the probiotics group was strengtnened[SMD=1.73，95%CI(0.79,2.68)，P<0.01], jejunal anti-oxidant capacity was increased [SMD=-2.12，95%CI(-3.56，-0.67)，P<0.01],however low dose probiotics (<1×109cfu/d) had no protective effect on small intestine[SMDjejunum=-0.06，95%CI(-0.51,0.40),SMDileum=0.02,95%CI(-0.71,0.75);P>0.05],while high dose probiotics(≥1×109cfu/d)could reduce the intestinal pathological damage[SMDjejunum=-0.64,95%CI(-1.20,-0.09),SMDileum=-0.85,95%CI(-1.59,-0.12);P<0.05].ConclusionHigh dose probiotics can reduce chemotherapy-induced intestinal mucositis in rats. Because of less included literatures and the influence of publication bias, the effect of probiotics on chemotherapy induced mucositis could be overestimated.

probiotics; rat; chemotherapy; intestinal mucositis; meta-analysis

R516.1

A

1671-8348(2017)25-3560-05

2016-12-21

2017-06-09)

四川省泸州市科技支撑计划项目(2015-S-39)。

黄雨佳(1988-)，硕士，主要从事外科护理学方面的研究。

△通信作者，E-mail:1839045574@qq.com。